Vakuutettu (s. 1966) oli 12.11.2008 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan saanut 1.10.2008 ja 5.10.2008 sairauskohtaukset, jotka johtuivat sydämen leveäkompleksisesta rytmihäiriöstä, joka puolestaan oli johtunut sydäninfarktista. Ensimmäinen kohtaus 1.10.2008 oli johtanut virtsankarkailuun ja tajunnan hämärtymiseen. Vakuutetun olo oli kuitenkin korjaantunut. Hän oli käynyt päivystyksessä, josta hänet oli kotiutettu. 5.10.2008 hän oli saanut ruokailun jälkeen samanlaisen kohtauksen. Hänellä oli todettu laaja-alainen rytmihäiriö, joka oli yritetty korjata tuloksettomasti terveyskeskuksessa. Vakuutettu oli toimitettu yliopistolliseen sairaalaan, jossa rytmi oli saatu korjattua. Vakuutetulla oli epäilty myös sarkoidoosia keuhkoissa, mutta sitä ei ollut kuitenkaan todettu.

 

Korvausta haettiin vakavan sairauden varalta myönnetystä vakuutuksesta.

 

 

Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen 24.2.2009. Yhtiö on evännyt korvauksen katsoen, että kyseessä ei ole vakuutusehdoissa korvattavaksi määritelty sydäninfarkti vaan rytmihäiriökohtaus, jonka syy on avoin. Kyseessä ei ole korvattava vakuutustapahtuma.

 

 

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta. Ylilääkäri on todennut 9.10.2008, että vakuutetulla oli sydäninfarkti. Sydänarvot olivat nousseet pikkuhiljaa päivä päivältä. Iltapäivällä katsottiin sydän ultraäänikuvauksessa, jossa oli näkynyt vaurioita vasemman kammion seinämäalueella. Siksi hänet oli siirretty yliopistolliseen sairaalaan jatkotutkimuksiin sydäninfarktiepäilyksellä, koska ei tiedetty, mistä kohtaus johtui. Epäiltiin tukoksia, jotka ovat yleisin syy mutta joita ei kuitenkaan löytynyt.

 

 

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen. Kyseessä ei ole ehtokohdassa 5.2 määritelty sydäninfarkti. Vakuutettu on hakeutunut 6.10.2008 lääkärin hoitoon huonokuntoisuuden ja takykardian (rytmihäiriö) vuoksi. Valtimot olivat olleet siistit ja magneettikuvauksessa oli todettu kammion vaurio. Infarktidiagnoosi on epävarma. Asiakirjojen perusteella diagnoosina on rytmihäiriökohtaus. Kyseinen sairaus ei kuulu vakuutusehdossa lueteltuihin korvattaviin sairauksiin.

 

 

Lautakunnalla on ollut käytettävissä

-         vahinkoilmoitus 12.11.2008

-         B-lausunto 20.10.2008

-         sairauskertomus 9.10.2008, 13.10.2008, 14.11.2008 ja 21.9.2009

-         verenkuvakaavake

-         ENMG-tutkimustulosteet

-         vakuutusehdot 1.10.1998

 

Toimenpidekertomuksessa 13.10.2008 on todettu, että ”vasemman kammion kine-kuvauksessa ejektiofraktio normaalirajoissa, selkeä aneurysmaattinen akineettinen muutos septaalisesti basaaliosassa”. 4.11.2008 päivätyssä sairauskertomuksessa on todettu, että koepaloissa oli säännöllistä sydänlihaskudosta, ei tulehdusta, syynekroosia tai fibroosia tullut esiin. Ei sarkoidoosiin viittaavia granuloomia. Ei tulehdusinfiltraatteja, amyloidikertymiä tai hemosideriinipigmentaatiota. Biopsiassa ei tule näin ollen esiin merkittäviä patologisia muutoksia.

 

 

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, professori ja ylilääkäri Juhani Airaksinen on lausunut seuraavan:

 

Vakuutettu oli aikaisemmin ollut varsin terve kilpirauhasen vajaatoimintaa lukuun ottamatta, eikä hänellä ollut suvussakaan esiintynyt merkittäviä sydänsairauksia. Vakuutetulla ilmeni 1.10.2008 kotona ruokailun jälkeen tajunnanhäiriökohtaus, jonka yhteydessä virtsat olivat menneet alle. Vakuutettu oli käynyt päivystyksessä, josta hänet oli kotiutettu.

 

5.10.2008 ruokailun jälkeen oli samanlainen kohtaus, joka oli kuitenkin jatkunut ja seuraavana päivänä hän hakeutui terveyskeskukseen, jossa todettiin kammiotakykardia frekvenssillä 220/min. Beetasalpaaja ja adenosiini eivät kääntäneet rytmihäiriötä ja potilas lähetettiin sairaalaan, jossa tehtiin kardioversio hemodynamiikan huononnuttua. EKG:ssä sinusrytmin aikana todettiin epäspesifisiä lateraalisia ST-välin muutoksia ja sydänlihasmerkkiaine troponiini-T nousi merkittävästi tasolle 1,1. CRP oli 19, mutta muissa laboratoriokokeissa ei todettu merkittävää. Sydämen ultraäänitutkimuksessa todettiin sydämen väliseinän tyvessä dyskinesia ja hypertrofia, ja hiippaläpässä minimaalinen vuototupsahdus.

 

Potilas siirrettiin jatkotutkimuksiin yliopistolliseen sairaalaan, jossa todettiin sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa normaali löydös. Vasemman kammion kinekuvauksessa ejektiofraktio on normaalin rajoissa, mutta selkeä aneyrysmaattinen akineettinen muutos todettiin septumin basaaliosassa. Elektrofysiologisissa tutkimuksissa todettiin kammiotahdistuksella toistuvasti käynnistyvän monomorfisen kammiotakykardian, jonka konfiguraatio vastaa potilaan kliinistä takykardiaa. Löydösten perusteella epäiltiin sarkoidoosia, minkä vuoksi otettiin koepalat sydämen oikeasta kammiosta. Koepaloissa ei todettu sarkoidoosiin viittaavia muutoksia. Myöskään keuhkojen tietokonekerroskuvauksessa ei todettu sarkoidoosiin sopivia muutoksia. Henkeä uhkaavan kammiotakykardia -rytmihäiriön takia potilaalle asennetaan rytmihäiriötahdistin.

 

 

Sydäninfarktin määritelmä muuttui vuonna 2007 (Eur Heart J 2007;28-2525-38) ja tämän jälkeen sydäninfarktit on luokiteltu viiteen alatyyppiin. Valtaosa sydäninfarkteista on perinteisiä sydäninfarkteja, jotka johtuvat sepelvaltimon tukkeutumisesta plakin repeämän ja sitä seuranneen hyytymän johdosta. Tämän tyypin 1 infarktin lisäksi nykyään myös rytmihäiriöiden aiheuttamat sydänlihasmerkkiainepäästöt luokitellaan tyypin 2 sydäninfarktiksi. Siten nykyisin vuodesta 2007 alkaen voimassa olevien sydäninfarktien kriteerien mukaan vakuutettu sairasti lokakuussa 2008 pienen sydäninfarktin, jonka syynä oli ilmeisesti pitkään kestänyt nopea kammiotakykardia. Taustalla oleva tarkemmin määrittelemätön sydänlihassairaus on saattanut myötävaikuttaa merkkiainepäästöön, mutta ei vaikuta sydäninfarktin diagnoosiin.

 

Toisaalta vakuutusehdoissa, jotka ovat voimassa 1.10.1998 alkaen, sydäninfarktin määritelmä on sen aikaista infarktimääritelmää vastaava. Vakuutetun sydäninfarkti ei täyttänyt vakuutusehdoissa mainittuja sydäninfarktin kriteerejä. Vakuutusehdoissa sydäninfarktilla tarkoitettiin kuoliota, joka aiheutuu riittämättömästä sydänlihaksen verenkierrosta ja diagnoosin tulee perustua tyypilliseen rintakipuun, tuoreisiin sydänfilminmuutoksiin ja sydänperäisten entsyymien nousuun. Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa ei siis todettu sepelvaltimotautia tai merkkejä riittämättömästä sydänlihaksen verenkierrosta.

 

 

Vakuutetulla ei ole todettu veritulppaa eikä ahtauttavaa sepelvaltimotautia. Kyseisen aneurysmaattisen sydänlihasmuutoksen syy on epävarma, mutta negatiivisesta tutkimuslöydöksestä huolimatta sydänlihassarkoidoosi on todennäköisin muutosten aiheuttaja niiden lokalisaation ja luonteen perusteella.

 

 

Katso yllä. Varmaa syytä kammiotakykardiakohtauksiin ei ole löydetty, mutta todennäköisin syy sydänlihasmuutoksiin ja rytmihäiriöihin on jossakin vaiheessa sairastettu sydänlihassarkoidoosi, joka on aiheuttanut kyseisen aneurysmaattisen arpimuutoksen sydänlihakseen, joka altistaa potilaan jatkossakin henkeä uhkaaville kammiotakykardiakohtauksille, minkä vuoksi on ollut perusteltua asettaa potilaalle rytmihäiriötahdistin suojaamaan hengenvaarallisilta rytmihäiriöiltä.

 

 

Vakuutuksesta maksetaan korvausta vakavan sairauden perusteella. Tällaiseksi sairaudeksi on määritelty muun muassa ”sydäninfarkti, jolla tarkoitetaan kuoliota, joka aiheutuu riittämättömästä sydänlihaksen verenkierrosta. Varhaiset liuotushoidolla hoidetut infarktit ovat poissuljettuja, ellei infarktia ole jäljempänä määriteltyjen kriteerien lisäksi todennettu varjoainetutkimuksella. Sydäninfarktin diagnoosin tulee perustua tyypilliseen rintakipuun, tuoreisiin sydänfilmimuutoksiin ja sydänperäisten entsyymien nousuun” (ehdossa 5.2).

 

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulla todettu vakuutusehtojen määritelmän mukainen sydäninfarkti. Jos hänellä on todettu tällainen infarkti, hän on oikeutettu vakuutusehtojen mukaiseen korvaukseen, muussa tapauksessa ei.

 

Professori Airaksisen asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetun sydäninfarkti ei ole täyttänyt vakuutusehdossa 5.2 mainittuja sydäninfarktin kriteerejä. Nuo kriteerit ovat vastanneet ennen vuotta 2007 voimassa olleita sydäninfarktin diagnostisia kriteereitä. Vakuutetun infarkti on täyttänyt vuoden 2007 kriteereiden mukaisen 2-tyypin eli lievemmän infarktin määritelmän. Vakuutusehdossa 5.2 sydäninfarktilla tarkoitetaan kuoliota, joka aiheutuu riittämättömästä sydänlihaksen verenkierrosta ja diagnoosin tulee perustua tyypilliseen rintakipuun, tuoreisiin sydänfilminmuutoksiin ja sydänperäisten entsyymien nousuun. Vakuutetun sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa ei kuitenkaan todettu sepelvaltimotautia tai merkkejä riittämättömästä sydänlihaksen verenkierrosta.

 

Koska vakuutetun sydänoireilu ei ole täyttänyt vakuutusehdon 5.2 mukaista määritelmää sydäninfarktista, hän ei ole oikeutettu vakuutusehtojen mukaiseen korvaukseen. Asian arvioinnin kannalta ei ole erityistä merkitystä sillä, että puheena olevaan vakuutukseen sovellettavan, 1.10.1998 voimaan tulleen vakuutusehdon määritelmä vastasi ehtojen voimaantulohetkellä vallinnutta sydäninfarktin määritelmää. Tästä ei voida päätyä siihen, että vaikka vakuutetun sydänoire täyttääkin nykyisin lääketieteessä voimassa olevan sydäninfarktin määritelmän, hänellä olisi yksin sen perusteella oikeus korvaukseen riippumatta voimassa olevien vakuutusehtojen sydäninfarktin määritelmästä.

 

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön hylkäävää ratkaisua asianmukaisena.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Helle, Kauppila ja Korpiola sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi
Saarikoski. 

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA