Tapahtumatiedot

Asiakas (s.2002) oli matkalla Turkissa, jos hänelle nousi illalla kuume ja 13.6.2018 asiakkaalla todettiin keuhkokuume. Asiakas oli ennen matkaa 10.6.2018 hakeutunut hoitoon poskiontelon tulehduksen vuoksi. Asiakas haki korvausta matkasairauden aiheuttamista kuluista matkavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö eväsi korvauksen 18.7.2018 päivätyssä päätöksessään. Yhtiön mukaan kyseessä ei ole ollut vakuutusehtojen mukainen matkasairaus, eikä sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen matkalla, sillä hoito on ollut kesken vielä matkalle lähtiessä. Asiakas on ollut kuukauden ajan sairas ja käynyt lääkärissä 10.6.2018. Lääkärissä todettiin keuhkokuume ja määrättiin antibiootit, mutta asiakas lähti kuitenkin matkalle Turkkiin, jossa asiakkaalla todettiin keuhkokuume.

Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. Yhtiö katsoi muutoksenhaun johdosta antamassaan 7.9.2018 päivätyssä päätöksessä, että kyseessä ei ole ehtojen tarkoittama matkasairaus, koska asiakkaalla on ennen matkaa todettu poskiontelontulehdus, joka on aiheuttanut keuhkokuumeen. Yhtiö kuitenkin katsoi, että kyseessä on ennen matkaa olleen sairauden pahenemisesta, josta korvataan viikon aikana annettu akuutti ensiapuluonteinen hoito, mutta ei muita kustannuksia. Akuutin ensiapuhoidon kulujen lisäksi vakuutusyhtiö korvasi vahinkoasian hoitamisesta aiheutuneita puhelinkuluja 95 euroa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan matkasairaudesta aiheutuneet matkan keskeytymiskulut. Asiakas vaatii korvausta menetetyistä matkapäivistä 13. -17.6.2018 asiakkaalle sekä toiselle vanhemmista yhteensä 800 euroa sekä Suomessa hoitaneen lääkärintodistuksesta aiheutuneet kulut 90,90 euroa.  Asiakas kertoo, että he lähtivät lomamatkalle Turkkiin 13.6.2018. Ennen matkaa asiakkaalla oli todettu poskiontelon tulehdus, mutta ei mitään alahengitystieinfektioon viittaavaa. Poskiontelontulehdukseen määrättiin antibioottihoito ja lääkäri antoi luvan lähteä matkalle. Turkissa asiakkaalle nousi kuitenkin kova kuume, joka todettiin keuhkokuumeeksi. Asiakas joutui olemaan sairaalahoidossa 13.6. – 17.6.2018 välisen ajan. Toinen vanhemmista joutui olemaan asiakkaan kanssa sairaalassa koko ajan. Asiakas lensi kotiin 20.6.2018.

Vakuutusyhtiö toistaa vastauksessaan aiemman kantansa.

Sopimusehdot

Matkavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2018 alkaen) mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana tai jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan muuten on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Matkasairauden korvattavuus edellyttää, että hoitoa on annettu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi kuin 14 vuorokautta, ei määräaikaa sovelleta.

Ehtojen kohdan 3.1.1 mukaan vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan matkakohteessa enintään yhden (1) viikon aikana annettu akuutti ensiapuluonteinen hoito, mutta ei muita kustannuksia. Hoitokuluja korvataan vain, mikäli sairauden paheneminen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköistä tai odotettavissa. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaista sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä tai josta vakuutuskirjaan on merkitty rajoitus.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaan keuhkokuumeen katsottava olevan matkasairaus vai ennen matkaa olleen sairauden paheneminen. Asiakas oli ennen matkaa hakeutunut hoitoon poskiontelon tulehduksen vuoksi 10.6.2018. Asiakas lähti matkalle Turkkiin 13.6.2018, jossa hakeutui hoitoon yskän ja kuumeen vuoksi samana päivänä.

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana tai jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan muuten on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Ehtojen mukaan vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan matkakohteessa enintään yhden (1) viikon aikana annettu akuutti ensiapuluonteinen hoito, mutta ei muita kustannuksia. Hoitokuluja korvataan vain, mikäli sairauden paheneminen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköistä tai odotettavissa. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaista sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä tai josta vakuutuskirjaan on merkitty rajoitus.

Duodecim-terveyskirjaston mukaan keuhkokuumeen aiheuttajia ovat samat virukset ja bakteerit kuin ylähengitystietulehduksissa. Kouluikäisillä keuhkokuume on useammin bakteeriperäinen ja kehittyy tavallisimmin ylähengitystietulehduksen jälkitautina (Lääkärikirja Duodecim 2.12.2017).

Asiakkaalla on 10.6.2018 päivätyn sairaskertomuksen mukaan ollut kuukauden ajan flunssan oireita, yskää, nuhaa ja limaisuutta. Tutkimuksissa todettiin poskiontelontulehdus, johon määrättiin antibioottihoito ja asiakas sai luvan matkustaa.

Sairaalan lääketieteellisen raportin historiatietojen mukaan asiakkaalla on ollut muutama päivä ennen sairaalaan 13.6.2018 saapumista yskää, vaihtelevaa kuumetta sekä kehon yleistilan heikkoutta. Sairaalassa aloitettiin 13.6.2018 oireiden pohjalta suonensisäinen antibioottihoito ja höyryhengitys. Diagnoosina todettiin alempi hengitysteiden akuutti infektio, joka vakuutusyhtiön yhteistyökumppanilääkärin konsultaatiovastauksen 14.6.2018 mukaan katsottiin keuhkokuumeeksi. Raportin mukaan hoitoa jatkettiin 17.6.2018 saakka, jolloin asiakas kotiutettiin. Asiakas ennen matkaa 10.6.2018 hoitaneen lääkärin 23.7.2018 päivätyn lausunnon mukaan 10.6.2018 vastaanottokäynnillä ei ollut syytä epäillä alahengitystie-infektiota, koska potilas kuumeeton, yleistila hyvä, hengitys rauhallista ja keuhkojen auskultaatiolöydös normaali.

FINE katsoo käytettävissään olevan selvityksen perusteella, että asiakkaalla 13.6.2018 todettu keuhkokuume on seurausta asiakkaalla ennen matkaa olleesta, 10.6.2018 todetusta poskiontelon tulehduksesta. Ottaen lisäksi huomioon, että asiakkaalla on sairaalan lääketieteellisen raportin mukaan ollut yskää ja kuumetta jo muutama päivä ennen Turkissa 13.6.2018 alkanutta sairaalahoitoa, FINE katsoo, että kyseessä on ennen matkaa olleen sairauden paheneminen ja vakuutusyhtiön päätös on edellä mainitulla perusteella vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkki