Tapahtumatiedot
Vakuutetulle (s. 1953) oli myönnetty henkivakuutus, johon oli sisältynyt turva pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Vakuutetulla oli todettu fibromyalgia, tyypin II diabetes, verenpainetauti, ahdistusta, masennusta sekä alkoholiriippuvuus. Vakuutettu oli joulukuussa 2014 hakenut pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvausta vakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on 18.12.2014 ja 13.2.2015 antamillaan päätöksillä evännyt korvauksen ja katsonut, että työkyvyttömyyden pääasiallisena syynä on aktiivinen alkoholiriippuvuus, jolloin korvausta ei vakuutusehtojen mukaan makseta.
Asiakkaan valitus
Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiassa. Vakuutettu kertoo sairastaneensa 1990-luvun lopulta saakka fibromyalgiaa, johon liittyy yleinen jäykkyys paikalla olon jälkeen, paljon kipuja alaraajoissa, nivelissä ja selässä, käsien puutumista ja lihasten kipeytymistä staattista työtä tehdessä sekä univaikeuksia. Lisäksi vakuutetulla on todettu diabetes 2000-luvun alkupuolella, jonka syntyyn alkoholin käytöllä ei ole ollut vaikutusta. Vakuutettu on kärsinyt myös paniikkioireista ja mielenterveysongelmista, joiden vuoksi hänellä on ollut useita käyntejä sairaalan psykiatrilla sekä mielenterveystoimistossa. Vakuutetulla on mielialalääkitys, joka rauhoittaa mielialakuohuja ja masennusta. Lääkityksestä huolimatta hänellä on stressiä ja ahdistusta, joka liittyy sosiaalisiin tilanteisiin. Aloitekyky on alhainen ja työt jäävät tekemättä. Muutama keskiolut auttaa innostumaan ja tarttumaan tekemättömiin töihin. Hermostumisen ja stressin takia vakuutettu ei ole käyttänyt myöskään tietokoneita pankkiuralta lähdettyään.
Vakuutettu toteaa olevansa suurimman osan vuorokaudesta selvin päin. Iltapäivisin hän juo 7-9 annosta keskiolutta kotitöiden lomassa. Iltaisin hän ei käytä alkoholia. Vakuutettu kertoo korostaneensa lääkäreille, että hän on alkoholisti, koska oluen juominen on lähes päivittäistä. Vakuutettu pitää epäoikeudenmukaisena korvauksen hylkäämistä, koska alkoholi ei ole aiheuttanut muita sairauksia.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisälausumassa vakuutettu toteaa, ettei työkyvyttömyydessä ole tapahtunut muutosta parempaan päin. Fibromyalgiaan liittyvät kivut, jäykkyys, unettomuus, masennus ja aloitekyvyttömyys ovat ennallaan. Uutena vaivana ovat vasemman jalan krampit erityisesti yöllä ja myös päivällä paikalla istuessa. Lääkärin mukaan tämä johtuu valtimotukoksesta. Vaiva aiheuttaa särkyä ja vaikeuttaa kävelyä. Vakuutetun mielestä alkoholin käyttö ei ole aiheuttanut kyseisiä vaivoja, vaan ne ovat alkaneet jo aikaisemmin. Masennus ja paniikkioireet olivat alkaneet lasten ollessa vielä pieniä. Työkyvyttömyyttä oli ryhdytty tutkimaan joskus 2010-luvun jälkeen vakuutetun hakeuduttua työvoimatoimistoon, jossa häntä oli pidetty työkyvyttömänä ja ohjattu tutkimuksiin.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää vakuutetun vaatimukset ja katsoo, ettei perusteita korvauksen maksamiselle ole. Yhtiö toteaa, että Kela on 1.12.2014 myöntänyt vakuutetulle työkyvyttömyyseläkkeen toistaiseksi. Tämän jälkeen työeläkevakuutusyhtiö on 18.12.2014 antamallaan väliaikaisella päätöksellä myöntänyt vakuutetulle työkyvyttömyyseläkkeen toistaiseksi 60 vuoden täyttämistä seuraavan kuukauden alusta lukien ammatillisin perustein katsoen, ettei vakuutetulla ole jäljellä työkykyä pankkitoimihenkilön työhön. Työeläkevakuutusyhtiön päätös on perustunut yhtenevään ratkaisuun kansaneläke- ja työeläkejärjestelmien välillä.
Vakuutusyhtiö viittaa saamaansa lääketieteelliseen selvitykseen ja katsoo, että vakuutetun työkyvyttömyyden pääasiallisena syynä on alkoholin väärinkäyttö, joka on jatkunut 1990-luvun alkupuolelta lähtien aiheuttaen muun muassa maksavaurioita ja ahdistusta. Vakuutettu ei ole ollut halukas osallistumaan vieroitukseen tai kuntoutukseen. Muut sairaudet, kuten esimerkiksi fibromyalgia tai aikuistyypin diabetes eivät todennäköisesti olisi aiheuttaneet työkyvyttömyyttä. Vakuutusehtojen mukaan korvausta pysyvästä työkyvyttömyydestä ei suoriteta, jos työkyvyttömyys johtuu alkoholin väärinkäytöstä. Lisäksi yhtiö katsoo, että vakuutettu ei ole vakuutusehtojen kohdassa 30.2 edellytetyllä tavalla pysyvästi työkyvytön, koska hän ei ole lopullisesti menettänyt kykyään tehdä työtä, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Yhtiö viittaa vielä työeläkevakuutusyhtiön päätökseen ja toteaa, ettei vakuutetun ole siinä katsottu olevan kyvytön tekemään muuta kuin pankkitoimihenkilön työtä. Myös lääkärinlausunnoissa vakuutetun on katsottu olevan kykenemätön tekemään pankkitoimihenkilön tarkkuutta vaativia tehtäviä.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on ollut muun ohella käytössään 13.11.2013 päivätty B2- lääkärinlausunto, 28.3.2001 päivätty lääkärinlausunto työvoimaviranomaisia varten sekä työeläkevakuutusyhtiön vakuutusoikeudelle 18.12.2014 osoittama lisälausunto.
B2-lääkärinlausunnosta 13.11.2013 ilmenee, että vakuutettu oli aikoinaan opiskellut yo-merkonomiksi ja toiminut valmistuttuaan 20 vuotta pankkitoimihenkilönä. Vakuutettu oli vuonna 1991 jäänyt vanhempainvapaalle, eikä hän enää tämän jälkeen ole ollut työelämässä. Hermot olivat lasten kanssa olleet kireällä ja vakuutettu oli kokenut alkoholin auttavan ahdistukseen, minkä vuoksi hän oli vähitellen alkoholisoitunut. Lausunnon mukaan alkoholia kuluu nykyään noin 10 annosta vuorokaudessa, ja jonkinlainen maksavaurio on jo aiheutunut. Muina sairauksina vakuutetulla on todettu olevan fibromyalgia, tyypin II diabetes, verenpainetauti sekä masennusta ja ahdistusoireilua. Lisäksi vakuutetulla on alkavaa neuropatiaa (hermojen toiminnan vaurio) sekä ylä- että alaraajoissa sekä fibromyalgian johdosta ajoittain koviakin kiputiloja, joiden aikana esiintyy liikerajoituksia. Diabeteksen huono hoitotasapaino on aiheuttanut väsymystä, ja alkoholismin johdosta humalatila heikentää keskittymiskykyä ja tarkkuutta vaativia asioita. Vakuutetulla on ollut unettomuutta ja siitä aiheutuvaa väsymystä. Näistä syistä vakuutettu ei kykene lihasvoimia tai näppäryyttä vaativiin tehtäviin. Myös hyvää vireystilaa vaativat ja vastuulliset työt alkoholismin ja univaikeuksien johdosta ovat poissuljettuja. Lausunnon mukaan jonkinlainen toimistotyöskentely voisi periaatteessa sopia vakuutetulle, mutta kertomansa mukaan vakuutettu ei ole käyttänyt tietokoneita 20 vuoteen eikä halua opetellakaan. Lausunnon työkykyarvio-osiossa vakuutetun on todettu olevan alkoholisti ja lisäksi masentunut ja ahdistunut. Hän ei halua minkäänlaista hoitoa sairauksiinsa, minkä vuoksi ei sovellu mihinkään työhön. Lausunnossa suositellaan eläkkeelle siirtymistä. Työkykyyn vaikuttavina sairauksina on tärkeysjärjestyksessä ensimmäisenä mainittu alkoholiriippuvuus (aktiivinen riippuvuus) ja muina sairauksina fibromyalgia sekä aikuistyypin diabetes.
Lääkärinlausunnosta 28.3.2001 ilmenee, että vakuutetulla oli todettu vuonna 1991 fibromyalgia, johon olivat liittyvät tyypilliset fibromyalgian kipupisteet ja unihäiriöt. Lisäksi vakuutetulla oli ollut masentuneisuutta ja ahdistuneisuutta. Lausunnosta ilmenee, että vakuutetulle oli tarjottu töitä päiväkotiapulaisena. Hän oli kieltäytynyt tarjotusta työstä, koska käsien kipupisteet olivat olleet siinä määrin hankalia, ettei etenkään lasten nostelu olisi onnistunut.
Työeläkevakuutusyhtiön lisälausunnosta 18.12.2014 ilmenee, että työeläkevakuutusyhtiö on katsonut vakuutetun olevan toistaiseksi työkyvytön 4.12.2013 alkaen. Perusteluina on viitattu Kelan vakuutetulle toistaiseksi 1.1.2014 alkaen myöntämään työkyvyttömyyseläkkeeseen ja todettu, että asiassa on pyritty yhtenevään ratkaisuun kansaneläke- ja työeläkejärjestelmien välillä. Lausunnossa todetaan, että vakuutetulla ei ole jäljellä työkykyä pankkitoimihenkilön työhön, ja koska hän on täyttänyt 60 vuotta, työkyvyn arvio on ammatillinen.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että vakuutetulla on todettu fibromyalgia, mikä aiheuttaa kipuja ja jäykkyyttä, mutta mistä ei ole todettu aiheutuvan merkittäviä toimintakyvyn rajoitteita esitetyn kliinisen tilan perusteella. Vakuutetun diabetesta ja verenpainetautia voidaan hoidolla hallita. Lisäksi vakuutetulla on todettu masennusta ja ahdistuneisuutta, joiden asianmukaisella hoidolla niistä aiheutuvan oireiston hallinta ja niiden työkykyä alentavan vaikutuksen estäminen on mahdollinen. Vakuutetun alkoholin liikakäyttö ei ole aiheuttanut kudosvaurioita mutta on ollut ja on esteenä kyseisten sairaustilojen hoitomyöntyvyydelle.
Karjalainen katsoo, että vakuutetun työkyvyttömyys pankkitoimihenkilön työhön johtuu alkoholin liikakäytöstä. Vakuutetun fibromyalgia, diabetes, verenpainetauti, masennus ja ahdistuneisuus eivät alenna hänen työkykyään työkyvyttömyyseläkkeeseen oikeuttavasti. Karjalaisen mukaan vakuutetun ei voida todeta olevan pysyvästi työkyvytön pankkitoimihenkilön työhön kyseisten sairauksien johdosta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys vakuutetun oikeudesta pysyvän työkyvyttömyyden perusteella suoritettavaan kertakorvaukseen.
Sovellettavat vakuutusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 30.1 mukaan pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaus maksetaan, jos vakuutettu on vakuutuksen voimassa ollessa sairauden tai vamman johdosta tullut pysyvästi työkyvyttömäksi. Pysyvän työkyvyttömyyden toteaminen vaatii yleensä vähintään vuoden jatkuneen yhtäjaksoisen työkyvyttömyyden.
Ehtojen kohdan 30.2 mukaan pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä todennäköisesti kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
Ehtojen kohdan 31 mukaan kertakorvausta ei makseta, jos pysyvä työkyvyttömyys aiheutuu alkoholin tai lääkeaineen väärinkäytöstä tai muun huumaavan aineen käytöstä.
Asian arviointi
Vakuutetun mukaan hänen sairastamansa fibromyalgia kipuineen sekä mielenterveysongelmat ja paniikkihäiriö ovat syynä työkyvyttömyyteen.
Asiassa esitetystä lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että vakuutetulla todettu fibromyalgia aiheuttaa hänelle ajoittain voimakkaita kiputiloja. Vakuutettu on alkoholisti, minkä lisäksi hänellä on ollut masennusta sekä ahdistusoireilua, mutta selvitysten mukaan hän ei ole halunnut minkäänlaista hoitoa näihin sairauksiinsa. Tämän vuoksi hänen ei ole katsottu soveltuvan mihinkään työhön. Jonkinlaisen toimistotyöskentelyn on periaatteessa katsottu sopivan vakuutetulle, mutta esteeksi tälle hän on esittänyt tietotekniikkaan liittyvän osaamattomuutensa ja haluttomuutensa.
Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että vakuutetun sairastamaa diabetesta ja verenpainetautia voidaan hallita hoidolla. Myös masennuksen ja ahdistuneisuuden aiheuttamaa oireistoa voidaan asianmukaisella hoidolla hallita. Vakuutetun fibromyalgia, diabetes, verenpainetauti, masennus ja ahdistuneisuus eivät alenna hänen työkykyään siten, että hänen voitaisiin tämän perusteella katsoa olevan pysyvästi työkyvytön.
Lautakunta katsoo kuitenkin, ettei saadun selvityksen perusteella voida pitää todennäköisenä, että vakuutettu kykenisi palaamaan entiseen työhönsä tai muuhunkaan työhön, jota vakuutetun ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Vakuutettu on täyttänyt 60 vuotta ja selvitysten mukaan ollut poissa työelämästä vuodesta 1991 saakka. Lautakunta katsoo saatua selvitystä kokonaisuudessaan harkiten, että vakuutetun työkyvyttömyys on todennäköisesti lopullista.
Vakuutusyhtiö on vedonnut myös vakuutusehtojen kohtaan 31, jonka mukaan kertakorvausta ei makseta, jos pysyvä työkyvyttömyys aiheutuu alkoholin tai lääkeaineen väärinkäytöstä tai muun huumaavan aineen käytöstä.
Vakuutussopimuslain mukaan vakuutuksenantajalla on lähtökohtaisesti vapaa oikeus määritellä vakuutussopimuksella katettavien vakuutustapahtumien piiri. Tämän mukaisesti vakuutuksenantajalla on henkilövakuutuksessa muun muassa oikeus määritellä tietyt sairaudet kokonaan vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Tässä tapauksessa on kyse siitä, voiko vakuutuksenantaja rajata korvauspiirin ulkopuolelle myös alkoholin käytöstä aiheutuneen työkyvyttömyyden.
Henkilövakuutuksiin sovellettavassa vakuutussopimuslain 28 §:ssä on säädetty korvauksen epäämisestä ja alentamisesta vakuutetun oman menettelyn perusteella. Kyseissä lainkohdassa ei ole vastaavaa säännöstä kuin vahinkovakuutuksiin sovellettavassa 30 §:n 3 momentissa, jonka mukaan vakuutuksenantaja voi ottaa vakuutusehtoihin määräyksen, jonka perusteella vakuutetulle tulevaa korvausta voidaan alentaa tai se evätä, jos hänen alkoholin käyttönsä on vaikuttanut vakuutustapahtumaan. Henkilövakuutuksia koskevan vakuutussopimuslain 28 §:n 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan oikeus rajoittaa korvausvastuutaan vakuutetun aiheuttamasta vahinkotapahtumasta rajautuu tilanteisiin, joissa vakuutetun menettely on ollut törkeän huolimatonta.
Asiassa on kyse siitä, onko kyseinen, alkoholin käyttämisestä aiheutunutta työkyvyttömyyttä koskeva ehtokohta sallittu vastuunrajoitusehto vai kielletty, vakuutustapahtuman aiheuttamista koskeva ehto.
Koska vakuutuksenantajalla on lähtökohtaisesti oikeus rajata henkilövakuutuksessa tietyt sairaudet kokonaan vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, lautakunta katsoo, että vakuutuksenantaja voi rajata korvauspiirin ulkopuolelle myös alkoholista johtuvia sairauksia. Sen sijaan henkilövakuutukseen ei voida ottaa rajoitusehtoa, joka perustuu vakuutetun menettelyyn ja toimintakykyyn, kuten alkoholin käyttämisestä aiheutuneeseen päihtymistilaan.
Nyt esillä olevan kaltaista alkoholin väärinkäyttöä koskevaa rajoitusehtoa on Vakuutuslautakunnan aikaisemmassa ratkaisukäytännössä tulkittu siten, että sillä rajoitetaan vakuutusturvan ulkopuolelle alkoholin käytöstä aiheutuneet sairaudet seurauksineen. Tässä tapauksessa vakuutetun työkyvyttömyys on asiassa esitetyn selvityksen perusteella olennaiselta osin aiheutunut hänen pitkäaikaisesta ja runsaasta alkoholinkäytöstään. Asiassa esitetyn selvityksen perustella vakuutettu ei olisi tullut pysyvästi työkyvyttömäksi, jollei hän olisi alkoholin väärinkäyttäjä eli sairastaisi alkoholismia. Koska vakuutetun työkyvyttömyys on seurausta alkoholin väärinkäyttö -sairaudesta eli alkoholismista, on vakuutusyhtiöllä oikeus evätä korvaus alkoholin väärinkäyttöä koskevan rajoitusehdon perusteella. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä lain ja vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat puheenjohtaja Melander sekä jäsenet Koskiniemi ja Sibakov. Eri mieltä olevien jäsenten Ahlrothin ja Kummoisen lausunto on liitteenä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Östervik
Jäsenet:
Ahlroth (eri mieltä)
Koskiniemi
Kummoinen (eri mieltä)
Sibakov
Eri mieltä olevien jäsenten lausunto
Jäsenet Ahlroth ja Kummoinen: Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, että vakuutetun työkyvyttömyyden pääasiallisena syynä on alkoholin väärinkäyttö ja että tämä on vakuutusehdoissa rajattu korvauspiirin ulkopuolelle. Vakuutusehtojen 31 kohdan mukaan kertakorvausta ei makseta, jos pysyvä työkyvyttömyys aiheutuu alkoholin tai lääkeaineen väärinkäytöstä tai muun huumaavan aineen käytöstä.
Vakuutuksenantajalla on lähtökohtaisesti vapaa oikeus määritellä vakuutussopimuksella katettavien vakuutustapahtumien piiri. Vakuutuksenantajalla on henkilövakuutuksessa muun muassa oikeus määritellä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle kokonaan tietyt sairaudet.
Toisaalta vakuutussopimuslaissa säädetään tyhjentävästi siitä, millä perusteella vakuutuksenantaja saa rajoittaa korvausvastuutaan vakuutetun oman menettelyn perusteella. Henkilövakuutusta koskevan vakuutussopimuslain 28 §:n 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan oikeus rajoittaa korvausvastuutaan vakuutetun aiheuttamasta vakuutustapahtumasta rajoittuu tilanteisiin, joissa vakuutetun menettely on törkeän huolimatonta. Kuten vakuutuslautakunnan aikaisemmassa ratkaisukäytännössä on vakiintuneesti katsottu, selvää on, ettei henkilövakuutuksessa ole sallittua käyttää sellaista rajoitusehtoa, joka perustuu pelkkään alkoholin käyttämiseen.
Se, onko vakuutusehto vakuutussopimuslain mukainen vai sen vastainen, ratkeaa ehdon sisällön eikä sen muotoilun, otsikoinnin tai sijainnin perusteella. Tässä tapauksessa vakuutusyhtiön käyttämä, vastuunrajoitusehdoksi muotoiltu ehto on sisällöltään tosiasiassa vakuutustapahtuman aiheuttamista koskeva ehto. Ehdossa korvauksen epäämistä ei ole sidottu vakuutustapahtuman tahalliseen tai törkeän huolimattomaan aiheuttamiseen vaan vakuutetun alkoholin käyttöön. Katsomme, että kyseinen alkoholin käyttämisestä aiheutunutta työkyvyttömyyttä koskeva ehtokohta on vakuutussopimuslain 28 §:n vastainen ja sen vuoksi lain 3 §:n nojalla mitätön. Vakuutusyhtiö ei siten voi vedota kyseiseen ehtoon.
Lisäksi toteamme, että vakuutetulle ei ole aiheutunut elimellisiä sairauksia alkoholin käytöstä. Emme myöskään katso olevan kiistatonta, että vakuutetun työkyvyttömyys olisi aiheutunut nimenomaan hänen alkoholismi-sairaudestaan. Vakuutettu jäi vanhempainvapaalle vuonna 1991 ja hänellä todettiin samana vuonna fibromyalgia, johon liittyivät sille tyypilliset kipupisteet ja unihäiriöt. Lisäksi vakuutettu on kärsinyt paniikkioireista ja mielenterveysongelmista eikä mielialalääkityskään ole tuonut helpotusta sosiaalisiin tilanteisiin liittyvään stressiin ja ahdistukseen. Vakuutettu oli kokenut alkoholin nauttimisen helpottavan ahdistuneisuutta ja on vähitellen alkoholisoitunut.
Katsomme, että ilman alkoholismi-sairauttakaan vakuutettu ei kykenisi fibromyalgian ja psyykkisten sairauksien vuoksi palaamaan pankkivirkailijan työhönsä tai muuhunkaan työhön, jota vakuutetun ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
Edellä mainitun perusteella katsomme, että vakuutusyhtiön on maksettava vakuutusehtojen mukaisesti korvaus pysyvän työkyvyttömyyden varalta.