Tuoko vapaaehtoinen sairausvakuutus turvaa vai onko se vain ylimääräinen menoerä? Moni haluaa varautua yllättäviin hoitokuluihin ja päästä nopeasti hoitoon, mutta kysyy silti: kannattaako vakuutus ottaa – ja kattaako se todella sen, mitä toivon?

Kun luottamus julkisen terveydenhuollon saatavuuteen horjuu, kiinnostus vapaaehtoisiin vakuutuksiin kasvaa. Sekä yksityishenkilöt että yritykset hakevat vakuutusten kautta mielenrauhaa ja varmuutta siitä, että hoitoa saa nopeasti ilman pelkoa yllättävistä ja suurista kustannuksista.

Tärkein asia tavalliselle kuluttajalle on ymmärtää sairausvakuutuksen ehdot, kattavuus ja rajoitukset. Kun tietää, mitä on vakuuttamassa, saa mielenrauhaa juuri siihen, mikä on itselle tärkeintä. Vakuutusta ottaessa on hyvä selvittää kaikki mieltä askarruttavat ja epäselvät kysymykset suoraan vakuutuksen tarjoajalta.

Näin vältät ikävät yllätykset vakuutusta ottaessa

Vakuutuksen valintaan kannattaa paneutua huolella: vertailla tarjouksia, lukea ehdot tarkasti ja täyttää terveysselvitykset rehellisesti. Näin varmistat, että vakuutus todella on turva silloin, kun sitä eniten tarvitset.

Viisi vinkkiä sairausvakuutuksen ottajalle

• Ole rehellinen, kun teet terveysselvityksen. Anna aina oikeat ja täydelliset vastaukset esitettyihin kysymyksiin. Salailu voi estää tai rajoittaa korvausten saamista, vakuutukseen voidaan liittää yksilöllinen rajoitusehto tai se voidaan myös irtisanoa.
• Perehdy vakuutusehtoihin huolellisesti: vakuutusehdot ovat sopimuksen perusta. Ne ovat erilaisia eri vakuutuksissa. Muista aina tarkistaa, mitä vakuutus kattaa ja mitä ei.
• Arvioi tarve kattavuudelle: mieti ensin, mitä kaikkea toivot sairausvakuutuksen kattavan. Laajempi vakuutus tarkoittaa yleensä korkeampia kuukausimaksuja.
• Vertaile vakuutusyhtiöitä: voit pyytää tarjouksen useammasta vakuutusyhtiöstä. Tarjouksissa ja palvelutasossa saattaa olla eroja, joten ensimmäistä tarjousta ei välttämättä kannata hyväksyä.
• Pidä tiedot tallessa: tallenna kaikki sairausvakuutukseen liittyvät tiedot turvalliseen, mutta helposti saavutettavaan paikkaan. Joskus vakuutusta tarvitsee nopeasti, ja toisinaan vakuutusyhtiöiden kanssa saattaa tulla erimielisyyttä korvaavuudesta, kuten alla esitetyissä esimerkkitapauksissa.

Kun vakuutus ei kattanutkaan – tosielämän esimerkkejä

Seuraavat FINEssä ratkaistut esimerkit arjen elämästä valottavat, millaisia haasteita ja yllätyksiä sairausvakuutuksen käytännön soveltamisessa voi tulla vastaan.

Sairausvakuutus ei kattanut lääkärin suosittelemaa toimenpidettä

Asiakas kärsi kipeästä polvesta. Polven liikkuvuus oli rajoittunut, ja magneettikuvaus paljasti laaja-alaista rustojen ohenemaa ja vaurioita. Lääkäri suositteli polven tähystysleikkausta toimintakyvyn palauttamiseksi. Asiakas odotti, että sairausvakuutus kattaisi kokeneen ortopedin määräämän toimenpiteen.

Vakuutusyhtiö hylkäsi kuitenkin korvausvaatimuksen kahdesti ennen leikkausta, sillä tähystysleikkaus ei ollut yleisesti hyväksytty hoitokäytäntö nivelrikon hoidossa. Asiakas valitti päätöksestä FINEn vakuutuslautakuntaan, mutta lautakunta vahvisti, että vakuutuksen kielteinen päätös oli ehtojen mukainen.

Tapaus osoittaa, että kaikkia lääkärin määräämiä hoitoja ei automaattisesti korvata, vaan vaakakupissa painavat myös vallitsevat hoitosuositukset ja vakuutusehdot.

Mitkä tutkimuskulut korvataan sairausvakuutuksesta – ja mitkä ei?

Asiakas A haki vakuutusyhtiöltä suoralaskutuslupaa keuhkoihin liittyvään lääkärikäyntiin. Luvan saatuaan hän päätti käydä samalla toisella lääkäriasemalla, missä tehtiin useita lisätutkimuksia. Osa tutkimuksista oli sellaisia, joita ei vakuutusehtojen mukaan korvata yleisesti ottaen tai juuri tämän asiakkaan kohdalla. Tarkoituksena oli poissulkea mahdolliset sairaudet, vaikka oireita ei ollut ilmennyt.

FINEn vakuutuslautakunta vahvisti päätöksen katsoen, että vain oireisiin perustuvat ja vakuutuksen kattamat toimenpiteet voidaan korvata. Lisäksi suoralaskutuslupa koski ainoastaan tiettyä lääkäriasemaa. Ratkaisusuositus muistuttaa, että ennakoivat tutkimukset eivät aina kuulu vakuutuksen piiriin, vaikka suoralaskutuslupa olisikin voimassa.

Väärät tiedot terveysselvityksessä johtivat korvausten epäämiseen ja vakuutuksen rajaamiseen

Vakuutusta hakiessaan huoltaja ilmoitti terveysselvitykseen, että lapsella ei ole ollut iho-oireita. Pian vakuutuksen ottamisen jälkeen lapsi vietiin lääkärin vastaanotolle punoituksen takia. Aiemmista potilaskertomuksista kävi ilmi, että lapsella oli todettu ihottumaa ja punaista näppylää ennen vakuutuksen ottamista. Vakuutusta hakiessa näitä oireita ei ilmoitettu terveysselvityksessä.

Tapauksessa on kysymys siitä, onko lapsen huoltaja laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan, ja saako vakuutusyhtiö lisätä vakuutukseen yksilöllisen, kuivaan ihoon ja ihottumaan liittyvän rajoitusehdon. Vakuutuslautakunta katsoi, että huoltaja on toiminut huolimattomasti ja hänen olisi pitänyt ilmoittaa terveysselvityksessä aiemmista oireista. Vakuutusyhtiö ei ole korvausvelvollinen, joten huoltajan täytyi maksaa käynnin kulut. Vakuutukseen lisättiin myös rajoitusehto.

Tapaus opettaa, että terveysselvitys kannattaa täyttää rehellisesti ja täsmällisesti. Virheellisten tietojen antaminen voi johtaa korvauksen epäämiseen.

- - -

FINE auttaa kuluttajia ja yrityksiä, kun vakuutus-, pankki- tai sijoitusasioissa syntyy ongelmia. Jos et pääse yhteisymmärrykseen vakuutusyhtiön kanssa, meiltä saat maksutonta ja puolueetonta apua. Voit tutustua palveluihimme tarkemmin täällä: FINE: Mitä teemme, missä ja miten voimme auttaa.