Tapahtumatiedot

A (s. 1958) haki vakuutusyhtiön verkkopalvelussa suoralaskutuslupaa lääkärikäyntiin, jonka syyksi hän ilmoitti keuhkon/keuhkoputken sairauden. Vakuutusyhtiö myönsi suoralaskutusluvan yksityiselle terveysasemalle X. A hakeutui 14.11.2024 lääkärin vastaanotolle yksityiselle terveysasemalle Y ja haki korvausta käyntiä koskevista tutkimus- ja hoitokuluista sairausvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 24.1.2025. Yhtiö viittasi vakuutusehtoon, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata tutkimuksia, jotka on tehty sellaisen sairauden tutkimiseksi tai poissulkemiseksi, josta vakuutetulla ei ole ollut oireita ennen tutkimuksen aloittamista. Yhtiö totesi, että potilaskertomuksen 14.11.2024 perusteella A:lla ei ollut ollut suurempaa oireilua, vaan idea vastaanotolle menemisestä oli lähtenyt mainoksesta. Yhtiö katsoi, että A:lle vastaanotolla määrätyt laboratorio- ja keuhkokuvatutkimukset olivat ei-oirelähtöisiä seulontatutkimuksia, joista ei vakuutusehtojen mukaan makseta korvausta.

A haki vakuutusyhtiön korvauspäätökseen muutosta. A totesi, ettei 14.11.2024 lääkärikäynnin syy ollut mainos vaan todelliset oireet. A ei käynyt lääkärissä pelkästään keuhkojen tutkimisen takia. Muut syyt ilmenivät käyntiä koskevasta potilaskertomuksesta. A totesi, että vakuutusyhtiö oli myöntänyt suoralaskutusluvan yksityiselle lääkäriasemalle X, mutta A hakeutui lääkäriasemalle Y.

Muutoshakemuksen liitteenä A toimitti häntä hoitaneen lääkärin 8.2.2025 päivätyn lausunnon, jonka mukaan 14.11.2024 potilaskertomuksessa mainitussa mainoksessa oli kyse julkisesta tiedotuskampanjasta liittyen pitkään tupakoineiden henkilöiden keuhkosyöpäriskiin. A:lla oli ollut ajoittaista yskää ja äänen katoamista. A:lla oli pitkä tupakkatausta, eikä hänen keuhkojansa ollut kuvattu vuosiin. Pitkään tupakoineen henkilön yskä vaatii aina keuhkojen röntgenkuvauksen, jonka tarkoituksena on löytää mahdollinen infektio pitkittyneiden oireiden taustalla ja varmistaa, ettei keuhkosyöpään viittaavia löydöksiä ole. Lisäksi A:lla on kohonnut kolesteroli, jota tulee seurata laboratoriotutkimuksin. Lisäksi ylipainoiselta henkilöltä (BMI 26,8) tulee seuloa kansansairauksia, kuten tyypin 2 diabetesta sekä maksa- ja munuaissairauksia. Vastaanotolla lääkäri ja A keskustelivat eturauhasasioista, minkä vuoksi myös eturauhasarvot tutkittiin.

Vakuutusyhtiö antoi muutoksenhaun johdosta korvauspäätöksen 12.3.2025. Yhtiö katsoi, ettei A:n muutoshakemuksessa tai lääkärin 8.2.2025 antamassa lausunnossa ollut tullut esille mitään asiaan vaikuttavaa uutta tietoa. Yhtiö ei muuttanut aiemmin antamaansa korvauspäätöstä.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että 14.11.2024 lääkärikäynnin kulut korvataan sairausvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa asiassa antamiinsa korvauspäätöksiin ja toistaa niissä esittämänsä perustelut. Yhtiö toteaa, etteivät A:lle tehdyt tutkimukset ja hoito korreloi 14.11.2024 lääkärikäynnin potilaskertomuksessa esitettyihin havaintoihin/tietoihin oireista. Kyse ei siten ole yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaisesta tarpeellisesta hoidosta ja tutkimuksesta, vaan kyse on ollut ei-oirelähtöisistä seulontatutkimuksista liittyen sellaisiin sairauksiin tai sairaustiloihin tai näiden poissulkemiseen, joista A:lla ei ole ollut oireita.

Vakuutusyhtiö toteaa, että A:n terveysvakuutussopimuksessa on pysyvä yksilöllinen rajoitusehto liittyen rasva-aineenvaihdunnan häiriöön. Tutkimukset tai hoidot, jotka liittyvät rasva-aineenvaihdunnan häiriöön tai joilla selvitetään rasva-aineenvaihdunnan tilaa, eivät voi tulla yksilöllisen rajoitusehdonkaan vuoksi korvattavaksi sairausvakuutuksesta, vaikka ne olisivat lääketieteellisesti arvioiden tarpeellisia ja välttämättömiä. Siten 15.11.2024 otettu fp-Lipidit-tutkimus, jolla selvitetään rasva-aineenvaihdunnan kokonaistilannetta, tulee hylättäväksi myös yksilöllisen rajoitusehdon perusteella.

Vakuutusyhtiö toteaa, että asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata vitamiini- tai hivenainetutkimuksia taikka niihin rinnastettavia muita tutkimuksia, jolloin A:lle tehty D-vitamiini-25-OH-tutkimus tulee myös tällä perusteella hylättäväksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään potilaskertomus 14.11.2024 ja keuhkojen röntgentutkimuksen lausunto 15.11.2024. Lisäksi käytössä on A:ta 14.11.2024 vastaanottokäynnillä hoitaneen lääkärin 8.2.2025 lausunto, jonka sisältöä on käyty läpi tapahtumatiedoissa.

14.11.2024 päivätyn lääkärin tekstin mukaan A tuli vastaanotolle keuhkojen tutkintaan. A:lla on kohonnut kolesteroli ja siihen liittyen lääkitys. A:lla oli ollut ajoittain eturauhastulehduksia. A oli tupakoinut teini-iästä lähtien. A:ta mietitytti keuhkojen tilanne. Idea oli lähtenyt mainoksesta. A:lla ei ollut suurempaa oireilua. Ajoittain yskitti. Ääni katosi hetkittäin, mutta ääni ei ollut muuttunut. A harrasti liikuntaa, eikä hän kokenut hengästyvänsä aiempaa herkemmin. A:lla ei ollut rintakipuja. Keuhkot oli kuvattu vuosia aiemmin. Kliinisessä tutkimuksessa ei todettu epänormaaleja löydöksiä. A:n todettiin olevan normaalipainoinen. A sai lähetteen keuhkojen röntgentutkimuksiin ja laboratoriokoetutkimuksiin, joihin kuuluivat muun muassa veren D-vitamiinipitoisuutta, veren rasva-arvoja ja eturauhasen toimintaa määrittelevät tutkimukset.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, tuleeko 14.11.2024 lääkärin vastaanottokäynnin sekä A:lle 15.11.2024 tehtyjen keuhkojen röntgentutkimuksen ja laboratoriokoetutkimusten kulut korvata sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2024 alkaen) kohdan 3.3 (Korvauksen maksaminen) mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä. […]

Ehtojen kohdan 6.4 (Sairauden hoitoturvaa koskevat rajoitukset) alla mainittuja hoitokuluja ei korvata, vaikka ne olisivat lääketieteellisesti arvioiden tarpeellisia ja vaikka ne olisivat lääkärin määräämiä.

Ehtojen kohdan 6.4.1 (Hoitokulut) mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata

• […]
• vitamiini- tai hivenainetutkimuksia taikka niihin rinnastettavia muita tutkimuksia
• […]

Ehtojen kohdan 6.4.3 (Ennaltaehkäisy) mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata

• ennaltaehkäisevää hoitoa, lääkitystä tai rokotuksia
• terveys- tai määräaikaistarkastuksia, kuten gynekologisia vuositarkastuksia
• tutkimuksia, jotka on tehty sellaisen sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi, josta vakuutetulla ei ole ollut oireita ennen tutkimuksen aloittamista, kuten geenitutkimuksia.

22.2.2024 päivätyssä rajoitusehtoliitteessä todetaan seuraavasti: ”Vakuutusehdoissa mainittujen rajoitusten lisäksi emme korvaa tästä turvasta sairauden tutkimus- tai hoitokuluja, jos niiden syynä on rasva-aineenvaihdunnan häiriö, rajoitus on pysyvä”.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että näyttövelvollisuus vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman syntymisestä kuuluu vakuutuskorvausta hakevalle. Mikäli tämä on näytetty ja vakuutusyhtiö haluaa tämän jälkeen vedota vakuutuksen rajoitusehtoon, tulee vakuutusyhtiön osoittaa rajoitusehdon soveltuminen tapaukseen.

Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä. Sairauden hoitokuluina ei korvata muun muassa vitamiini- tai hivenainetutkimuksia taikka niihin rinnastettavia muita tutkimuksia, ennaltaehkäisevää hoitoa, lääkitystä tai rokotuksia, terveys- tai määräaikaistarkastuksia eikä tutkimuksia, jotka on tehty sellaisen sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi, josta vakuutetulla ei ole ollut oireita ennen tutkimuksen aloittamista. Lisäksi A:n vakuutussopimuksessa on yksilöllinen rajoitusehto, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata sairauden tutkimus- tai hoitokuluja, jos niiden syynä on rasva-aineenvaihdunnan häiriö.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A hakeutui 14.11.2024 lääkärin vastaanotolle, koska häntä oli mietityttänyt keuhkojen tilanne. A oli tupakoinut teini-iästä lähtien. A kertoi vastaanotolla, ettei hänellä ollut suurempaa oireilua. Ajoittain oli yskittänyt ja ääni oli kadonnut. Perussairautena A:lla on veren kohonnut kolesterolipitoisuus. A:lla oli ollut aiemmin eturauhastulehduksia. A sai lähetteen keuhkojen röntgentutkimuksiin sekä laboratoriokoetutkimuksiin, joihin kuuluivat muun muassa veren D-vitamiinipitoisuutta, veren rasva-arvoja ja eturauhasen toimintaa määrittelevät tutkimukset.

Vakuutuslautakunta toteaa, että 14.11.2024 vastaanottokäynnin potilaskertomukseen kirjattujen tietojen mukaan A:lla oli ollut ajoittaista yskimistä ja äänen katoamista, mutta kyseisiä asioita ei ole kuvattu sairauden oireena. Potilaskertomuksessa ei siten ole kuvailtu A:lla ilmenneitä oireita tai vastaanotolla tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettuja löydöksiä, joiden perusteella A:lla olisi ollut syytä epäillä keuhko- tai muutakaan sairautta. Lisäksi selvityksistä ilmenee, että A oli hakeutunut vastaanotolle nähtyään tiedotteen kampanjasta, jolla on lisätty tietoisuutta keuhkosyövästä. Lautakunta katsoo, että A:lle tehdyissä keuhkojen röntgentutkimuksessa ja laboratoriokoetutkimuksissa on ollut kyse vakuutusehtojen rajoitusehdoissa tarkoitetuista tutkimuksista, jotka on tehty sellaisen sairauden poissulkemiseksi, josta vakuutetulla ei ole ollut oireita ennen tutkimuksen aloittamista sekä terveystarkastuksesta. D-vitamiinipitoisuutta mittaavan laboratoriokokeen osalta kyse on rajoitusehdossa tarkoitetusta vitamiinitutkimuksesta ja veren rasva-ainearvojen osalta kyse tutkimuksista, joiden kulut eivät ole korvattavia A:n vakuutussopimukseen otetun yksilöllisen rajoitusehdon vuoksi.

A on lisäksi esittänyt, että vakuutusyhtiön tulisi korvata 14.11.2024 lääkärikäynnin sekä 15.11.2024 tehtyjen tutkimusten kulut, koska vakuutusyhtiö oli myöntänyt suoralaskutusluvan yksityiselle lääkäriasemalle X ja A oli hakeutunut lääkäriasemalle Y. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei niin sanottu suoralaskutuslupa koskenut lääkäriasemaa Y.

Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov