On hyvä muistaa, että tapaturma voi sattua vapaa-ajalla urheilun ulkopuolellakin.
Hoitokulut korvataan tositteita vastaan kertaalleen. Jos kulut nousevat niin suuriksi, että ensimmäisen vakuutuksen korvausmäärä täyttyy, voi loput hakea toisesta vakuutuksesta. Haittakorvauksen voi hakea molemmista vakuutuksista.
Lue lisää:
Kuntoilijan yksityistapaturmavakuutus
Yksityistapaturmavakuutuksen ongelmatilanteita
Urheilulajit jaetaan riskialttiuden mukaan ja vakuutusehdoista kannattaa tarkistaa, onko oma harrastus riskialttiiden lajien lisassa. Mikäli oma laji ei kuulu tavallisen yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiiriin, voi vakuutusyhtiöstä tiedustella lajikohtaista vakuutusta, joka olisi voimassa myös tämän lajin osalta.
On myös lajeja, joissa sattuneita tapaturmia ei korvata lainkaan.
Huomioithan, että korvattavuuksissa saattaa olla eroja myös sen suhteen, onko kyseessä pelkkä harrastustoiminta vai myös kilpailutoiminta.
Lue lisää:
Kuntoilijan yksityistapaturmavakuutus
Yksityistapaturmavakuutuksen onelmatilanteita
Kyse on vapaaehtoisesta vakuutuksesta, josta sopijapuolet voivat halutessaan irtautua.
Vakuutussopimuslain mukaan vakuutuskausittain maksettavan tapaturma- ja sairausvakuutuksen ehdoissa voidaan määrätä, että vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus päättyväksi vakuutusmaksukauden päättyessä. Irtisanomisperusteeksi ei käy vakuutustapahtuman sattuminen tai terveydentilan huonontuminen. Muilla perusteilla irtisanominen on sallittua. Peruste ei kuitenkaan saa olla hyvän vakuutustavan vastainen.
Kun kyse on tuotemuutoksista, jotka koskevat koko vakuutuskantaa, on irtisanominen lain mukaan pakollista. Ilmoitus vakuutuksen irtisanomisesta on lähetettävä viimeistään kuukautta ennen vakuutuskauden päättymistä.
Yleensä yhtiöt näissä tilanteissa tarjoavat asiakkailleen uusien ehtojen mukaisia vakuutuksia.
Tapaturmavakuutuksissa korvausta ei voi evätä yksin humalatilaan vedoten. Mainitun sisältöinen ehto on niissä lainvastainen ja kuluttajaan nähden mitätön.
Lain mukaan korvausta voidaan kuitenkin alentaa tai evätä, jos vakuutettu aiheuttaa tapaturman törkeästä huolimattomuudesta (esimerkiksi tasapainoilemalla sillankaiteella parin promillen humalassa).
Sairauskuluvakuutuksessa on sen sijaan sallittua evätä korvaus alkoholin väärinkäytön aiheuttamasta sairaudesta, esim. kroonisesta haimatulehduksesta.
Lääketieteellisen tietämyksen mukaan selän venähdysvamman paraneminen vie noin 6-8 viikkoa. Jos selkäoireet eivät tässä ajassa parane, niiden pitkittymisen syynä ovat yleensä selän sairaus- ja rappeumaperäiset muutokset, vaikka selkä ei aikaisemmin olisikaan oireillut.
Tavallisia sairausmuutoksia ovat esim. nikamavälilevyn tyrä tai pullistuma eli juuri mainittu prolapsi. Selän välilevytyrä tai -pullistuma ei ole seurausta tapaturmasta, vaikka kipeytyminen ilmenisikin tapaturman yhteydessä. Välilevytyrän syy on vahingosta riippumaton välilevyn rappeumamuutos. Siksi siitä aiheutuvia vaivoja ei korvata tapaturmana. Nämä usein oireettomat sairausmuutokset voivat myös pitkittää toipumista.
Vakuutusehdoissa on rajoitus, jonka mukaan korvausta ei makseta siltä osin kuin hoitokulut ja työkyvyttömyys johtuvat tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta.
Jos tapaturmatilanne on ollut sellainen, että se olisi voinut aiheuttaa selän venähdyksen, korvaus maksetaan yleensä kuitenkin tämän oletetun venähdysvamman paranemisajalta.
Lue lisää:
Opas liukastumisvahinkojen korvaamisesta
Yksityistapaturmavakuutuksen ongelmatilanteita
Vakuutusehdoissa on yleensä erikseen ja tyhjentävästi määritelty, millaiset tilanteet ovat korvattavia tapaturmia. Muista kuin tapaturmaksi määritellyistä syistä aiheutuneita vammautumisia ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Korvattavuuden edellytyksenä on, että kuvattu vahinkotapahtuma voi todennäköisesti aiheuttaa todetun vamman.
Syy-yhteys arvioidaan lääketieteellisin perustein. Pelkkä käden heilahdus ei pysty tervettä kiertäjäkalvosinta repäisemään. Jos vamma aiheutuu pelkästään nostamisesta, kurottamisesta tai muusta omasta ponnistuksesta kuten kantamisesta tai liikkeestä, ei ole kyseessä ulkoisen tekijän aiheuttama tapaturma.
Tällainen vammamekanismi ei siis voi aiheuttaa repeämää terveeseen jänteeseen vaan olkapään jänteen kestävyyttä on heikentänyt olkapään jänteen rappeumasairaus.
Nämä usein oireettomat sairausmuutokset voivat myös pitkittää toipumista. Vamman ilmeneminen edellä kuvatun tapahtuman jälkeen ei ole riittävä syy-yhteyden todentava tekijä.
Vakuutusehdoissa on rajoitus, jonka mukaan korvausta ei makseta siltä osin kuin hoitokulut ja työkyvyttömyys johtuvat tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta. Jos tapaturmatilanne on ollut sellainen, että se olisi voinut aiheuttaa käteen venähdysvamman, korvaus maksetaan yleensä kuitenkin tämän oletetun venähdysvamman paranemisajalta.
Vakuutussopimuslaissa ei ole määrätty, milloin terveysselvitystä on käytettävä. Vakuutusyhtiöllä on oikeus teettää terveysselvitys, jonka perusteella yhtiö voi tehdä vastuunvalinnan. Aikaisempi sairaushistoria voi estää vakuutuksen myöntämisen. Velvollisuutta vakuutuksen myöntämiseen ei siis ole, mutta yhtiö ei saa olla myöntämättä vakuutusta hyvän vakuutustavan vastaisella perusteella.
Jos vakuutuksenottajalla on jokin perussairaus kuten epilepsia, voi vakuutusyhtiö kieltäytyä myöntämästä vakuutusta lainkaan tai asettaa vakuutukseen perussairautta koskevan yksilöllisen rajoitusehdon.
Haittaluokka määritellään hoitavan lääkärin lausunnoissa ym. selvityksissä antamien tilankuvausten mukaan. Vakuutusyhtiö ei kuitenkaan ole sidottu hoitavan lääkärin haitta-arvioon Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta.
Yksityistapaturmavakuutuksesta on yleensä mahdollista saada lisäkorvausta invaliditeetista, jos vamma pahenee kolmen vuoden sisällä siitä, kun ensimmäinen haittakorvaus on maksettu. Haitta-asteen tarkistamiseksi vakuutusyhtiölle tulee lähettää uusi lääkärinlausunto vamman tilasta.
Asetukseen voi tutustua osoitteessa: Valtioneuvoston asetus työtapaturma- ja… 768/2015 - Säädökset alkuperäisinä - FINLEX ®
Jos päätöksen on antanut Suomen Keskinäinen Lääkevahinkovakuutusyhtiö, voit ottaa yhteyttä FINEn neuvontaan tai lähettää valituksen FINElle. Yhteydenottolomakkeen löydät tästä.
Ennen 1.1.2012 lääkevahinkovakuutusta hoiti Lääkevahinkovakuutuspooli, jonka antamia päätöksiä ei käsitellä FINEssä. .
Lääkevahinkovakuutuspoolin päätöksistä voit valittaa Lääkevahinkolautakuntaan. Korvauspäätöksen liitteenä on muutoksenhakuohje, joka ohjaa oikean muutoksenhakutahon puoleen.
Lue lisää:
FINE-esite, mitä teemme, missä ja miten voimme auttaa
Haittaluokka määritellään hoitavan lääkärin lausunnoissa ym. selvityksissä antamien tilankuvausten mukaan. Vakuutusyhtiö ei kuitenkaan ole sidottu hoitavan lääkärin haitta-arvioon Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta.
Yksityistapaturmavakuutuksesta on yleensä mahdollista saada lisäkorvausta invaliditeetista, jos vamma pahenee kolmen vuoden sisällä siitä, kun ensimmäinen haittakorvaus on maksettu. Haitta-asteen tarkistamiseksi vakuutusyhtiölle tulee lähettää uusi lääkärinlausunto vamman tilasta.
Asetukseen voi tutustua osoitteessa Valtioneuvoston asetus työtapaturma- ja… 768/2015 - Säädökset alkuperäisinä - FINLEX ®.
Vakuutusyhtiön ei ole pakko myöntää vakuutusta, koska yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus.
Vastuunvalintaperusteiden sisältö (minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla yhtiö vakuuttaa) voi vaihdella vakuutusyhtiöittäin ja –tuotteittain. Jos vakuutushakemus hylätään, on hylkäämisen lähtökohtaisesti perustuttava näihin vakuutuksenantajan määrittelemiin ja soveltamiin periaatteisiin.
Vakuutusyhtiöiden noudattama vastuunvalintamenettely johtaa siis käytännössä siihen, että kaikille vakuutuksen hakijoille ei myönnetä vakuutusta. Kyse on vapaaehtoisesta vakuutuksesta ja vakuutusyhtiö voi lähtökohtaisesti itse päättää, millaisia riskejä ja millä ehdoin se vakuuttaa. Vastuuvalintaperusteiden sisältö voi vaihdella vakuutusyhtiöittäin.
Yksityistapaturmavakuutuksesta on yleensä mahdollista saada lisäkorvausta invaliditeetista, jos vamma pahenee kolmen vuoden sisällä siitä, kun ensimmäinen haittakorvaus on maksettu. Haitta-asteen tarkistamiseksi vakuutusyhtiölle tulee lähettää uusi lääkärinlausunto vamman tilasta.
Asetukseen voi tutustua osoitteessa Valtioneuvoston asetus työtapaturma- ja… 768/2015 - Säädökset alkuperäisinä - FINLEX ®
Vakuutussopimuslain mukaan hakijan on annettava oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön esittämiin kysymyksiin. Jos hän laiminlyö tämän, yhtiöllä on oikeus asian tullessa ilmi korjata vai muuttaa vakuutus sellaiseksi, jona se olisi alun perin oikeilla tiedoilla myönnetty.
Vakuutusyhtiöllä on oikeus päättää, minkälaisia ja miten laajoja rajoitusehtoja se liittää vakuutukseen hakijan terveydentilan perusteella. Kannattaa selvittää eri vakuutusyhtiöistä, minkälaisilla ehdoilla ne myöntävät vakuutuksen ja onko yksilöllisen rajoitusehdon sisällössä eroja.
Jos vakuutusta ei olisi myönnetty lainkaan, yhtiö saa irtisanoa sen, korvausta ei makseta ja jo maksetut korvaukset voidaan periä takaisin. Kaikki lääkärikäynnit, mukaan lukien pikkuvaivojen tutkimukset, tulee ilmoittaa terveysselvityksessä.
Lue lisää:
Opas aikuisten sairaukuluvakuutuksista
Yksityistapaturmavakuutuksen päiväkorvausta eli päivärahaa maksetaan enintään siihen saakka, kun tapaturman sattumisesta on kulunut vuosi. Työkyvyttömyyspäiviä ei siis lasketa yhteen, kunnes vuosi on tullut täyteen, vaan oikeus saada päivärahaa päättyy viimeistään vuoden kuluttua tapaturmasta riippumatta siitä, kuinka monelta päivältä sitä on maksettu.
Tämän jälkeen tulisi selvittää mahdollisuus ohimenevän ja/tai pysyvän haitan (invaliditeetin) korvaukseen. Haittakorvausta ei makseta työkyvyttömyyden vaan vamman laadun perusteella. Tavallisesti haitan suuruus määritellään käyttäen apuna sosiaali- ja terveysministeriön antamaa haittaluokitusta.