Tapahtumatiedot

Vakuutettu H.K. (syntynyt 1976) oli lomamatkalla Turkissa, kun hän sairastui eikä kyennyt palaamaan Suomeen alkuperäisellä paluulennollaan 2.5.2018, joka olisi kulkenut Helsinkiin useamman välilaskun kautta. H.K. oli sairastunut lomansa loppuvaiheessa noin viikkoa ennen aiottua paluuta ja lopulta hän oli joutunut sairaalaan 29.4.2018. Sairaalassa H.K:lle diagnoosiksi annettiin keuhkoputkentulehdus. H.K. ei tuntenut oloaan ensimmäisessä sairaalassa asiamukaisesti hoidetuksi ja hän päätti lähteä sairaalasta ja hakeutui lopulta toisen lääkärin hoidettavaksi. Jälkimmäisen lääkärin lausunnon mukaan H.K. ei ole ollut lentokuntoinen. H.K. oli ollut tilansa kehittyessä ja sairautensa edetessä aktiivisesti yhteydessä myös vakuutusyhtiön hätäpalveluun.

H.K. haki korvausta matkasairauden aiheuttamista kuluista sekä uuden paluulennon kustannuksista matkavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jonka mukaan kyse on korvattavasta matkasairaudesta, josta aiheutuneet hoitokulut ovat matkavakuutuksesta korvattavia. Yhtiö katsoi kuitenkin, ettei H.K:n viivästyneestä matkalta paluusta aiheutuneita kustannuksia voida korvata, koska paluu ei ole viivästynyt lääketieteellisesti pakottavasta syystä. Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuun lääketieteelliseen selvitykseen sekä erityisesti 1.5.2018 päivättyyn lääkärinlausuntoon, jonka mukaan H.K. on ollut tuolloin lentokuntoinen. Päätöksessään yhtiö kertaa myös asian käsittelyn kulun ja sen, että H.K:lle on jo matkahätäpalvelun toimesta 1.5.2018 kerrottu, ettei asiassa ole tullut esille mitään sellaisia seikkoja, joiden perusteella olisi voitu arvioida, että H.K. ei kykenisi palaamaan alkuperäisen matkasuunnitelman mukaisesti kotimaahan.  

Asiakkaan valitus

H.K. oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan H.K. selostaa seikkaperäisesti tapahtumien kulun ja sairautensa etenemisen. H.K:n näkemyksen mukaan vakuutusyhtiön päätös on täysin perusteeton, eikä siinä ole otettu huomioon kaikkia tosiseikkoja. Erityisesti yhtiö ei ole lainkaan ottanut huomioon uutta 2.5.2018 annettua arviota siitä, ettei hän ole missään nimessä ollut tuolloin kykenevä osallistumaan alkuperäiselle paluulennolleen, eikä H.K:ta olisi edes päästetty lennolle mukaan, koska hänen oireensa olivat niin voimakkaita, että ihmiset karttoivat häntä. H.K. painottaa, että ensimmäisen sairaalan lääkärin antama lausunto siitä, että hän olisi ollut lentokuntoinen, oli täysin paikkaansa pitämätön ja että sen kirjoittanut lääkäri oli antanut lausuntonsa sellaisena sen vuoksi, että tämä oli loukkaantunut H.K:n päättäessä lähteä sairaalasta. Kyseinen sairaala oli myös vakuutusyhtiön ”mustalla listalla” eikä sen antamia lausuntoja voi näin ollen pitää luotettavina. H.K:n mukaan kyseinen sairaala ja sen henkilökunta olivat kaikin puolin epäammattimaisia ja näin ollen 1.5.2018 annettu lausunto tulee jättää huomioimatta.

Valituksessaan H.K. selvittää, että hänellä diagnosoitiin ainakin keuhkoputkentulehdus, otsaontelotulehdus, poskiontelontulehdus ja virtsatientulehdus. Hän oli hyvin sairas eikä hänellä ollut edes voimia nousta sängystä. Hänellä oli useita eri lääkityksiä ja hän sai myös antibioottia suoraan suoneen. Olotilansa vakavuuden selvittämiseksi H.K. viittaa myös vakuutusyhtiön kanssa käymiinsä keskusteluihin sekä keskusteluihin ystäviensä kanssa, joista kaikista ilmenee selkeästi, kuinka vaikeasti sairas hän oli alkuperäisen paluulennon aikaan.

H.K. selventää myös, että jälkimmäinen, lentämisen kieltävä lääkärinlausunto on annettu nimenomaan alkuperäisen paluulennon päivänä eikä vasta 4.5.2018. Tämä on ainoastaan se päivämäärä, kun H.K. sai lausunnon itselleen sairaalasta lähtiessään. Lisäksi H.K. toteaa, ettei yksinomaan laboratorioarvojen perusteella voi tehdä sellaista päätelmää, ettei hänen sairautensa olisi ollut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla lääketieteellisesti arvioiden pakottava syy lykätä paluuta. Jälkimmäinen lausunto on siis annettu ammattimaisessa ja myös vakuutusyhtiön suosittelemassa sairaalassa sinä päivänä, kun hänen olisi pitänyt aloittaa paluumatka Suomeen.

Valituksessaan H.K. pyytää huomioimaan myös sen, että hänellä on aiemmin mennyt toisesta korvasta kuulo, minkä seurauksena hänellä on jatkuva tinnitus. Näin ollen lentäminen hänellä todettujen diagnoosien kanssa olisi ollut riskialtista myös hänen ainoan terveen korvansa suhteen. Hän myös painottaa olleensa yksin matkalla, jolloin on myös otettava huomioon se, ettei hänellä ollut ketään, joka olisi auttanut häntä matkustamiseen liittyvissä käytännön asioissa, joista hän ei sairaana kyennyt suoriutumaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä selventää korvauskäsittelyn kulun. Lisäksi vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin sekä tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Yhtiö toteaa vastineessaan, että tapauksessa kysymys on sen arvioimisesta, onko H.K:n matkasairauden hoito lääketieteellisin perustein arvioituna pakottavasti vaatinut jäämisen matkakohteeseen. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisesti pakottavuus arvioidaan ainoastaan lääketieteellisin perustein.  Mahdollisilla muilla erityisillä olosuhteilla ei siis ole vaikutusta, kun arvioidaan pakottavuutta.

Vakuutusyhtiö viittaa lääkärinlausuntoon 1.5.2018, jonka mukaan H.K. on ollut lentokuntoinen ja hänelle on tuolloin kerrottu, että lääketieteellisin perustein arvioituna ei ole tullut esille mitään sellaisia seikkoja, joiden perusteella hän ei olisi ollut kykenevä palaamaan Suomeen alkuperäisen suunnitelman mukaisesti 2.5.2018. Lisäksi yhtiö toteaa, että H.K. on myös itse kertonut 30.4.2018 lähettämässään sähköpostissa, ettei sairaalaympäristö edistä paranemista ja hän lähti sairaalasta pois, mikä vakuutusyhtiön käsityksen mukaan merkitsi toimintakykyä huonosta olosta huolimatta. Yhtiö toteaa, että tapauksessa sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, mikäli matkan pitkittyminen tai keskeytyminen aiheutuu siitä, että vakuutettu kieltäytyy hoidosta, ei ylimääräisiä matka- tai majoituskuluja korvata.

Yhtiö toteaa myös, ettei tapauksessa ole mitään syytä epäillä, etteikö H.K. olisi tuntenut vointiaan huonommaksi 1.5.2018 jälkeen sairaalasta poistuttuaan, mutta tilan muuttuminen huonommaksi tulee arvioida puhtaasti lääketieteen näkökulmasta. Yhtiö viitaa asiassa toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen, jonka perusteella H.K:n tila ei ollut 2.5.2018 huonompi kuin 1.5.2018 eli matkasairauden hoito ei ole myöskään 2.5.2018 pakottavasti vaatinut jäämistä matkakohteeseen.

Vastineessaan vakuutusyhtiö listaa vielä H.K:lla todetut diagnoosit ja hoitosuunnitelmat, joista on pääteltävissä, että H.K:n taudinkuva viittaa lähinnä pitkittyneeseen hengitysteiden virusinfektioon. H.K:n kertomiin subjektiivisiin oireisiin (kuume ja hengitysvaikeus) ei saada tutkimuksissa tehtyjen löydösten perusteella tukea (kuumeeton ja happi-saturaatio koko ajan hyvällä / loistavalla tasolla). Vastineen mukaan H.K:n tila ei ole oleellisesti muuttunut hoitojaksojen välillä. Hoitava lääkäri on arvioinut H.K:n lentokelpoiseksi 1.5.2018 käynnin yhteydessä. Dokumentaatiossa tai H.K:n oirekuvassa ei tule esiin mitään sellaisia tekijöitä, jotka aiheuttaisivat rajoituksia lento-matkaamisen suhteen yleisesti hyväksyttyjen, kansainvälisten lentokelpoisuuskriteereiden (IATA) mukaisesti.

Edellä esitettyjen perusteiden valossa yhtiö katsoo edelleen, ettei asiassa annettua korvauspäätöstä ole aihetta muuttaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko vakuutettu H.K:n matkaltapaluun pitkittyminen aiheutunut lääketieteellisesti pakottavasta syystä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.2.5 mukaan seuraavat kohtien 1-4 mukaiset matkan keskeytymisestä tai pitkittymisestä aiheutuneet kulut korvataan vain, mikäli keskeytyminen tai pitkittyminen johtuu matkasairaudesta tai -tapaturmasta. Edellytyksenä kulujen korvaamiselle on lisäksi, että matkasairaus tai matkatapaturma on sen laatuinen, että potilaan hoito lääketieteellisin perustein arvioituna pakottavasti vaatii paluun Suomeen tai jäämisen matkakohteeseen alkuperäisestä matkasuunnitelmasta poiketen. Pakottavuus arvioidaan ainoastaan lääketieteellisin perustein. Näissä tilanteissa matkan keskeytymisestä tai pitkittymisestä korvataan,

1. vakuutetulle matkan aikana aiheutuneet välttämättömät ja kohtuulliset ylimääräiset matka- ja majoituskustannukset, kun hänen matkansa pakottavasti keskeytyy tai pakottavasti pitkittyy hänen matkasairautensa tai -tapaturmansa vuoksi

…

Ylimääräisillä matka- ja majoituskuluilla tarkoitetaan kuluja, jotka vakuutetulle syntyvät etukäteen maksettujen matka- ja majoituskulujen lisäksi.

Kuluja korvataan enintään vakuutuskirjassa kerrotulta ajalta tapaturman sattumisesta taikka sairauden tutkimisen tai hoidon alkamisesta. Korvauksenhakijan tulee itse maksaa myös muut kulut ja hakea niistä mahdolliset lain mukaiset korvaukset korvausvelvolliselta. Niistä kuluista, joista ei ole saatu korvausta lain nojalla on pyydettäessä toimitettava vakuutusyhtiölle alkuperäiset kuitit tai muu vakuutusyhtiön hyväksymä selvitys.

Asian arviointi

Vakuutusehtojen kohdan mukaan seuraavat kohtien matkan keskeytymisestä tai pitkittymisestä aiheutuneet kulut korvataan vain, mikäli keskeytyminen tai pitkittyminen johtuu matkasairaudesta tai -tapaturmasta. Edellytyksenä kulujen korvaamiselle on lisäksi, että matkasairaus tai matkatapaturma on sen laatuinen, että potilaan hoito lääketieteellisin perustein arvioituna pakottavasti vaatii paluun Suomeen tai jäämisen matkakohteeseen alkuperäisestä matkasuunnitelmasta poiketen. Pakottavuus arvioidaan ainoastaan lääketieteellisin perustein.

Lautakunta toteaa, että sairauden pakottavuutta on arvioitava paluumatkalle lähdön hetkellä. Sillä seikalla, että sairaus on myöhemmin osoittautunut vähemmän vakavaksi kuin mitä matkalle lähdön hetkellä on ollut syytä uskoa, ei ole merkitystä arvioitaessa onko vakuutetun matkalle lähtö estynyt pakottavan sairauden vuoksi

Pakottavuus arvioidaan ehtojen mukaan lääketieteellisin perustein. Lautakunnan näkemyksen mukaan ehtokohdan tarkoittamat lääketieteelliset perusteet tarkoittavat sairastuneen tai vammautuneen henkilön tilan vakavuutta ja hänen mahdollisuuksiaan lähteä matkalle tai tässä tapauksessa palaamaan alkuperäisen matkasuunnitelman mukaan kotimaahan.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa on riidatonta, että H.K. on ollut matkakohteessa hoidettavana matkasairauden vuoksi. Hän oli kärsinyt noin viikon ajan yskästä ja kuumeesta ja hänellä oli diagnosoitu ainakin poskiontelontulehdus, alahengitystieinfektio ja virtsatietulehdus. H.K. on saanut 1.5.2018 sairaalasta lääkärintodistuksen, jonka mukaan hän on lentokuntoinen. Seuraavana päivänä, kun H.K:n olisi pitänyt palata Suomeen, hän on hakeutunut toiseen sairaalaan hoidettavaksi. Tällöin 2.5.2018 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan H.K. ei ole ollut lentokuntoinen. H.K. on kotiutunut sairaalasta 4.5.2018 hyväkuntoisena ja palannut tämän jälkeen Suomeen, jossa hän on vielä ollut lääkärin hoidettavana matkasairauksista aiheutuvien oireiden vuoksi.

Lautakunta toteaa, että H.K:lla diagnosoidut taudit ovat sellaisia tavanomaisia sairauksia, jotka eivät yksinään välttämättä ole sellaisia vakuutusehtojen tarkoittamia sairauksia, jotka lääketieteellisesti pakottavasti estäisivät lentämisen. Lautakunnan näkemyksen mukaan on kuitenkin mahdollista, että taudit yhdessä saavat aikaan sellaisen yleistilan laskun, jonka johdosta niiden voidaan pakottavasti katsoa estäneen H.K:n matkustamisen 2.5.2018. Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan tätä tukee myös H.K:ta hoitaneen lääkärin lausunto, jossa H.K:n ei katsota olevan 2.5.2018 matkustuskuntoinen.

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että H.K:n matka on pitkittynyt vakuutusehtojen tarkoittamasta lääketieteellisesti pakottavasta syystä.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan H.K:lle vakuutusehtojen mukaisen korvauksen matkan pitkittymisen aiheuttamista kustannuksista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Hirviniemi
Karimäki
Korpiola
Rusanen