Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1945) oli 30.3.2009 kompastua kynnykseen, minkä jälkeen hänen vasen jalkateränsä kipeytyi. Kipua tuntui III–IV varpaiden alueella, samoin kävellessä sävähtävä kipu samalla alueella. A hakeutui oireiden takia lääkärin vastaanotolle ensimmäisen kerran 9.4.2009, jolloin hänellä epäiltiin Mortonin neuroomaa. A haki jalkaterän tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö hylkäsi korvaushakemuksen katsoen, että oireilu ja tutkimuksen ja hoidon tarve ei johtunut ilmoitetusta tapaturmasta, vaan siitä riippumattomasta sairaudesta eli Mortonin neuroomasta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A täsmentää valituksessaan tapahtumakuvausta siten, että hän on kompastuessaan jollain tavalla lyönyt vasemman jalkateränsä kynnykseen tai varpaisiin on kohdistunut jonkinasteista vääntöä. A ei kuitenkaan ole kaatunut. Jalkaterä on kipeytynyt välittömästi tapaturman jälkeen – kävellessä on tuntunut pistävää kipua jalkaterän III–IV varvasvälissä, etenkin IV varpaan hangassa.

Kivun syy ei selvinnyt tehdyissä kliinisissä ja kuvantamistutkimuksissa. Kipua yritettiin hoitaa kortisonipistoksilla. Vuonna 2010 tehdyn ENMG-tutkimuksen perusteella on epäilty Mortonin metatarsalgiaa. Tilannetta pyrittiin hoitamaan mm. leikkaustoimenpiteellä, fysikaalisella hoidolla ja tukipohjallisilla. Vuonna 2012 epäiltiin MTP-nivelen kapselivammaa, joka vaatii uuden leikkauksen. Uusi leikkaustoimenpide on tehty 4.4.2014 ja A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle sitä koskevaa lisäselvitystä lisäkirjelmän 7.1.2015 liitteenä.

A katsoo, että jalkaterän tutkimus- ja hoitokulut tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Ennen tapaturmaa 30.3.2009 jalassa ei ole ollut mitään vaivaa, ei edes joskus ikääntymiseen ja pinnetilaan liittyvää poikittaisen jalkaholvin painumista kuin vasta 15.3.2010 eli melkein vuoden kuluttua tapaturmasta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo ensisijaisesti, ettei tapauksessa ole osoitettu, että A:lle olisi sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. A:n korvaushakemuksesta ilmenee, että A oli kompastua, jonka jälkeen hänen jalkateränsä kipeytyi. Ensimmäisen lääkärikäynnin 9.4.2009 merkintöjen mukaan A oli kotona astunut kynnykselle, jolloin hänen vasen jalkateränsä kipeytyi. Korvaus- ja oikeuskäytännössä pidetään vakiintuneesti heti alkuvaiheessa annettuja tietoja luotettavampina kuin myöhemmin kerrottuja. A:n alkuperäisessä tapahtumankuvauksessa ei ole mainittu mitään ruumiinvamman aiheuttavaa ulkoista tekijää. Se, että A on astunut kynnykselle ja/tai ollut kompastua, ei vielä itsessään riitä täyttämään tapaturman määritelmää, vaan siihen vaaditaan ulkoista tekijää esim. kynnykseen kompastumisen muodossa.

Toiseksi yhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan. Pelkästään ajallinen yhteys vahinkotapahtuman ja jatkuneiden kipuoireiden välillä ei todista syy-yhteyttä. A:n tapauksessa jalassa ei vahinkotapahtuman jälkeen ole havaittu mitään tapaturmaisia löydöksiä. Kuitenkin tapaturmaisen vamman hoidon tarve on yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan suurimmillaan heti vahinkotapahtuman jälkeen. Ensikäynnin tietojen mukaan kyse on ollut jalkapöydän nyrjähdyksestä ja samana päivän tehdyssä natiiviröntgentutkimuksessa ei ole todettu mitään normaalista poikkeavaa. Jatkuneen oireilun vuoksi A on käynyt toistuvasti lääkärin vastaanotolla ja tutkimuksissa, joiden lopputuloksena diagnoosiksi on asetettu Mortonin neurooma eli metatarsalgia. Kyse on varvasvälihermon pinnetilasta, joka aiheuttaa kiputuntemuksia sekä varpaiden välissä että myös mahdollisesti muualla jalkapöydän alueella. Taustalla voi joskus olla vamma, joka muuttaa jalkaterän rakennetta ja sen seurauksena aiheuttaa pinnetilan. A:n tapauksessa tämä mahdollisuus voidaan sulkea pois, koska tapaturmaisia vammalöydöksi ei ole todettu. Yhtiö pitää korvauspäätöstään vakuutusehtojen mukaisena.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunto 4.2.2010 ja sairauskertomustekstejä ajalta 1.6.2009–20.6.2011. Lisäksi A on Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan toimittanut lautakunnalle ortopedin sairauskertomustekstit 6.6.2012, 25.2.2014, 4.4.2014 ja 2.9.2014. Lautakunnan käytössä ei ole lausuntoja A:lle tehdyistä kuvantamis- ja ENMG-tutkimuksista.

A:ta ensimmäisenä vahinkotapahtuman jälkeen hoitaneen ortopedin E-lääkärinlausunnon 4.2.2010 mukaan A on 30.3.2009 astunut kynnykselle, jolloin vasen jalkaterä on kipeytynyt. Lääkärin vastaanottokäynnillä 9.4.2009 on todettu, että kävely, varvas-kantapääkävely ja jalkaterien sisä- ja ulkosyrjäkävely ovat onnistuneet vapaasti. Jalkapöydän sivuttaiskompressio eli jalkaterän puristaminen molempien sivujen suunnalta keskelle päin on ollut kivuton. Jalkapöydänluiden välisellä alueella (intermetatarsaalialueella) ei ole todettu Mortonin oireyhtymään viittaavia kosketteluarkuuksia eikä jalkapöydänluissa ole tullut esiin kosketteluarkuutta. Jalkaterästä 9.4.2009 otetussa röntgenkuvassa on E-lausunnon mukaan todettu normaali löydös.

A on 1.6.2009 ollut toisen ortopedin tutkittavana. Tilankuvauksen 1.6.2009 mukaan molempien jalkaterien ryhti on todettu normaaliksi, paitsi pitkittäinen jalkaholvi on ollut jonkin verran madaltunut. Selvä kosketteluarkuus on todettu erityisesti III ja IV sekä lievempänä III ja II jalkapöydänluun etäisempien päiden välissä. Ortopedin on arvioinut, että kyseessä on Mortonin neurooma. Hoidoksi on annettu kortisonipuudutepistos. Sairauskertomusmerkinnän 26.10.2009 mukaan A:lle on annettu uusi kortisonipuudutepistos ja häntä on kehotettu hankkimaan tukipohjalliset, joilla pyritään korjaamaan vasemman jalkaterän ryhtiä ja vähentämään sisemmän kehräsluun alueen jänteiden rasittumista jalkaterän virheasennosta johtuen. Sairauskertomusmerkinnän 16.8.2010 mukaan A:lle on tehty ENMG-tutkimus ja natiiviröntgentutkimus. ENMG-tutkimuksessa on todettu Mortonin jalkapöytäkipu (metatarsalgia) II–III ja III–IV jalkapöydänluiden välissä. Jalkaterän natiiviröntgentutkimuksessa ei ole todettu marssimurtumia tai nivelkulumia.

Leikkauskertomuksen 18.11.2010 mukaan A:lle on oireilun pitkityttyä tehty toimenpide, jossa III ja IV jalkapöydänluun väliin tehdyssä avauksessa on todettu paksunnos hermon haarautumiskohdan seudussa ja hermo on katkaistu riittävästi tämän paksunnosten nilkanpuoleiselta puolelta. Vastaava toimenpide on tehty myös II ja III jalkapöydänluun väliin. Sairauskertomustekstin 7.3.2011 mukaan A on kertonut vasemman polven ja nilkankin sisemmän sivun tulleen kovin kipeiksi ja aiheuttavan kävelyvaikeutta ja ontumista. Hoitava lääkäri on suositellut fysikaalista hoitoa. A:n ja ortopedin välistä puhelinkeskustelua koskeva sairauskertomustekstin 20.6.2011 mukaan A:lle on tehty magneettikuvaus, jossa on todettu vain vanhat leikkauksen jälkeiset arpimuutokset, mutta ei rustovauriota eikä muutakaan tapaturman jälkeistä löydöstä, eikä mitään, mikä selittäisi varpaan kivun. IV varpaan kivun helpottamiseksi on A:lle suositeltu teetettäväksi yksilöllinen tukipohjallinen sekä tehty lähete fysioterapiaan.

Ortopedin sairauskertomustekstin 25.2.2014 mukaan A on 30.3.2009 kompastunut kynnykseen ja saanut suoran iskun vasempaan jalkaterään. IV varpaan alueelle on jäänyt hankala kiputila. Mitään selkeää vammalöydöstä ei perusteellisissa tutkimuksissa ole todettu, kliinisesti tilanne on ortopedin arvion mukaan vaikuttanut nivelkapselivauriolta. Nyt A:lta on operoitu oikea jalkaterä, jonka kuntoutusvaiheessa fysioterapeutti on todennut vasemman jalan IV varpaan keskinivelen taipuvan yliojennukseen. A:n mukaan kipuoireisto on pahentunut tasaisesti ja varpaan virheasento lisääntynyt. Ortopedi on arvioinut löydöksen sopivan keskinivelen kapselivaurion aiheuttamaksi nivelen epävakaudeksi ja lisääntyvän virheasennon aiheuttaman kiputilan syyksi. Leikkauskertomuksen 4.4.2014 mukaan A:lle on tehty vasemman jalan IV varpaan keskinivelen jäykistystoimenpide. Leikkauskertomuksessa mainitaan A:n saaneen vuoden 2009 tapaturmassa suoran iskun vasempaan jalkaterään IV varpaan alueelle. Sairauskertomustekstin 2.9.2014 mukaan A on toipunut toimenpiteestä sinänsä komplikaatiotta. Varpaassa on kuitenkin edelleen verekkyyttä (hyperemiaa) ja lievää turvotusta sekä edelleen ajoittaista pistosmaista kipuoiretta mediaalisen digitaalihermon alueella. Ortopedi on arvioinut, ettei tilanne aiheuta toimenpidetarvetta. Mikäli hermon ärtymisen syynä on IV varpaan keskinivelen epävakauden aiheuttama ärsytysoire, tulisi hermo-oireilun korjaantua noin vuoden kuluessa. Kontrolli on sovittu huhtikuulle 2015.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa professori, LT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä. Pihlajamäen käytössä ovat olleet ne asiaa koskevat lääketieteelliset ja muut selvitykset, jotka ovat saapuneet lautakunnalle 23.10.2014 mennessä.

Lausunnossaan Pihlajamäki käy läpi käytössään olevista selvityksistä ilmenevät tapahtumatiedot ja lääketieteelliset tiedot ja toteaa, että A:n tapauksessa vahinkotapahtuman 30.3.2009 jälkeen 9.4.2009 otetussa jalkaterän röntgenkuvassa ei ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Myöskään magneettikuvauksessa 20.5.2009 ei ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Sittemmin tehty ENMG-tutkimus on viitannut Mortonin jalkapöytäkipuun, jota on hoidettu leikkauksella 18.11.2010. A:lla on todettu jalkaterillä rakenteellista poikkeamaa, pitkittäisjalkaholvin madaltumaa. A:n tapauksessa ensimmäinen vahinkotapahtuman jälkeinen tilankuvaus 9.4.2009 ei viittaa vaikea-asteisempaan tapaturmavammaan. Viitettä Mortonin jalkapöydän alueen kivusta ei myöskään ole alkuvaiheessa tullut esiin. Tilankuvausten mukaan Mortonin metatarsalgiaan viittaavaa löydöstä on ollut todettavissa vasta 1.6.2009. Näillä tiedoilla arvioiden erityisen vaikea-asteisesta tapaturmavammasta ei A:n tapauksessa näytä olleen kyse. Kuvantamistutkimukset eivät ole tuoneet esiin murtumia, sijoiltaanmenoja tai nivelsiderevähtymiä jalkaterän alueella. Tilankuvauksessa ei jalkaterällä ole ollut todettavissa turvotusta, vaikea-asteisempaan tapaturmavammaan viittaavaa ihonalaista verenpurkaumaa tai ontumista.

Myöhemmin jalkaterän oireilu, ENMG-tutkimuslöydös sekä leikkauslöydös ovat viitanneet Mortonin metatarsalgiaan, joka on sisäsyntyisen kehityksen seurauksena kehittynyt sairausperäinen tila. Sen syy-yhteys A:n tapauksessa kuvattuun jalkaterän vahinkotapahtumaan 30.3.2009 on epätodennäköinen. Pihlajamäki katsoo, että A:n tapauksessa vahinkotapahtuman 30.3.2009 osuus oireilusta on tullut jo sivuutettua A:n hakeutuessa seuraavan kerran 9.4.2010 (pitäisi olla 9.4.2009, Vakuutuslautakunnan huomio) lääkärinvastaanoton jälkeen uudelle vastaanotolle. Vahinkotapahtumasta esitettyjen kuvausten perusteella erityisen voimakasenergisestä vammamekanismista ei ole ollut kyse, vaan käytettävissä olevien vahinkotapahtumakuvausten ja tilankuvausten perusteella kyse on ollut lähinnä lievästä jalkapöydän venähdyksestä. Pitkittynyt oireilu ja siihen liittyvä hoidon ja lisätutkimusten tarve liittyvät sittemmin leikkauksella hoidettuun Mortonin jalkapöytäkipuun. Pihlajamäki pitää perusteltuna korvata ensimmäisen lääkärinvastaanottokäynnin 9.4.2009 kustannukset jalkaterän lievän venähdyksen tutkimuskuluna.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, tuleeko ja miltä ajalta A:n vasemman jalkaterän kipeytymisestä aiheutuneita tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmasta vahinkotapahtumaan 30.3.2009 liittyvänä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan ’Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä’ mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava tapaturmasta aiheutuneiksi.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos kuvattu tapaturmamekanismi riittäisi aiheuttamaan todetun kaltaiset muutokset myös entuudestaan terveeseen kudokseen, ei merkitystä anneta sille, onko vakuutetulla todettu kudosta heikentäviä rappeumamuutoksia.

Sattuneesta tapaturmasta on esitetty osin toisistaan poikkeavia selvityksiä. Ensimmäisellä vahinkotapahtuman jälkeisellä vastaanottokäynnillä A on kertonut astuneensa kynnykselle, minkä jälkeen vasen jalkaterä on kipeytynyt. Vahinkoilmoituksessa A on kertonut olleensa vähällä kompastua kynnykseen, mitä on seurannut jalkaterän kipeytyminen. Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A on arvioinut joko jollain lailla lyöneensä vasemman jalkateränsä kynnykseen tai jalkaterän varpaisiin kohdistuneen jonkinlaista vääntöä. Uusimmissa, vuodelta 2014 päivätyissä sairauskertomusteksteissä A:n kerrotaan saaneen suoran iskun jalkaterään tai IV varpaaseen. Vakuutuslautakunta toteaa, että vahinkokuvauksen muuttuessa on alkuvaiheen kertomuksia yleensä pidettävä myöhempiä kertomuksia uskottavampana. A:n tapauksessa tapahtumankuvaukset eivät kuitenkaan ole lautakunnan näkemyksen mukaan niin ristiriitaisia, etteikö voitaisi pitää uskottavana, että A:n jalkaterään on kohdistunut jonkinasteinen isku- tai vääntömekanismi jalan osuessa kynnykseen. Lautakunta katsoo tällä perusteella, että A:n jalkaterään on sinänsä kohdistunut ulkoisen tekijän sisältävä, vakuutusehdoissa tarkoitettu korvattava tapaturma.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A:lle alkuvaiheessa tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä ja ensikäynnin kliinisen tutkimuksen löydökset ovat olleet normaalit. Sittemmin on ilmaantunut kosketteluarkuutta jalkapöydänluiden välissä ja todettu ENMG-tutkimuksessa Mortonin jalkapöytäkipuun viittaava löydös. Tilanteen hoitamiseksi on tehty leikkaustoimenpide, jonka jälkeenkin kipuoireilu on jatkunut. Vuonna 2014 on epäilty, että oireilu johtuu IV varpaan keskinivelen kapselivammasta ja tehty keskinivelen jäykistystoimenpide. Lautakunta katsoo lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että A:n jalkaterään kohdistuneen tapaturman tapaturmamekanismi on ollut suhteellisen lievä ja että tapaturma on ollut omiaan aiheuttamaan lähinnä venähdystasoisen vamman. Lautakunta pitää perusteltuna korvata ensimmäisen lääkärikäynnin 9.4.2009 kustannukset tämän venähdysvamman tutkimuskuluna. Lautakunta pitää epätodennäköisenä, että A:n jalkaterän tutkimuksen ja hoidon tarve ensikäynnin 9.4.2009 jälkeen olisi enää syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan 30.3.2009. Jalassa on todettu sairausperäiseen Mortonin jalkapöytäkipuun viittaavia löydöksiä. Vuonna 2014 todetun IV varpaan keskinivelen epävakauslöydöksen osalta lautakunta katsoo syy-yhteyden tapaturmaan olevan epätodennäköinen, koska nivelen epävakauteen viittaavaa ei ole todettu ennen kuin viiden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Muutoin kuin ensikäynnin kulujen osalta Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan tapaturman tutkimuskuluna ensikäynnin 9.4.2009 kustannukset. Muilta osin lautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Helenius

Kummoinen

Sibakov