Usein kysyttyä - Sairaudet ja tapahturmat | Fine.fi

Hae usein kysyttyjä kysymyksiä ja vastauksia

Vauhdikkaassa kontaktilajissa riski tapaturmaan on suurempi ja vammatkin vakavampia.

Urheilulajit jaetaan riskialttiuden mukaan ja vakuutusehdoista kannattaa tarkistaa onko oma harrastus luettelossa. Mikäli oma laji ei kuulu tavallisen yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiiriin, voi vakuutusyhtiöstä tiedustella lajikohtaista vakuutusta, joka olisi voimassa niin lajillesi tyypillisissä harjoituksissa kuin kilpailutilanteissakin.

Jos et kilpaile, vakuutus voi olla halvempi, mutta mikäli aloitat kilpailun, tulee tuossa vaiheessa ilmoittaa asiasta vakuutusyhtiöön, jotta myös kilpailutilanteiden tapaturmat korvattaisiin.

On myös lajeja, joille vakuutusta ei myönnetä lainkaan.

On hyvä muistaa, että tapaturma voi sattua urheilun ulkopuolellakin. Tarkista, kattaako oma vakuutus urheilutoiminnan. Mikäli kattaa, voi hakea korvausta kummasta vakuutuksesta tahansa.

Hoitokulut korvataan tositteita vastaan kertaalleen. Jos kulut nousevat niin suuriksi, että ensimmäisen vakuutuksen korvausmäärä täyttyy, voi loput hakea toisesta vakuutuksesta. Asiakas valitsee kumpaa vakuutusta ensisijaisesti käyttää. Lisenssivakuutus korvaa yleensä vamman hoitokulut, pysyvän haitan ja kuoleman.

Omaan vakuutukseen voi sisällyttää myös päivärahakorvauksen. Hoitokuluja korvataan sovittu määrä, esim. 3.000 euroa. Loput on maksettava itse, paitsi jos voi käyttää toista vakuutusta.

Haittakorvauksen voi hakea molemmista vakuutuksista. Vaikka käyttäisitte aluksi vain toista vakuutuksistanne, vahinkoilmoitus on parasta tehdä kumpaankin vakuutukseen viipymättä, ettei korvausoikeus pääse vanhentumaan.

Vakuutusehdoissa on yleensä erikseen ja tyhjentävästi määritelty, millaiset tilanteet ovat korvattavia tapaturmia. Muista kuin tapaturmaksi määritellyistä syistä aiheutuneita vammautumisia ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Korvattavuuden edellytyksenä on, että kuvattu vahinkotapahtuma voi todennäköisesti aiheuttaa todetun vamman.

Syy-yhteys arvioidaan lääketieteellisin perustein. Pelkkä käden heilahdus ei pysty tervettä kiertäjäkalvosinta repäisemään. Jos vamma aiheutuu pelkästään nostamisesta, kurottamisesta tai muusta omasta ponnistuksesta kuten kantamisesta tai liikkeestä, ei ole kyseessä ulkoisen tekijän aiheuttama tapaturma.

Tällainen vammamekanismi ei siis voi aiheuttaa repeämää terveeseen jänteeseen vaan olkapään jänteen kestävyyttä on heikentänyt olkapään jänteen rappeumasairaus.

Nämä usein oireettomat sairausmuutokset voivat myös pitkittää toipumista. Vamman ilmeneminen edellä kuvatunlaisen tapahtuman jälkeen ei ole riittävä syy-yhteyden todentava tekijä.

Vakuutusehdoissa on rajoitus, jonka mukaan korvausta ei makseta siltä osin kuin hoitokulut ja työkyvyttömyys johtuvat tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta. Jos tapaturmatilanne on ollut sellainen, että se olisi voinut aiheuttaa käteen venähdysvamman, korvaus maksetaan yleensä kuitenkin tämän oletetun venähdysvamman paranemisajalta.

Tapaturmavakuutuksissa korvausta ei voi evätä yksin humalatilaan vedoten. Mainitun sisältöinen ehto on niissä lainvastainen ja kuluttajaan nähden mitätön.

Lain mukaan korvausta voidaan kuitenkin alentaa tai se evätä, jos vakuutettu aiheuttaa tapaturman törkeästä huolimattomuudesta (vaikkapa tasapainoilemalla sillankaiteella parin promillen humalassa).

Sairauskuluvakuutuksessa on sen sijaan sallittua evätä korvaus alkoholin väärinkäytön aiheuttamasta sairaudesta, esim. kroonisesta haimatulehduksesta.

Vakuutusyhtiön päätös on oikea.

Lääketieteellisen tietämyksen mukaan selän venähdysvamman paraneminen vie noin 6-8 viikkoa. Jos selkäoireet eivät tässä ajassa parane, niiden pitkittymisen syynä ovat yleensä selän sairaus- ja rappeumaperäiset muutokset. Näin on, vaikka selkä ei aikaisemmin olisikaan oireillut.

Tavallisia sairausmuutoksia ovat esim. nikamavälilevyn tyrä tai pullistuma eli juuri mainittu prolapsi. Selän välilevytyrä tai -pullistuma ei ole seurausta tapaturmasta, vaikka kipeytyminen ilmenisikin tapaturman yhteydessä. Välilevytyrän syy on vahingosta riippumaton välilevyn rappeumamuutos. Siksi siitä aiheutuvia vaivoja ei korvata tapaturmana. Nämä usein oireettomat sairausmuutokset voivat myös pitkittää toipumista.

Vakuutusehdoissa on rajoitus, jonka mukaan korvausta ei makseta siltä osin kuin hoitokulut ja työkyvyttömyys johtuvat tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta.

Jos tapaturmatilanne on ollut sellainen, että se olisi voinut aiheuttaa selän venähdyksen, korvaus maksetaan yleensä kuitenkin tämän oletetun venähdysvamman paranemisajalta.

Yksityistapaturmavakuutuksen päiväkorvausta eli päivärahaa maksetaan enintään siihen saakka, kun tapaturman sattumisesta on kulunut vuosi. Työkyvyttömyyspäiviä ei siis lasketa yhteen, kunnes vuosi on tullut täyteen, vaan oikeus saada päivärahaa päättyy viimeistään vuoden kuluttua tapaturmasta riippumatta siitä kuinka monelta päivältä sitä on maksettu.

Päivärahaa ei siis voi enää tämän tapaturmavamman perusteella saada.

Nyt on syytä selvittää mahdollisuus ohimenevän ja/tai pysyvän haitan (invaliditeetin) korvaukseen. Haittakorvausta ei makseta työkyvyttömyyden vaan vamman laadun perusteella. Tavallisesti haitan suuruus määritellään käyttäen apuna sosiaali- ja terveysministeriön antamaa haittaluokitusta.

Pysyvän haitan korvausta maksetaan 50 000 x 10 % = 5 000 euroa.

Vakuutusyhtiö ei ole sidottu hoitavan lääkärin haitta-arvioon. Haittaluokka kuitenkin määritellään hoitavan lääkärin lausunnoissa ym. selvityksissä antamien tilankuvausten mukaan. Pysyvän haitan määrittelyperusteena käytetään yleisesti sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöstä (1649/09).

Yksityistapaturmavakuutuksesta on yleensä mahdollista saada lisäkorvausta invaliditeetista, jos vamma pahenee kolmen vuoden sisällä siitä, kun ensimmäinen haittakorvaus on maksettu. Haitta-asteen tarkistamiseksi vakuutusyhtiölle tulee lähettää uusi lääkärinlausunto vamman tilasta.

Asetukseen voi tutustua osoitteessa www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2009/20091649.

Kyse on vapaaehtoisesta vakuutuksesta, josta sopijapuolet voivat halutessaan irtautua.

Vakuutussopimuslain mukaan vakuutuskausittain maksettavan tapaturma- ja sairausvakuutuksen ehdoissa voidaan määrätä, että vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus päättyväksi vakuutusmaksukauden päättyessä. Irtisanomisperusteeksi ei käy vakuutustapahtuman sattuminen tai terveydentilan huonontuminen. Muilla perusteilla irtisanominen on sallittua. Peruste ei kuitenkaan saa olla hyvän vakuutustavan vastainen.

Nyt on kyse tuotemuutoksista, jotka koskevat koko vakuutuskantaa, joten irtisanominen on lain mukaan pakollista. Ilmoitus vakuutuksen irtisanomisesta on lähetettävä viimeistään kuukautta ennen vakuutuskauden päättymistä.

Yleensä yhtiöt näissä tilanteissa tarjoavat asiakkailleen uusien ehtojen mukaisia vakuutuksia. Vakuutussopimuslaissa ei ole määrätty, milloin terveysselvitystä on käytettävä. Asia on vakuutusyhtiön vapaasti harkittavissa. Terveysselvityksestä ilmenevät seikat voivat johtaa siihen, että vakuutus myönnetään rajoitusehdoin tai että sitä ei myönnetä ollenkaan.

Vapaaehtoisissa vakuutuksissa vallitsee sopimusvapaus. Sopimuspakkoa ei ole edes tavanomaisissa kuluttajavakuutuksissa.

Vakuutetun muun sairauden tai vian aiheuttamia tapaturmia ei korvata.

Esimerkiksi kun epilepsiaa sairastava henkilö kaatuu epilepsiakohtauksen seurauksena ja loukkaa itsensä, kyseessä ei ole yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava tapaturma. Toisaalta myöskään sellaisia vammoja, joiden syntyyn on vaikuttanut olennaisesti tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, ei korvata tai niitä korvataan vain siltä osin kuin ne johtuvat tapaturmasta eivätkä muusta sairaudesta tai viasta. Jos esimerkiksi rappeumaperäinen syy on pitkittänyt tapaturmavamman paranemista, korvataan hoitokuluja vain siltä ajalta, jonka tapaturman paraneminen olisi kestänyt ilman rappeuman vaikutusta.

Vakuutusyhtiöllä on oikeus teettää terveysselvitys, jonka perusteella yhtiö voi tehdä vastuunvalinnan. Aikaisempi sairaushistoria voi estää vakuutuksen myöntämisen. Velvollisuutta sairauskuluvakuutuksen myöntämiseen ei siis ole, mutta yhtiö ei saa olla myöntämättä vakuutusta hyvän vakuutustavan vastaisella perusteella.

Jos vakuutuksenottajalla on jokin perussairaus kuten epilepsia, voi vakuutusyhtiö kieltäytyä myöntämästä vakuutusta lainkaan tai asettaa vakuutukseen perussairautta koskevan yksilöllisen rajoitusehdon.

Kannattaa olla varovainen. Jos lapsella on ollut sairauksia, niistä tulee yleensä uuteen vakuutukseen rajoitusehto tai pahimmassa tapauksessa uutta vakuutusta ei saa ollenkaan.

Nämä seikat on syytä selvittää ennen kuin irtisanoo vanhan vakuutuksen. Vakuutusten sisällössä on myös eroja.

Vakuutussopimuslain 20 §:n mukaan henkilövakuutusten ehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja.

Vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja ei kuitenkaan saa muuttaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut.

Vakuutussopimuslain 73 §:n mukaan korvausvaatimus pitää esittää vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta.

Korvausta on haettava joka tapauksessa kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtuman sattumisesta. Vahinkoilmoituksen tekeminen rinnastetaan korvausvaatimukseen. Säännös tarkoittaa käytännössä sitä, että kuitit on toimitettava yhtiöön vuoden kuluessa vahinkotapahtumasta eli tässä tapauksessa lääkärissäkäynnistä.

Vakuutussopimuslain mukaan hakijan on annettava oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön kysymyksiin. Jos hän laiminlyö tämän, yhtiöllä on oikeus asian tullessa ilmi korjata vakuutus sellaiseksi, jona se olisi alun perin oikeilla tiedoilla myönnetty.

Vakuutusyhtiöllä on oikeus päättää, minkälaisia ja miten laajoja rajoitusehtoja se liittää vakuutukseen hakijan terveydentilan perusteella. Kannattaa selvittää eri vakuutusyhtiöistä, minkälaisilla ehdoilla ne myöntävät vakuutuksen ja onko yksilöllisen rajoitusehdon sisällössä eroja.

Jos vakuutusta ei olisi myönnetty lainkaan, yhtiö saa irtisanoa sen, korvausta ei makseta ja jo maksetut korvaukset voidaan periä takaisin. Kaikki lääkärikäynnit, mukaan lukien pikkuvaivojen tutkimukset, tulee ilmoittaa terveysselvityksessä.

Sairauskuluvakuutuksesta korvataan yleensä kustannukset lääkärin määräämistä sairauden tai vamman hoitoon viranomaisen antaman luvan perusteella apteekista myytävistä lääkevalmisteista.

Yleisen rajoitusehdon mukaan korvausta ei suoriteta, jos kyse on ravinto-, rohdos-, vitamiini-, hiven- tai kivennäisainevalmisteista, homeopaattisista tai antroposofisista valmisteista, perusvoiteista eikä myöskään hivenainetutkimuksista tai niihin rinnastettavista tutkimuksista.

Tilannetta ei myöskään muuta se, vaikka lääkäri olisi antanut reseptimääräyksen.

Koska nyt kyse on rajoitusehdon mukaisesta perusvoiteesta, on yhtiön korvauspäätös oikea.

Jos päätöksen on antanut Suomen Keskinäinen Lääkevahinkovakuutusyhtiö, voit ottaa yhteyttä FINEn neuvontaan tai lähettää valituksen Vakuutuslautakuntaan.

Ennen 1.1.2012 lääkevahinkovakuutusta hoiti Lääkevahinkovakuutuspooli, jonka antamia päätöksiä ei käsitellä FINEn neuvonnassa eikä Vakuutuslautakunnassa.

Lääkevahinkovakuutuspoolin päätöksistä voi valittaa Lääkevahinkolautakuntaan. Korvauspäätöksen liitteenä on muutoksenhakuohje, joka ohjaa oikean muutoksenhakutahon puoleen.