Tapahtumatiedot

Vakuutuksen kohteena oleva hevonen oli kiinnisidottuna saanut useamman kerran nk. vetopaniikin ja repinyt itseään voimakkaasti taaksepäin. Tapausten jälkeen hevonen oli alkanut kallistaa päätään oikealle ja kompastella. Juostessa oli lisäksi alkanut esiintyä liikevaikeuksia. Eläinlääkärin tutkimuksissa hevosen em. oireilujen syyksi varmistui niskajännevaurio sekä vaurio niskajänteen kiinnityskohdassa, joiden hoitamiseksi annettiin mm. paineaaltohoitoa. Vakuutuksenottaja vaati eläinlääkärin tutkimus- ja hoitokulujen korvaamista hevosvakuutuksen eläinlääkärikuluvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi kielteisen korvauspäätöksen. Eläinlääkärikuluvakuutuksessa on rajattu korvattavuuden ulkopuolelle muun muassa jänteissä, nivelissä, nivelsiteissä tai muissa siderakenteissa olevista vammoista aiheutuneita eläinlääkärikuluja.

Asiakkaan valitus

Asiakas vaatii eläinlääkärikulujen korvaamista hevoselle otetusta laajasta eläinlääkärikuluvakuutuksesta, mistä asiakas on olettanut korvattavan automaattisesti äkillisestä ja ennalta arvaamattomasta tapaturmasta aiheutuneet eläinlääkärikustannukset. Hevosta oli hoidettu eläinsairaalassa traumaattisen niskajännevaurion takia.

Vakuutusyhtiö on aivan oikein ja hyvillä perusteluilla rajannut tiettyjä vammoja ja sairauksia vakuutuksen ulkopuolelle kuten kroonisista sairauksista johtuvat eläinlääkärikulut sekä nivel- ja jännevauriot, jotka puolestaan urheiluhevosen kyseessä ollessa johtuvat useimmiten rasituksesta kuin tapaturmasta. Vakuutusehdoissa pitäisi kuitenkin olla selkeä rajaus siitä, missä kehon osissa olevien nivelien ja jänteiden vammat kuuluvat ryhmään, josta korvauksia ei voi saada.

Asiakkaan mielestä vakuutusyhtiö on evännyt oikeuden korvauksiin menemällä täysin kritiikittömästi omien vakuutusehtojensa taakse. Hevonen ei voi saada niskavauriota rasituksen seurauksena ja vakuutusehtojen perusteet tulisi asettaa etusijalle eikä ehtojen jännevauriot pois sulkevaa tekstiä. Vakuutuksenottajan mielestä yhtiö on epäoikeudenmukaisesti evännyt korvauksen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen korvauspäätöksen perusteluineen.

Vakuutuksesta korvataan vain ehtojen kohdassa 8.1 luetelluista sairauksista ja vammoista aiheutuneet eläinlääkärikulut. Vastaavasti vakuutusehtojen kohdassa 8.8 on mainittu korvaamatta jäävät eläinlääkärikulut kuten muun muassa vammat ja sairaudet jänteissä, nivelissä, nivelsiteissä tai muissa siderakenteissa.

Vakuutusyhtiön asiantuntijaeläinlääkärin selvityksen mukaan niskajänne (nuchal ligament / ligamentum nuchae) pitää sisällään voimakkaan, jänteisen rakenteen sekä laajan tukiside kalvoston. Niskajänne on kaularankaa ja päätä tukeva siteistö. Niskajänne toimii kiinnityskohtana muutamalle pään ja eturaajan toimintaan osallistuvalle lihakselle, mutta ligamentti on itsessään selvästi jänteeksi ja/tai muuksi siderakenteeksi luokiteltava tukikudos.

Vakuutuksenottajan hevosella on todettu niskajännevaurio sekä niskajänteen kiinnityskohdan vaurio. Vakuutusehtojen mukaisesti vakuutus ei korvaa vamman sijaintikohdasta tai syntytavasta riippumatta vammoja jänteissä, nivelissä, nivelsiteissä ja muissa siderakenteissa, jollaisista hevosella todetusta löydöksissä on kyse. 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko hevosen niskajännevauriosta sekä niskajänteen kiinnityskohdan vauriosta aiheutuneet eläinlääkärikulut korvattava hevosvakuutuksen eläinlääkärikuluvakuutuksesta. 

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien hevosvakuutuksen eläinlääkärikuluvakuutuksen ehtojen kohdan 8.1 mukaan korvattaviin eläinlääkärikuluihin sisältyvät:

- haavavamma

- äkillisen, ulkoisen, ennalta arvaamattoman tapaturman aiheuttama lihasvamma (ei korvata vammaa jänteissä, nivelissä, nivelsiteissä tai muissa siderakenteissa)

- ulkoisen tapaturman aiheuttama luunmurtuma tai -säröytymä, ei kuitenkaan sellaista, jossa on merkkejä aikaisemmasta heikkenemisestä, luustosairaudesta tai nivelrikkomuutoksista

- infektioperäinen niveltulehdus

- kaviosairaus seuraavissa tapauksissa; kaviokuume, kavioruston luutuma, kavioruston avanne, kaviosyöpä, kaviopaise, kavionhalkeama, kavion irtoseinämäisyys, kavion huono laatu, kasvaimen aiheuttama kavion sarveispilari ja sädemätä

- synnynnäinen vika tai kasvuhäiriö, kun varsa on ollut vakuutettuna sikiö- ja varsavakuutuksella ja on jatkunut katkeamattomana

- osteokondroosi tai muut irtopalat nivelessä. Korvaus edellyttää että hevonen on kuvattu aikaisintaan 9 kuukauden ikäisenä eikä näissä röntgenkuvissa ole ollut muutoksia. Hevosen tulee olla vakuutettu kuvaushetkellä ja vakuutuksen jatkua sen jälkeen katkeamattomana

- kasvuhäiriö, joka syntyy vakuutuksen voimassaoloaikana ja ilmenee sen jälkeen kun hevosella on ollut eläinlääkärikuluvakuutus vakuutusyhtiössä vähintään 9 kuukautta (ei kuitenkaan osteokondroosi ja muut irtopalat)

- ataksia

- toistuva verenvuoto hengitysteistä

- keuhkokuume

- kuljetussairaus

- keuhkopussintulehdus

- sydänvika

- ähky ja muu vatsaonteloelimen sairaus, paitsi gynekologinen

- kastraation komplikaatiot

- kasvainsairaus

- ruokatorventukkeuma

- akuutti infektioperäinen hengitystietulehdus

- synnytyskomplikaatioiden välttämätön ensiapuhoito (myös keisarinleikkaus)

- ihosairaus

- silmäsairaus

- poskiontelotulehdus

- alle vuoden ikäisen varsan tapaturmainen jalkavamma

- sukupuolielimen ulkoinen tapaturmainen vamma

- akuutti lannehalvaus.

Vakuutuksen ehtojen kohdan 8.8 mukaan vakuutuksesta korvataan eläinlääkärikuluja vain kohdassa 8.1 lueteltujen sairauksien tai vammojen perusteella.

Vakuutuksesta ei korvata mm.

- vammaa jänteissä, nivelissä, nivelsiteissä tai muissa siderakenteissa

- käyttökuntoa tai kilpailukykyä ylläpitävää tutkimusta tai hoitoa

- manipulaatio- tai kiropraktista hoitoa tai muuta vaihtoehtohoitoa

- fysikaalista hoitoa, fysioterapia-, akupunktio-, shockwave- tai laserhoitoa

Asian arviointi

Asiassa on riidatonta, että vakuutuksesta korvattavaksi vaaditut eläinlääkärikulut ovat aiheutuneet hevosen niskajännevauriosta sekä niskajänteen kiinnityskohdan vauriosta.

Hevosvakuutuksen eläinkuluvakuutuksen ehtojen kohdassa 8.1 on sairaus- ja vammakohtaisesti lueteltu vakuutuksesta korvattavat eläinlääkärikulut.  Luettelo on yksityiskohtainen ja tyhjentävä, eikä siinä ole mainittu korvattavana kuluna niskajännevauriota tai niskajänteen kiinnityskohdan vauriota. Korvausperusteeksi ei voi myöskään hyväksyä äkillisen, ulkoisen ja ennalta arvaamattoman tapaturman aiheuttamaa lihasvammaa, koska tältä osin ehdon kohdassa on sulkumerkkien sisällä tarkentavasti todettu korvattavuuden ulkopuolelle jäävän vamma jänteissä, nivelissä nivelsiteissä tai muissa siderakenteissa.

Lisäksi vakuutuksen ehtojen kohdassa 8.8 on lueteltu vammoja ja sairauksia, joista aiheutuneita eläinlääkärikuluja vakuutuksesta ei korvata, ja tällaisina vammoina kohdassa on mainittu muun muassa vamma jänteissä, nivelessä, nivelsiteessä tai muissa siderakenteissa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen ehtojen kohdissa 8.1 ja 8.8 ei ole annettu merkitystä sille, missä hevosen ruumiinosassa vammautunut jänne, nivel tai muu siderakenne sijaitsee ja että näitä vammoja koskeva vastuunrajoituslauseke on selkeä, ymmärrettävä ja ristiriidaton. Näin ollen vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus evätä asiakkaalta korvaus hevosen jänne-, nivel- ja siderakennevammoja koskevan rajoitusehtokohdan perusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Ylitapio

Jäsenet:

Sario

Siirala

Uimonen

Vaitomaa