Tapahtumatiedot

Huoltaja B haki lapselleen A:lle (s. maaliskuussa 2024) lapsivakuutusta ja antoi hakemukseen liittyvän terveysselvityksen 12.10.2024. B on vastannut kieltävästi muun muassa terveysselvityksen kohtaan ”Iho-oire, astma, hengityselinoire, allerginen nuha, allerginen silmäoire tai muu allergia”. Terveysselvityksen kohdassa ”Olen käynyt läpi yllä olevat vaihtoehdot ja lapsella ei ole eikä ole ollut mitään edellä mainittua sairautta, oiretta, vikaa tai vammaa” B on vakuuttanut, ettei A:lla ole ollut terveysselvityksessä kysyttyjä sairauksia tai oireita. Vakuutus myönnettiin vakioehdoin ja sopimus alkoi 13.10.2024.

B vei A:n ihon punoituksen takia 13.11.2024 lääkärin vastaanotolle. B haki lapsivakuutuksesta korvausta lääkärikäyntiin liittyvistä tutkimus- ja hoitokuluista sekä A:lle määrätystä Hydrocortison-voiteesta. Vakuutusyhtiö pyysi hoitolaitoksilta selvitystä. Hoitolaitokset toimittivat potilaskertomuksia, jotka on tulostettu hoitolaitoksissa 02.12.2024 ja 12.12.2024. Hoitolaitoksen 12.12.2024 tulostamista potilaskertomuksista ilmeni, että neuvolakäynnillä 14.5.2024 A:n ihossa todettiin karheutta. A:lla oli käytössä Miniderm-voide. Poskissa ja kaulalla todettiin reilusti pientä pilkullista ihottumaa. Hoitolaitoksen 2.12.2024 tulostamista potilaskertomuksista ilmeni, että neuvolakäynnillä 23.9.2024 A:n poskilla todettiin pientä punaista näppylää kevyesti.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 9.1.2025. Yhtiö viittasi 23.9.2024 potilaskertomukseen ja totesi, että mikäli sillä olisi ollut vakuutushakemusta ratkaistessaan tieto ennen vakuutuksen myöntämistä havaituista iho-oireista, haettua vakuutusta ei olisi voitu myöntää ilman rajoitusehtoa. Yhtiön vastuu rajoittui vastaamaan niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty, jos täydelliset ja oikeat terveydentilatiedot olisivat olleet tiedossa. Yhtiö lisäsi vakuutukseen sopimuksen alkamisesta lähtien voimassa olevan kuivaa ihoa tai ihottumaa koskevan yksilöllisen rajoitusehdon. Yhtiö ei maksanut lapsivakuutuksesta korvausta B:n hakemista tutkimus-, hoito- ja lääkekuluista.  

Asiakkaan valitus

B on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. B vaatii, että vakuutus korvaa 13.11.2024 lääkärikäynnin kulut.

B toteaa, että hän vei A:n lääkäriin iho punaisuuden takia. Lääkäri totesi, että A:lla on atooppinen iho.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että terveysselvityksessä on kysytty muun ohella seuraavaa: ”Onko lapsella nyt tai onko hänellä ollut tai epäilty seuraavia sairauksia, oireita tai vammoja: Iho-oire, astma, hengityselinoire, allerginen nuha, allerginen silmäoire tai muu allergia.” B on ilmoittanut, että hän on käynyt läpi terveysselvityksessä esitetyt vaihtoehdot ja että A:lla ei ole eikä ole ollut mitään edellä mainittua sairautta, oiretta, vikaa tai vammaa. Lisäksi terveysselvityksessä on kysytty muun ohella: ”Onko neuvolassa, terveystarkastuksessa tai lääkärintutkimuksessa kiinnitetty huomiota johonkin tavallisuudesta poikkeavaan tai onko lapsi tarvinnut erityistä tukea kehityksessään?” Tähän kysymykseen B on vastannut kieltävästi. 

Lastenneuvolan käyntimerkintöjen 14.5.2024 mukaan A:n ihossa on havaittu ennen vakuutuksen alkamista muun muassa karheutta. A:lla on ollut käytössä Miniderm-voide. Poskissa ja kaulalla oli todettu reilusti pientä pilkullista ihottumaa. Lastenneuvolan käyntimerkintöjen 23.9.2024 mukaan A:n ihossa oli havaittu ennen vakuutuksen alkamista poskilla pientä punaista näppylää kevyesti.

Ennen vakuutuksen alkamista ilmenneiden iho-oireiden perusteella lapsivakuutukseen on korvauskäsittelyn yhteydessä asetettu kuivaa ihoa ja ihottumaa koskeva rajoitusehto. Rajoitusehto perustuu yhtiössä käytettäviin ratkaisuohjeisiin. Samaa ratkaisuohjetta ja vakiintunutta ratkaisukäytäntöä käytetään kaikkien vakuutettavien lasten kohdalla. Rajoitusehto on lisätty vakuutukseen yleisten sopimusehtojen ja vakuutussopimuslain mukaisesti. Rajoitusehdon sisältö olisi täysin sama myös siinä tapauksessa, että rajoitusehto olisi asetettu heti vakuutuksen myöntämisen yhteydessä. Yhtiö katsoo, että sen aiemmin antama ratkaisu on ollut vakuutusehtojen ja voimassa olevan lain mukainen eikä syitä sen muuttamiselle ole. 

Selvitykset

1. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössä A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 22.3.2024—19.11.2024.

14.5.2024 päivätyn lastenneuvolan tekstin mukaan A:n ihossa todettiin karheutta. Käytössä ollut Miniderm-voide oli auttanut kuivuuteen. Poskissa ja kaulalla todettiin reilusti pientä pilkullista ihottumaa, jota A:n vanhemmat olivat putsanneet öljyllä.

23.9.2024 päivätyn lastenneuvolan tekstin mukaan A:n iho oli siisti. Poskilla oli pientä punaista näppylää kevyesti.

19.11.2024 lastenneuvolan tekstin mukaan A:lla ei ollut todettu atooppisen ihottuman lisäksi muita pitkäaikaissairauksia. A oli käynyt hiljattain ihotautilääkärin vastaanotolla atooppisen ihottuman tiimoilta.

2. B:n terveysselvityksessä antamat tiedot

B on allekirjoittanut A:ta koskevan terveysselvityksen 12.10.2024. Terveysselvityksessä on kohta ”Iho-oire, astma, hengityselinoire, allerginen nuha, allerginen silmäoire tai muu allergia”, jonka vastausvaihtoehdoista B on valinnut kohdan ”Ei”. Lisäksi terveysselvityksessä on kohta ”Olen käynyt läpi yllä olevat vaihtoehdot ja lapsella ei ole eikä ole ollut mitään edellä mainittua sairautta, oiretta, vikaa tai vammaa”, jossa B on vakuuttanut, ettei A:lla ole ollut terveysselvityksessä kysyttyjä sairauksia tai oireita.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutuksenottaja B terveysselvitystä 12.10.2024 täyttäessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut tällä perusteella oikeus ottaa vakuutukseen kuivaa ihoa ja ihottumaa koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Lisäksi kyse on siitä, tuleeko atooppisen ihon tutkimus- ja hoitokulut korvata vakuutuksesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla. 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2024 alkaen) kohdan 3.1 (Turva hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. […]

Korvattavia hoitokuluja ovat kohtuulliset

• lääkärinpalkkiot, tutkimus- ja hoitokustannukset
• […]
• Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen luvan perusteella myytävien lääkkeiden kustannukset sekä kustannukset Kelan korvausjärjestelmään kuuluvista, lääketehtaan valmistamista perusvoiteista
• […].

Asian arviointi

1. Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja sopimusehtojen muuttamisen osalta 20 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Vakuutuslautakunnalla on käytössään kopio B:lle tulostuneesta A:ta koskevasta terveysselvityksestä, jonka B on 12.10.2024 allekirjoittanut vakuutusyhtiön verkkopalvelussa. Terveysselvityksessä on kohta ”Iho-oire, astma, hengityselinoire, allerginen nuha, allerginen silmäoire tai muu allergia”, joka ei ole kysymysmuodossa. Lautakunnalla ei ole selvitystä siitä, minkälaisena kyseinen kohta on näyttäytynyt B:lle terveysselvitystä täytettäessä. Terveysselvityksessä on lisäksi kohta ”Olen käynyt läpi yllä olevat vaihtoehdot ja lapsella ei ole eikä ole ollut mitään edellä mainittua sairautta, oiretta, vikaa tai vammaa”, jossa B on vakuuttanut, ettei A:lla ole ollut terveysselvityksessä kysyttyjä sairauksia tai oireita. Viimeksi mainittu terveysselvityksen kohta huomioiden lautakunta katsoo, että terveysselvityksen iho-oireita koskeva kohta on tarkoitettu ajallisesti rajoittamattomaksi.

Toimitetun lääketieteellisen ja muun selvityksen perusteella vakuutettu A:lla on todettu 14.5.2024 neuvolakäynnillä ihon karheutta sekä reilusti pientä pilkullista ihottumaa poskissa ja kaulalla. Neuvolakäynnillä 23.9.2024 A:n poskilla on todettu pientä punaista näppylää kevyesti. B on vienyt A:n 13.11.2024 lääkäriin ihon punaisuuden takia, jolloin A:lla on todettu atooppinen iho.

Vakuutuslautakunta toteaa olevan tavanomaista, että vauvoilla ja pienillä lapsilla ilmenee erilaisista syistä johtuvia näppylöitä ja muita ohimeneviä iho-oireita. Lautakunta katsoo, että terveysselvityksen kysymys iho-oireista on ollut selkeä ja että B:n olisi pitänyt A:ta koskevaa terveysselvitystä täyttäessään vastata kyseessä olevaan kohtaan myöntävästi. Ottaen huomioon se, että lääketieteellisen selvityksen perusteella iho-oireet ovat olleet ainakin toukokuussa 2024 selkeästi havaittavissa ja että A:n poskissa on havaittu näppylöitä myös alle kuukausi ennen terveysselvityksen täyttämistä, Vakuutuslautakunta katsoo, että B on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta.

2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraukset

Vakuutussopimuslain 20.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. B:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seurauksia arvioidaan siis sen mukaan, miten vakuutuksenantaja olisi vakuutusta myöntäessään toiminut, jos oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu.

Vakuutusyhtiön mukaan se olisi oikeat tiedot saatuaan myöntänyt lapsivakuutuksen kuivaa ihoa tai ihottumaa koskevalla yksilöllisellä rajoitusehdolla. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön selvitystä vastuunvalintaratkaisustaan uskottavana.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut B:lle yksilöllisen rajoitusehdon lisäämisestä lain edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön menettelyä vakuutussopimuslain mukaisena. Vakuutusyhtiöllä ei siten ole korvausvastuuta iho-oireisiin liittyvän 13.11.2024 lääkärikäynnin tutkimus- ja hoitokuluista tai atooppisen ihon hoitoon määrätyn voiteen kuluista. 

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola

Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov