Julkaisut

Lapsen sairauskuluvakuutus - valintaopas

2021 FINE

1. Johdanto

Tähän oppaaseen on kerätty yleistä tietoa yksilöllisistä lasten sairauskuluvakuutuksista.

Osa tarjolla olevista lasten sairauskuluvakuutuksista on vakuutusyhtiön valmiiksi kokoamia vakuutuspaketteja, joista korvataan hoitokuluja sekä maksetaan korvausta pysyvän haitan ja kuoleman johdosta. Joillakin yhtiöillä asiakas voi itse hoitokulujen lisäksi rakentaa vakuutusturvaa ottamalla siihen lisämaksusta oman tarpeensa mukaista täydentävää vakuutusturvaa.

Sairauskuluvakuutukset korvaavat sairauden tai vamman tutkimisesta tai hoidosta johtuvia kustannuksia. Lisäksi vakuutus sisältää tai siihen voidaan lisämaksusta liittää turvat pysyvästä haitasta ja kuolemasta.

Lasten vakuutukset, jotka eivät sisällä tai joissa ei ole mahdollisuutta ottaa hoitokuluvakuutusta sairauden varalta, eivät sisälly valintaoppaaseen.

Tämä opas ei ole yksityiskohtainen selvitys vakuutusten sisällöstä. Ennen vakuutuksen ottamista tulee tutustua kyseisen vakuutuksen vakuutusehtoihin. Tarkemmat tiedot ja tarjoukset on aina pyydettävä vakuutusyhtiöstä.

2. Asioita, joita kannattaa huomioida

  • Henkilövakuutuksen myöntämiseen vaikuttaa terveydentila. Terveysselvityksen täyttämisessä tulee olla rehellinen, tarkka ja huolellinen. Jos vakuutuksenottajan antamat tiedot osoittautuvat virheelliseksi, vakuutus voidaan irtisanoa tai vakuutukseen voidaan liittää yksilöllinen rajoitusehto vakuutuksen alkamisen jälkeen, jos tietojen virheellisyys johtuu vakuutuksenottajan huolimattomuudesta.

  • Jos olet vaihtamassa vakuutusyhtiötä tai vakuutusta, älä irtisano vanhaa henkilövakuutusta ennen kuin olet varmistanut millä ehdoilla uusi vakuutus myönnetään. Aiemmat sairaudet voivat aiheuttaa uuteen vakuutukseen rajoitusehtoja. Pahimmassa tapauksessa voi käydä niin, ettei uutta vakuutusta myönnetä lainkaan.

  • Jos vakuutus myönnetään esim. vain kotivakuutuksen yhteydessä, selvitä voitko jatkaa henkilövakuutusta itsenäisenä ja millä hinnalla, jos kotivakuutus päättyy.

  • Hae syntymättömän lapsen vakuutusta ajoissa ennen laskettua aikaa. Vakuutusta ei välttämättä myönnetä, jos laskettuun aikaan on vain vähän aikaa. Huomioi, että vakuutushakemuksesi on tarjous vakuutusyhtiölle. Sen käsittely vakuutusyhtiössä saattaa kestää jopa kuukauden.

  • Kiinnitä huomiota siihen, kuka on vakuutuksenottaja. Vakuutuksenottajalla on oikeus antaa vakuutusta koskevia määräyksiä eli oikeus esim. irtisanoa vakuutus. Ongelmia on käytännössä aiheutunut mm. avioerotilanteissa. Toinen vanhemmista on saattanut kieltää, ettei hänen ottamastaan lapsenvakuutuksesta saa hakea sairauskulukorvauksia.

  • Selvitä aina riippumatta lapsen iästä miten vakuutus on voimassa eri urheilulajeissa, -toiminnoissa ja -harrastuksissa.

  • Omavastuun valinnalla voit vaikuttaa vakuutusmaksun suuruuteen.

  • Olosuhteiden muuttumisesta esim. muutto paikkakunnalta toiselle tai ulkomaille, on ilmoitettava vakuutusyhtiölle.

  • Hae korvausta vuoden kuluessa kulujen syntymisestä. Jos korvausta ei haeta määräajassa, oikeus korvauksiin menetetään.

  • Selvitä vakuutuksen sisältö lukemalla vakuutuksen tuoteseloste ja vakuutusehdot. Huomioi erityisesti vakuutuksen rajoitusehdot.

Article line divider

3. Ennen vakuutuksen ottamista

Vakuuttamisen tarpeet ovat yksilöllisiä. Ennen vakuutuksen ottamista kannattaa miettiä, mitä ja minkälaista turvaa perhe ja lapsi tarvitsevat. Halutaanko vakuutus sekä sairauden että tapaturman varalle vai riittääkö pelkkä tapaturmavakuutus. Selvitä, onko lapsella jo aikaisempia voimassaolevia vakuutuksia ja mikä näiden vakuutusten turvan laajuus on. Lapsi tai nuori voi esimerkiksi urheiluharrastuksensa osalta kuulua urheiluseuran ottaman tapaturmavakuutuksen piiriin. Perusopetuslain mukaan koulussa ja koulumatkalla oppilaalle sattuneen tapaturman hoito on oppilaalle maksutonta. Eri yhteisöjen ottamissa vakuutuksissa voi vakuutusten sisältö kuitenkin olla suppeampi ja vakuutusmäärät pienempiä kuin yksilöllisissä vakuutuksissa.

Pohdi minkälaisia hoitokuluja haluat vakuutuksen kattavan ja miten suuren omavastuun otat vakuutukseen. Tämän jälkeen tutustu tarjolla oleviin vaihtoehtoihin, vertaile vakuutusyhtiöiden tuotteita ja vakuutusmaksuja keskenään. Vakuutus on aina vakuutuskenottajan eli sinun ja vakuutusyhtiön välinen sopimus. Ennen vakuutussopimuksen tekemistä tutustu vakuutusehtoihin. Vakuutusehdoista kannattaa lukea erityisesti se, mitä ja miten korvataan, ja mitä ei korvata eli vakuutuksen rajoitusehdot.  Vakuutukseen sisältyvissä yleisissä sopimusehdoissa on sääntöjä mm. siitä, milloin vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus, muuttaa vakuutusehtoja ja vakuutusmaksuja.  Näihin kannattaa myös tutustua.

Article line divider

4. Lasten vakuutuksia myyvät vahinko- ja henkivakuutusyhtiöt

Jotkut vahinkovakuutusyhtiöt myöntävät sairauskuluvakuutuksen ainoastaan kotivakuutuksen yhteydessä. Tällöin sairauskuluvakuutuksen voimassaolo on sidottu kotivakuutuksen voimassaoloon. Tämä voi vaikeuttaa kotivakuutuksen irtisanomista ja vakuutuksen vaihtamista myöhemmin toiseen vakuutusyhtiöön.

Vakuutusta haettaessa kannattaakin selvittää, voiko lapsen vakuutusta jatkaa itsenäisenä vakuutuksena, vaikka kotivakuutus päättyisi. Vakuutusyhtiö saattaa tällöin korottaa henkilövakuutuksen vakuutusmaksua.

Lasten sairauskuluvakuutuksia myöntäviä yhtiöitä

Edellinen sarake
Seuraava sarake
Vakuutuksen myöntäjä Vakuutus
Keskinäinen Vakuutusyhtiö Fennia Vauvavakuutus, Lapsen sairausvakuutus  
If Vahinkovakuutusyhtiö Oy Vauvavakuutus, Lapsivakuutus
LähiTapiola Keskinäinen Vakuutusyhtiö Lapsivakuutus, Vauvavakuutus
LähiTapiola Keskinäinen Henkivakuutusyhtiö Lapsen vakavan sairauden turva
Keskinäinen Vakuutusyhtiö Pohjantähti Lapsivakuutus, Vauvavakuutus
Pohjola Vakuutus Oy Syntyvän lapsen vakutuus, Lapsivakuutus
Keskinäinen Vakuutusyhtiö Turva Vauvavakuutus, Junioriturva Plus

 

Article line divider

5. Vakuutuksen hakeminen ja myöntäminen

Lasten vakuutuksia voidaan hakea jo odotusaikana tai sitten, kun lapsi on syntynyt. Yleensä vakuutuksen myöntämisen edellytyksenä on, että asutaan vakituisesti Suomessa ja kuulutaan sairausvakuutuslain piiriin.

Vakuutusyhtiöt edellyttävät kirjallisen terveysselvityksen täyttämistä. Terveysselvityksessä vakuutusyhtiö selvittää äidin ja sikiön terveydentilaa tai pelkästään syntyneen lapsen terveydentilaa pyytämällä vakuutuksenhakijaa vastaamaan terveydentilaa koskeviin kysymyksiin. Vakuutusyhtiö ei siis itsenäisesti selvitä vakuutuksenhakijan terveydentilatietoja eri hoitopaikoista.

Vakuutusta myönnettäessä vakuutusyhtiö huomioi ilmoitetut sairaudet, vammat ja oireet, joita vakuutettavalla henkilöllä on mahdollisesti ollut ennen vakuutuksen hakemista. Vakuutusyhtiön vastuunvalinta voi aiheuttaa sen, että haettua vakuutusturvaa ei myönnetä lainkaan, se myönnetään yksilöllisillä erityisillä rajoitusehdoilla tai vakuutus myönnetään vasta myöhempänä ajankohtana. Yksilöllinen rajoitusehto merkitään vakuutuskirjaan. Tällöin korvausta yksilölliseen rajoitusehtoon merkitystä sairauden, vian tai vamman aiheuttamista hoitokuluista ei makseta.

Terveysselvityksen täyttämisessä ja tietojen antamisessa kannattaa olla huolellinen ja rehellinen. Vakuutusyhtiön esittämiin kysymyksiin on annettava oikeat ja täydelliset vastaukset. Lisäksi vakuutuksenhakijalla on velvollisuus ilman aiheetonta viivytystä myöhemmin oikaista vakuutusyhtiölle annetut vääriksi tai puutteellisiksi havaitut tiedot. Vapaaehtoisiin vakuutuksiin sovellettavan vakuutussopimuslain mukaan väärien tai puutteellisten tietojen antaminen voi johtaa esimerkiksi siihen, että vakuutusyhtiö irtisanoo vakuutussopimuksen tai vakuutukseen lisätään rajoitusehto jälkeenpäin. Tämä voi johtaa siihen, että korvausta ei makseta.

Sairauskuluvakuutus on vapaaehtoinen vakuutus. Vakuutusyhtiöllä ei ole velvollisuutta tehdä vakuutussopimusta jokaisen sitä haluavan kanssa. Vakuutushakemusta ei kuitenkaan saa evätä hyvän vakuutustavan vastaisella perusteella. Vakuutusyhtiöllä on vastuuvalintaperiaatteet, joissa määritellään minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla vakuutuksenantaja vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vakuutushakemuksen hylkäämisen on perustuttava näihin vakuutuksenantajan määrittelemiin periaatteisiin.

5.1 Odotusaikana

Aikaisin mahdollinen ajankohta jolloin vakuutusta tai vakuutusvarausta voi hakea, vaihtelee vakuutusyhtiöittäin alkaen raskauden toteamishetkestä siihen, kun ultraäänitutkimus on tehty.

Syntyvän lapsen vakuutuksen tai vakuutusvarauksen hakemiseen ja vakuutuk- sen hyväksymiseen vaikuttaa yleensä äidin ikä ja äidin ja sikiön terveys. Varmista iän vaikutus vakuutuksen myöntämiseen vakuutusyhtiöstä.

Ennen syntymää myönnetty vakuutus on voimassa ilman yksilöllisiä lapsen terveydentilasta johtuvia sairauskohtaisia rajoituksia riippumatta siitä, syntyykö lapsi terveenä vai ei. Vakuutukseen sovelletaan ainoastaan vakuutusehdoissa mainittuja rajoituksia.

5.2 Lapsen syntymän jälkeen

Syntyneen lapsen vakuutuksissa vakuutuksen myöntämisen alaikäraja vaihtelee yhtiöittäin. Joskus vaaditaan, että lapselle on tehty ensimmäinen lääkärintarkastus syntymän jälkeen ennen vakuutuksen myöntämistä.

Lapsen terveydentila vaikuttaa vakuutuksen myöntämiseen. Vakuutus ei korvaa sellaisia sairauksia tai vammoja, jotka ovat alkaneet ennen vakuutuksen alkamista. Jos vakuutusyhtiö myöntää vakuutuksen rajoitusehdolla, vakuutuskirjaan merkitään tällöin ne sairaudet ja vammat, joista ei makseta korvauksia.

Article line divider

6. Vakuutuksen voimaantulo

Ennen lapsen syntymää otetut vakuutukset tulevat yleensä voimaan lapsen syntymästä alkaen ilman yksilöllisiä rajoitusehtoja. Vamista vielä vakuutusyhtiöstä, mitä sinun tulee tehdä lapsen syntymän jälkeen, jotta syntyneen lapsesi vakuutus on voimassa.

Kun vakuutusta haetaan lapsen syntymän jälkeen, vakuutusturva tulee pääsääntöisesti voimaan vakuutushakemukseen merkitystä päivämäärästä alkaen, kuitenkin aikaisintaan sinä päivänä, jona vakuutushakemus on annettu tai lähetetty vakuutusyhtiölle. Jos vakuutusyhtiö ei hyväksy hakemusta, vakuutusyhtiö saattaa tarjota tilalle vakuutusta yksilöllisillä rajoitusehdoilla (esimerkiksi vakuutusturvan ulkopuolelle rajataan korvasairaudet, ihottuma, allerginen nuha, allerginen silmäsairaus ja astma). Tällöin vakuutus tulee voimaan kun vakuutuksenhakija on antanut tai lähettänyt vakuutusyhtiölle ilmoituksensa tarjotun vakuutuksen hyväksymisestä.

Kun vakuutus on tehty ja hyväksytty, vakuutusyhtiö lähettää sinulle vakuutuskirjan, vakuutusehdot ja laskun. Tarkista, että tiedot ovat oikeat ja ilmoita mahdollisista virheistä heti vakuutusyhtiölle.

Article line divider

7. Vakuutuksen alueellinen voimassaolo

Pääsääntöisesti lasten vakuutukset ovat voimassa kaikkialla maailmassa. Rajoituksia vakuutuksen voimassaoloon voi kuitenkin tulla esim. yli kolme kuukautta kestävän ulkomaanmatkan osalta. Lisäksi kannattaa huomioida, että vakuutuksen kaikki korvauslajit eivät ole ulkomailla voimassa. Vakuutusehdoissa on esimerkiksi saatettu rajoittaa, että sairauden perusteella hoitokulukorvausta maksetaan vain Suomessa annetusta hoidosta.

Ulkomaille matkustettaessa kannattaa aina selvittää lapsen matkustajavakuutuksen tarve. Matkavakuutukset sisältävät nimenomaan matkoihin liittyvää vakuutusturvaa, jota lasten tapaturma- ja sairausvakuutukset eivät sisällä. Esimerkkinä mainittakoon matkan peruuntumiseen ja sairaskuljetukseen kotimaahan liittyvät turvat.

8. Vakuutukset urheilutoiminnassa

Lasten vakuutukset ovat pääsääntöisesti voimassa urheilutoiminnassa. Vakuutusehdoissa on kuitenkin erityisiä rajoituksia sen suhteen miten vakuutus on voimassa kilpaurheilussa, sen harjoittelussa ja joissakin urheilulajeissa tai harrastuksissa.

Vakuutusyhtiöstä kannattaa lapsen iästä riippumatta aina tarkistaa miten vakuutus on voimassa eri urheilulajeissa. Vakuutusten voimassaolossa on rajoituksia osallistuttaessa tai jopa kokeiltaessa mm. laitesukellusta, kamppailu-, kontakti- tai itsepuolustuslajeja, moottoriurheilua, voimailu-, ilmailu- ja kiipeilylajeja. Lisäksi tapaturma- ja hoitokuluvakuutukset eivät kaikissa yhtiöissä ole voimassa esim. harrastaessa tai kokeiltaessa benjihyppyä tai kuumailma- ja kaasupallolentämistä. Jos vamma tai sairaus on aiheutunut ko. lajissa, hoitokulukorvausta ei makseta. Lisäsopimuksesta ja -maksusta vakuutusturvaa voidaan yleensä laajentaa koskemaan eri urheilulajeja ja toimintoja.

Urheiluseurat edellyttävät tapaturmavakuutuksen (urheiluvakuutus, lisenssivakuutus) ottamista osallistuttaessa urheiluseuran tai –liiton järjestämiin harjoituksiin, otteluihin ja kilpailuihin sekä valmennusohjelman mukaisiin harjoituksiin. Nämä vakuutukset korvaavat urheillessa sattuneen tapaturman aiheuttamia hoitokuluja. Sairauskuluvakuutuksissa on eroja sen suhteen miten henkilövakuutukset ovat voimassa urheiluliiton tai –seuran järjestämissä kilpailuissa, otteluissa tai harjoituksissa.

Article line divider

9. Vakuutuksen päättyminen

Lapsen vakuutus päättyy yleensä vakuutetun täytettyä tietyn iän. Iät vaihtelevat eri vakuutusyhtiöissä, joten on hyvä tarkistaa iän vaikutus vakuutuksen päättymiseen. Vakuutusyhtiöt tarjoavat myös aikusen sairauskuluvakuutuksia lapsen vakuutuksen jatkoksi.

Aikuisten sairauskuluvakuutukset ovat voimassa pidempään, jopa koko eliniän. Iästä riippumatta vakuutus päättyy silloin, kun koko vakuutusaikaa koskeva sovittu enimmäiskorvausmäärä on maksettu vakuutuksesta.

Vakuutusturva voi päättyä myös vakuutuksenottajan tai vakuutusyhtiön irtisanomisen johdosta. Vakuutuksenottaja voi irtisanoa vakuutuksen milloin tahansa myös kesken vakuutuskauden. Irtisanominen on tehtävä kirjallisesti. Vakuutusyhtiöllä on irtisanomisoikeus esimerkiksi silloin, jos vakuutusta haettaessa on annettu vääriä ja puutteellisia tietoja vakuutetun terveydentilasta tai vakuutusmaksu on jätetty maksamatta. Vakuutusyhtiö ei saa irtisanoa vakuutusta sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut. Vakuutusyhtiö voi irtisanoa kaikki samaan vakuutuskantaan kuuluvat sairasvakuutuksensa lopettaessaan vakuutuskannan esimerkiksi sen perusteeella, että siitä on tullut tappiollinen. Irtisanominen on tehtävä yhtä kuukautta ennen vakuutusmaksukauden vaihtumista.

Eräät vahinkovakuutusyhtiöt myöntävät lapsen sairauskuluvakuutuksen ainoastaan kotivakuutuksen yhteydessä. Jos tämä ns. päävakuutus päättyy, lakkaa myös lapsen vakuutus. Tarkista vakuutusyhtiöstä onko vakuutusta madollista jatkaa esimerkiksi korotetulla vakuutusmaksulla.

Article line divider

10. Hoitokulut

Vakuutusehdoissa on kerrottu yksityiskohtaisesti luettelemalla ne sairaanhoitokulut, joita vakuutus korvaa ja ne, joita se ei korvaa. Hoitokulujen korvauksissa on yhtiö- ja tuotekohtaisia eroja. Lasten vakuutuksista on mahdollisuus saada korvausta tapaturmassa saadun vamman ja sairauden aiheuttamista
 
  •  lääkärin määräämistä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisista välttämättömistä ja tarpeellisista tutkimus- ja hoitokuluista
     
  • sairaalan hoitopäivämaksuista
     
  • lääkekuluista.

Lähtökohtaisesti sairauskuluvakuutus korvaa sekä julkisella että yksityisellä terveydenhoitosektorilla tapahtuvat tutkimukset ja hoitotoimenpiteet.

Vakuutusehdoissa oleva vaatimus siitä, että korvattavan hoidon tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista välttämätöntä ja tarpeellista, on toisinaan tulkinnanvaraista. Tällaisena korvattavana hoitona on yleisesti pidetty ensisijaisesti hoitoa, joka on lääketieteessä laadultaan ja käyttöaiheeltaan vakiintunutta. Korvattavana hoitona pidetään yleisesti myös sellaisia toimenpiteitä, joilla todennäköisesti aikaan saadaan sairauden tai vamman aiheuttaman tilan lievittymistä tai korjautumista. Tämän johdosta ns. kokeellisten hoitomuotojen korvattavuus, joiden vaikuttavuudesta ei vielä ole lääketieteellistä selvyyttä, kannattaa selvittää vakuutusyhtiön kanssa etukäteen.

Vakuutusehdoissa on eroja mm. hammashoidon, matkakulujen, fysikaalisten hoitokulujen, sidetarpeiden, apuvälineiden, kuntoutuksen, puheterapian ja psykoterapian korvattavuudessa. Lasten vakuutukset eivät pääsääntöisesti korvaa mm.

  • terveystakastuksia
  • näöntarkastuksia
  • taittovirheen tutkimuksia tai hoitoja
  • ravintovamisteita, vitamiineja, hivenaineita, luontaistuotteita
  • perusvoiteita
  • rokotuksia
  • ylimääräisiä kotihoitokustannuksia tai ansionmenetyksiä

Vakuutus on voitu myöntää yksilöllisellä vakuutuskirjaan erikseen merkityllä rajoitusehdolla. Tällöin korvausta näiden sairauksien, vikojen tai vammojen aiheuttamista hoitokuluista ei makseta.

Vakuutuksesta korvataan hoitokuluja siltä osin, kuin niistä ei ole oikeutta saada korvausta jonkin lain perusteella. Lähtökohtaisesti esim. sairausvakuutuslain ja liikennevakuutuslain perusteella saatavat korvaukset ovat ensisijaisia lapsen vakuutuksesta saatavaan korvaukseen nähden. Vakuutusehdoissa on yleensä rajoitusehto, jonka mukaan korvausta hoitokuluista ei makseta, jos oikeus lain mukaiseen korvaukseen on menetetty vakuutusvelvollisuuden laiminlyönnin vuoksi. Korvausta sairauskuluvakuutuksesta ei esim. makseta, jos lapsi menettää vakuuttamattoman mopon tai mönkijän hallinnan ajaessaan soramontuilla ja loukkaantuu.

10.1 Enimmäiskorvausmäärät

Lasten vakuutuksista korvataan sairauden ja tapaturman aiheuttamia hoitokuluja vakuutuskirjassa mainittuun enimmäiskorvausmäärään saakka. Maksetut korvaukset vähentävät tätä summaa.

Joissakin vakuutuksissa hoitokulujen vakuutusmäärän voi sopia itse vakuutusyhtiön kanssa tiettyyn enimmäiskorvausmäärään saakka. Muutoin vakuutusyhtiö on määrittänyt vakuutussomukseen enimmäiskorvausmäärät.

Hoitokuluvakuutus päättyy, kun vakuutuksesta on hoitokuluja korvattu vakuutuskohtainen enimmäiskorvausmäärä. Siinä vaiheessa, kun tapaturmaa tai samaa sairautta koskeva vahinkokohtainen enimmäiskorvausmäärä on maksettu kokonaan, korvausta ei kyseessä olevan tapaturman tai sairauden aiheuttamista hoitokuluista enää makseta.

10.2 Omavastuu

Korvattavien hoitokulujen määrästä vähennetään omavastuu. Hoitokulut korvataan siltä osin kuin ne ylittävät vakuutuksessa olevan omavastuun.

10.3 Miten haen korvausta

Korvausvaatimus tai vahinkoilmoitus on tehtävä vakuutusyhtiölle vuoden kuluessa hoitokulujen syntymisestä. Hoitokulut on yleensä ensin maksettava itse, ellei hoitoa ole antanut vakuutusyhtiön terveysalan yhteistyökumppani tai vakuutusyhtiön erikseen hyväksymä hoitolaitos. Yhteistyökumppanit voivat laskuttaa suoraan vakuutusyhtiötä (suorakorvaus), jolloin maksat vain omavastuuosuuden.

Hoitokulukorvausten hakemisessa on vakuutusyhtiöillä eri käytäntöjä. Korvaushakemuksen voi joissakin tapauksissa tehdä puhelimitse, internetissä tai toimittamalla kirjallisen vahinkoilmoituksen vakuutusyhtiöön. Vakuutusyhtiöiden yhteistyökumppanina toimivat terveysalan yritykset tekevät myös korvaushakemuksen vakuutetun puolesta, kun käyttää ko. yrityksen palveluja. Vakuutusyhtiö ei aina vaadi korvaushakemuksen yhteyteen toimitettavaksi kuitteja tai muita asiakirjoja. Muista kuitenkin pitää kuitit tallessa, sillä vakuutusyhtiö saattaa kysyä niitä myöhemmin.

Vakuutusyhtiöt korvaavat hoitokuluja siltä osin, mitä Kelan korvaaman osuuden jäkeen jää asiakkaalle maksettavaksi. Nykyään lähes kaikki hoitolaitokset ja apteekit vähentävät kuluistaan Kelan osuuden jo valmiiksi. Jos sairausvakuutuslain mukaista korvausta ei ole huomioitu, on sitä haettava Kelalta itse.  

Mikäli sairaanhoitokulukorvaus kuuluu vakuutusehtojen mukaan maksaa, vakuutusyhtiö korvaa sairaanhoitokulun siltä osin kuin se ylittää sairausvakuutuslain mukaan korvattavan osan ja vakuutuskirjassa mainitun omavastuun.

Article line divider

11. Pysyvän haitan (invaliditeetin) korvaus

Vakuutusmäärät vaihtelevat yhtiöittäin. Joissain yhtiöissä vakuutusmäärät voi sopia itse tiettyyn enimmäismäärään saakka.

Pysyvällä haitalla (invaliditeetilla) tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vahingoittuneelle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Henkilön yksilöllisiä olosuhteita, kuten vamman aiheuttamaa haittaa harrastuksille ei huomioida. Haitta määritellään lääkärinlausuntojen ja valtioneuvoston vahvistaman haittaluokkataulukon perusteella. Haittaluokituksessa vammat on vaikeusasteen mukaan jaettu 1–20 haittaluokkaan. Haittaluokka yksi vastaa viittä prosenttia ja haittaluokka 20 vastaa sataa prosenttia. Haittakorvaukset maksetaan pääsääntöisesti silloin, kun vamman aiheuttama invaliditeetti on muodostunut pysyväksi.

Täydestä 20:n haittaluokan mukaisesta 100 %:n pysyvästä haitasta maksetaan sovittu vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan yleensä haittaluokan osoittama osa vakuutusmäärästä.

Yleensä, jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut pysyvän haitan kertakorvauksen vahvistamisesta, korvauksen määrää muutetaan vastaavasti.

11.1 Turva vakavan sairauden varalta

Lasten sairauskuluvakuutuksiin voi sisältyä myös turva vakavan sairauden varalta. Tällöin vakuutuksesta voidaan maksaa sovittu vakuutusmäärä vakuutuksenottajalle, jos lapsella todetaan vakuutusehdoissa erikseen määritelty synnynnäinen sairaus tai vamma.

Tällaisia voivat olla esimerkiksi Downin oireyhtymä, pysyvä sokeus, vaikea synnynnäinen CP-vammaisuus, pahanlaatuiset kasvaimet, diabetes 1, munuaisten vajaatoiminta.

Article line divider

12. Kuolintapauskorvaus

Kuolintapauskorvaus maksetaan yleensä ainoastaan tapaturman seurauksena aiheutuneesta kuolemantapauksesta. Esimerkiksi sairaus, joka johtaa lapsen äkilliseen kuolemaan ei siis oikeuta kuolintapauskorvaukseen. Vakuutusmääät vaihtelevat yhtiöittäin ja joissain yhtiöissä vakuutusmäärän voi itse sopia.

Kuolintapaussumma maksetaan sovitulle edunsaajalle. Yleensä edunsaajana ovat omaiset.

Article line divider

13. Verotus

Vakuutusmaksut eivät ole verotuksessa vähennyskelpoisia. Hoitokulukorvaukset ja vakuutetulle maksettava pysyvän haitan korvaus on verotonta. Vuonna 2018 tai myöhemmin tapahtuneiden kuolemantapausten perusteella vakuutetun lähiomaisille maksettavat henkivakuutuskorvaukset ovat kokonaan perintöveron alaisia. Muille kuin lähiomaisille maksettava henkivakuutuskorvaus on veronalaista pääomatuloa

Article line divider

14. Inflaatiosuoja

Vakuutusmäärät, vakuutusmaksu ja omavastuu on yleensä sidottu indeksiin. Korvaukset maksetaan yleensä vahinkohetken tason mukaisena.

Article line divider

15. Vakuutuksenantajan oikeus muuttaa sopimusehtoja ja vakuutusmaksua

Vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja sillä edellytyksellä, että vakuutusehdoissa on yksilöity se peruste, jolla vakuutusyhtiö voi muuttaa sopimusehtoja. Perusteen tulee olla yksilöity niin, että siitä selvästi ilmenee ne edellytykset, joiden vallitessa muutos on tehtävissä. Yleensä sopiusehtojen muutos on mahdollista, jos muutos johtuu ennalta arvaamattomasta korvausmenon kasvusta tai uudesta tai muuttuneesta lainsäädännöstä tai viranomaismääräyksestä. Muutoksia ei kuitenkaan saa tehdä sen vuoksi, että lapsen terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut tai vakuutustapahtuma on sattunut. Lisäksi vakuutuksenantaja saa tehdä vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Vakuutuksenantajan on ilmoitettava vakuutuksenottajalle miten vakuutusmaksu tai –ehdot muuttuvat ja lisäksi yhtiön on ilmoitettava vakuutuksenottajan oikeudesta irtisanoa vakuutus.

Jos vakuutuksenantaja muuttaa olennaisesti vakuutussopimuksen keskeistä sisältöä, ehtomuutos toteutetaan irtisanomalla koko vakuutuskanta. Vakuutuksenantaja saattaa tällöin tarjota uutta vakuutusta muutetuilla ehdoilla.

Vakuutuksenantaja voi muuttaa vakuutusehtoja ja –maksua, jos ennen vakuutuksen myöntämistä on annettu vääriä tai puutteellisia tietoja esim. lapsen terveydentilasta. Lisäksi, jos lapsen olosuhteissa tapahtuu muutos, esimerkiksi asuinpaikka muuttuu, vakuutuksenantaja voi muuttaa sopimusehtoja.

Article line divider

16. Toimistoomme tulleita yleisimpiä yhteydenottoja lasten sairauskuluvakuutuksissa

  • Vakuutusyhtiö ei myönnä vakuutusta lainkaan tai liittää siihen yksilöllisen rajoitusehdon
     
  • Vakuutusyhtiölle ei ole vakuutusta haettaessa ilmoitettu kaikkia ennen vakuutuksen voimaantuloa olleita sairauksia tai vastaanottokäyntejä. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö sanoo vakuutuksen irti tai liittää siihen yksilöllisen rajoitusehdon vakuutuksen myöntämisen jälkeen.
     
  • ”Vakuutus korvaa kaiken!”. Mikään vakuutus ei korvaa kaikkia kustannuksia, vaikka kyseinen kulu on aiheutunut sairauden tai vamman välttämättömästä hoito- tai tutkimustoimenpiteestä ja on lääkärin määräämä. Vakuutuksissa on aina rajoitusehtoja, joissa on lueteltu ei-korvattavia kuluja.
  • Joissakin vakuutusehdoissa on korvauksen ulkopuolelle rajattu kuntoutuksesta aiheutuvat kulut. Kuntoutukseksi katsotaan laajasti erilaiset terapiat (puhe- ja toimintaterapia ja neuropsykologinen kuntoutus jne.).
     
  • Vakuutusyhtiö korottaa vakuutusmaksuja ja tekee muutoksia vakuutusehtoihin.
     
  • Lapsen sairauskuluvakuutus päättyy, jos sen voimassaolo on sidottu kotivakuutuksen voimassaoloon.

© FINE 2021, Marjo Ylönen ja Jaana Mäkelä

Article line divider

Lataa julkaisu PDF-tiedostona

Lähetys epäonnistui. Tarkista, että täytit vaaditut kentät.

Palaute julkaisusta

Voit auttaa meitä kehittämään oppaidemme sisältöjä antamalla palautteesi

Kiitos!