FINE-012571

Tulosta

Diaarinumero: FINE-012571 (2018)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 27.11.2018

Asiasanat: Oliko kysymyksessä äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma? Kylkiluun murtuma. Tapaturmakäsite.

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 24.10.2017 mukaan A (s. 1945) teki 16.10.2017 ryhmäliikuntatunnilla makuulla kylkiasennossa kylkirullauksia putkirullalla (foam roller). Oikean kyljen rullauksien aikana A:n kyljestä kuului napsahdus ja voimakasta kipua. A hakeutui hoitoon vahinkopäivänä ja tutkimuksissa hänellä todettiin todennäköinen yhden alakylkiluun murtuma.  A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan, joka sisältää korvausetuutena muun muassa tapaturman aiheuttaman luunmurtuman perusteella maksettavan kertakorvauksen.

Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan A:n tekemässä liikkeessä ei ole ollut äkillistä, yllättävää ulkopuolista voimaa. Tapahtuma ei ole arvaamaton, sillä A on tietoisesti rullannut kylkeään. Kysymyksessä ei ole ehtojen mukainen tapaturma, minkä takia luunmurtumakorvausta ei suoriteta. 

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksen. Valituksen mukaan kyseessä on tapaturma, joka aiheutui asianmukaisesta ohjeistuksesta huolimatta. A:n kokemattomuus ja tilanteeseen liittyvä voimanponnistus aiheuttivat kylkiluun murtuman. Vamma on ulkoisen tekijän eli putkirullan aiheuttama. Kysymyksessä ei ole yleisesti tapahtuva tilanne eikä vahinko aiheutunut A:n terveydentilasta. A viittaa fysioterapeutin ja liikuntavälineiden myyjän antamiin lausuntoihin. Vakuutusyhtiö on A:n mukaan toiminut asiassa huolimattomasti ja hyvän asiakaspalvelutavan vastaisesti.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen ja toistaa vastineessaan korvauskäsittelyssä esittämänsä.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä A:n potilaskertomusmerkinnät 16.10.2017, 17.10.2017 ja 20.12.2017. Merkinnän 16.10.2017 mukaan oikealla yksi alakylkiluu aristaa voimakkaasti ja tuntuu hivenen antavan periksi. Merkinnän 20.12.2017 mukaan A:lle oli tullut lokakuussa tapaturmaperäiseksi katsottava kylkiluumurtuma.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:lle 16.10.2017 sattuneessa vahinkotapahtumassa kysymys luunmurtumakorvaukseen oikeuttavasta vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta. Vakuutuslautakunta antaa ratkaisusuosituksia muun muassa vakuutussuhteeseen liittyvistä vakuutusehtojen tulkintaa ja soveltamista koskevista erimielisyyksistä. Asiakaspalvelua ja korvaustoiminnan laatua koskevat kysymykset eivät kuulu lautakunnan toimivaltaan.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 5.1.1 (Vakuutuksen sisältö, Määritelmät) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Myös paleltuminen, lämpöhalvaus ja hukkuminen ovat tapaturmia.

Vakuutusehtojen kohdan 5.4.1 (Luunmurtuma) mukaan vakuutuksenottaja voi lisämaksusta täydentää vakuutusturvaa käsittämään myös vakuutuksen voimassaolon aikana sattuvan tapaturman aiheuttaman lääketieteellisesti todetun luunmurtuman.

A on sopinut vakuutusyhtiön kanssa luunmurtumakorvauksia koskevasta laajennuksesta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muulla tavalla aiheutuvat vammautumiset eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Jotta tapahtuma korvataan tapaturmana, tulee kaikkien ehtokohdassa mainittujen edellytysten täyttyä samanaikaisesti. Vakuutusehtojen mukaan luunmurtumakorvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että luunmurtuma on tapaturman aiheuttama.

Vakuutusehdoissa sanotulla äkillisellä tapahtumalla on ymmärrettävä vamman aiheutumista hetkellisestä, yhtäkkisestä vaikutuksesta.  Vakuutuslautakunta toteaa lisäksi, että vakuutuskäytännössä vakuutetun hallittua liikettä, kuten esimerkiksi hallittua heittoa, ei ole pidetty vakuutusehtojen tapaturman määritelmän mukaisena, koska tällaiseen tilanteeseen ei liity ulkopuolista tekijää.   

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakas on tehnyt 16.10.2017 kylkirullauksia ohjatulla liikuntatunnilla, kun hänen alakylkiluunsa on murtunut. Vakuutusyhtiö on kirjelmissään viitannut muun muassa siihen, että kysymyksessä ei ole ollut äkillinen tapahtuma.

Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että A:n kylkiluu on murtunut, kun kylkirullauksen yhteydessä hänen putkirullan varaan tukeutuneen vartalonsa paino on merkittävästi kohdistunut yhteen kylkiluuhun. Tällaisessa tilanteessa murtuma itsessään aiheutuu nopeasti. Kysymyksessä on kuitenkin saadun selvityksen perusteella ollut hallittu, toistuva liikesuoritus eikä tilanteeseen ole liittynyt horjahdusta tai muuta normaalista liikesuorituksesta poikkeavaa tekijää. Tämän perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutetulle aiheutunut luunmurtuma ei ole aiheutunut vakuutusehtojen edellyttämästä äkillisestä tapahtumasta. Näin ollen tilanteessa ei ole ollut kysymys vakuutusehtojen mukaan korvattavaksi määritellystä tapaturmasta, joten vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario
Sibakov

Ole ystävällinen ja vastaa seuraaviin väittämiin