Vakuutettu (syntynyt 1946) oli 21.–22.4.2010 matkalla Kokkolassa. Hän sai 22.4.2010 yöllä sydämen rytmihäiriökohtauksen ja olon huonontuessa hän hakeutui ambulanssilla keskussairaalan päivystykseen. Pulssia ei saatu rauhoittumaan lääkityksellä ja eteisvärinän jatkuessa vakuutetulle tehtiin rytminsiirto. Rytmi kääntyi kuitenkin uudelleen flimmeriin ja vakuutettu vietiin ambulanssilla Tampereen yliopistolliseen sairaalaan. Matkalla sairaalaan vakuutetun rytmi oli kuitenkin kääntynyt normaaliksi.
Vakuutetulla on ollut ajoittain rytmihäiriöitä jo vuodesta 1995 alkaen ja vuonna 1998 hänellä diagnosoitiin Wolff-Parkinson-Whiten oireyhtymä (WPW). Tutkimusten perusteella päädyttiin aikanaan konservatiiviselle hoitolinjalle ja vakuutetulle määrättiin rytmihäiriöihin Sotacor-lääkitys. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan ablaatiotoimenpidettä harkitaan, mikäli lääkitys ei pidä rytmihäiriöitä poissa.
Vakuutetulla 22.4.2010 alkanut eteisvärinä jatkui hoidosta huolimatta ja vakuutetulle tehtiin Tampereen yliopistollisessa sairaalassa 30.4.2010 tutkimuksissa todetun johtoradan ablaatio. Tämän jälkeen vakuutetulla on ollut ajoittain lisälyöntisyys-tyyppistä rytmihäiriötä. Asiakirjoista ei ilmene, että hänellä olisi enää todettu eteisvärinää.
Vakuutettu haki korvausta hoitokuluista matkustajavakuutuksen perusteella.
Vakuutusyhtiön päätös
Saamiensa selvitysten perusteella vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä oli aiemmin todetun sydänsairauden äkillinen paheneminen. Tästä syystä yhtiö korvasi vakuutetulle ainoastaan ensiapuluonteisen matkakohteessa annetun sairaanhoidon enintään yhden viikon ajalta. Muita kuluja ei matkustajavakuutuksen perusteella korvattu.
Uusintakäsittely
Vakuutettu pyysi yhtiötä käsittelemään asian uudelleen. Hän totesi hakeutuneensa matkallaan päivystykseen äkillisen rytmihäiriön vuoksi, jollaista hänellä ei ole koskaan aikaisemmin ollut. Syyksi todettiin eteisvärinäkohtaus. Yön aikana eteisvärinää yritettiin kääntää lääkkeillä ja seuraavan päivän aamuna yritettiin sähköistä rytminsiirtoa. Tämäkään ei auttanut ja vakuutettu lähetettiin Tays:n kardiologiselle osastolle. Eteisvärinä kääntyi sinusrytmiin spontaanisti ambulanssimatkan aikana. Koska vakuutetulla oli WPW-syndrooma, Tays:ssa päätettiin yrittää ablaatiohoitoa, mikä onnistuessaan estäisi jatkossa eteisvärinän mahdollisesti uusiutuessa sen muuttumisen henkeä uhkaavaksi kammiovärinäksi.
Kotiutumisen jälkeen lyhytkestoisia eteisvärinäkohtauksia on ollut. Sydän on todettu rakenteellisesti terveeksi ja ablaatiohoidolla onnistuneesti tuhottiin WPW-syndroomaa aiheuttava oikorata. Viimeinen pidempikestoinen eteisvärinäkohtaus oli 21.8.2010, minkä vuoksi lääkärissäkäynti 24.8.2010. Tuolloin katsottiin aiheelliseksi mm. pysyvän ASA-hoidon aloittaminen uudenlaisen sydänsairauden puhjettua. Vakuutettu ihmetteli yhtiön korvauspäätöksen perustelua eli aiemmin todetun sydänsairauden äkillistä pahenemista. WPW-syndrooma ei altista kohtauksittaisen eteisvärinän puhkeamiselle. Eteisvärinä voi tulla muutoin terveeseen sydämeen kenelle vaan. Vakuutettu katsoi, että kyseessä on vakuutusehtojen mukainen odottamaton ja äkillinen sairastuminen.
Vakuutusyhtiö totesi, että WPW-oireyhtymä on sydämen rytmihäiriö, jonka aiheuttaa ylimääräinen sydämen ja sen kammioiden välinen oikorata. Sähköisen ärsykkeen johtuminen oikorataa pitkin aiheuttaa kammioiden ennenaikaisen aktivoitumisen eli ns. eteisvärinän. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen, että kysymyksessä ei ole ollut vakuutusehtojen tarkoittama, korvattavissa oleva matkasairaus, joka olisi alkanut matkan aikana huhtikuussa 2010. Näin ollen yhtiö ei katsonut voivansa maksaa korvausta matkustajavakuutuksen perusteella.
Valitus
Vakuutettu on tyytymätön yhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisua asiassa. Vakuutettu painottaa, että hänellä ei ole ollut matkalla tulleiden oireiden kaltaisia oireita aikaisemmin. Vakuutettu toteaa, että hänellä on todettu kätkeytyvä eli intermittoiva oikorata. Kätkeytyvä oikorata altistaa hyvänlaatuisille rytmihäiriöille. Oikorata voi olla myös manifesti, johon liitetään lisääntynyt eteisvärinäriski.
Vakuutettu kertoo olleensa vuonna 1999 elektrofysiologisessa tutkimuksessa, jossa yritettiin löytää oikorataa. Pulssia nostettiin niin korkealle, että vakuutetulle tuli tunne pyörtymisestä, mutta oikorata ei aktivoitunut. Näin ollen sen ajan laitteilla ei ablaatiota voitu tehdä. Epikriisissä mainittua lääkettä, Sotacoria, vakuutettu ei käyttänyt säännöllisesti. Lääkettä hän otti, jos rytmihäiriö tuli, ei aina silloinkaan. Silloiset rytmihäiriöt olivat täysin erilaisia kuin matkan aikana alkanut. Kokkolassa alkanut rytmihäiriö oli eteisvärinää. Vain vakuutettu, ei yhtiön asiantuntija, pystyy oireiden perusteella sanomaan, miltä rytmihäiriö silloin tuntui. Vaikka ablaatio tehtiin onnistuneesti eikä WPW:n aiheuttamia oireita ole, on eteisvärinäkohtauksia silti esiintynyt. Jos nykyiset eteisvärinäkohtaukset johtuisivat oikoradasta, olisi ablaation täytynyt epäonnistua, mutta ablaation jälkeen oikorataa ei saatu aktivoitua, mikä WPW-rytmihäiriöoireiden häviämisen lisäksi tukee onnistunutta toimenpidettä. Tuntemus eteisvärinäkohtauksen alkaessa on sama, kun rytmihäiriö alkoi 21.4.2010 Kokkolassa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö uudistaa kaiken korvauspäätöksissään lausutun. Kysymyksessä on ollut vuonna 1999 ilmenneen sydämen rytmihäiriön uusiutuminen matkan aikana. Vakuutusyhtiö toteaa korvanneensa vakuutuksesta ensiapuluonteiset hoitokulut, jotka ovat syntyneet matkan aikana. Vakuutusehtojen mukaisesti muita kuluja matkavakuutuksesta ei voida korvata.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa lausunnon pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kardiologian professori Juhani Airaksiselta.
Airaksinen toteaa, että asiakirjoista käy ilmi, että vakuutettu on kärsinyt rytmihäiriöoireista 80-luvun loppupuolelta saakka. Vuonna 1998 hänellä todettiin WPW-syndroomaan sopiva EKG-löydös ja syyskuussa 1998 myös yksi kapeakompleksinen supraventrikulaarinen takykardiakohtaus. Vakuutetulle tehtiin elektrofysiologinen tutkimus ja päädyttiin sen jälkeen seurantalinjalle, koska ylimääräisen johtoradan todettiin sijaitsevan lähellä normaalia johtorataa ja toisaalta tilaa pidettiin hyvänlaatuisena, koska mm. EKG:n delta-aaltolöydös oli näkyvissä vain ajoittain. Jos oireisto hankaloituisi, päätettiin harkita ablaatiotoimenpidettä uudelleen. Lääkityksenä käytettiin Sotacor-beetasalpaajaa.
22.4.2010 vakuutetulle ilmaantui ensimmäinen eteisvärinäkohtaus, jonka takia hän hakeutui hoitoon Keski-Pohjanmaan keskussairaalaan. Eteisvärinän kammiovaste oli vain 178–200/min. Kardioversion jälkeen rytmi kääntyi uudelleen eteisvärinäksi eikä kääntynyt sinusrytmiin myöskään amiodaroni-infuusiolla. Vakuutettu siirtyi Tampereen yliopistolliseen sairaalaan sydänkeskukseen, jossa hänelle tehtiin onnistunut ylimääräisen johtoradan ablaatiohoito 30.4.2010. Vakuutetun sydän todettiin rakenteellisesti terveeksi ja hänet kotiutettiin 1.5.2010.
Tämän jälkeen sairauskertomuksissa on edelleen merkintöjä rytmihäiriötuntemuksista ja telemetriaseurannassa niiden syyksi todetaan kammiolisälyöntien aiheuttama bigemininen rytmi. Lisäksi todettiin korkea verenpaine, johon aloitettiin ACE-estäjälääkitys. Viimeisin sairauskertomusmerkintä on terveyskeskuksesta 18.1.2011, jolloin todetaan, että potilaalla on edelleen rytmihäiriötuntemuksia, mutta ne eivät lyö läpi eivätkä johda paniikkiin. Paniikkihäiriölääkityksen käytön aloittamisen jälkeen mainintoja myöhemmistä eteisvärinäkohtauksista ei sairauskertomuksissa ole näkyvissä, mutta vakuutettu kertoo valituskirjeessä, että hänellä on ollut eteisvärinäkohtauksia viimeksi 21.8.2010.
Professori Airaksinen toteaa, että eteisvärinä ei kuulu varsinaiseen WPW-oireyhtymän taudinkuvaan. WPW-oireyhtymän varsinainen rytmihäiriöoireisto syntyy ylimääräisen johtoradan kautta syntyvistä supraventrikulaarisista takykardiakohtauksista.
WPW-syndrooma ja ylimääräinen johtorata altistavat kuitenkin selkeästi eteisvärinän synnylle. Niinpä jopa kolmanneksella WPW-oireyhtymän potilaista esiintyy jossakin elämän vaiheessa eteisvärinäkohtauksia. Osa eteisvärinäkohtauksista johtuu jollakin mekanismilla suoraan ylimääräisestä johtoradasta, koska eteisvärinäkohtaukset suurimmalla osalla potilaista vähenevät merkittävästi tai jopa häviävät onnistuneen ablaatiohoidon jälkeen. WPW-potilailla on todettu myös erilaisia eteislihaksen toiminnallisia häiriöitä, kuten lihaksen sähköimpulssin johtumisajan epähomogeenista pidentymistä ja toipumisajan lyhentymistä varsinkin keuhkovaltimoiden suun alueella, jotka muutokset myös voivat altistaa eteisvärinän synnylle.
Eteisvärinäkohtaukset yleistyvät iän mukana myös terveessä väestössä ilman altistavia sairauksia ja yli 10 prosenttia yli 75-vuotiaista henkilöistä kärsii eteisvärinästä. Vakuutetun tapauksessa ainoastaan kohonnut verenpaine oli toinen, lievemmin, eteisvärinälle altistava tekijä. Eteisvärinää ilmenee myös ilman mitään altistavia tekijöitä ja tärkein syy on ilmeisesti keuhkolaskimoiden suulta alkavat eteislisälyönnit ja toisaalta eteislihaksen vähittäinen iän mukana tapahtuva rappeutuminen ja korvautuminen sidekudoksella, mikä johtaa eteislihaksen sähköisten ominaisuuksien huonontumiseen.
Vakuutetulle tehty ablaatiotoimenpide oli tarpeellinen ja perusteltu hänellä todetun WPW-oireyhtymän vuoksi, koska oireyhtymä oli aiheuttanut vakuutetulle jatkuvasti oireita. Nykyisillä menetelmillä WPW:n ablaatiohoito on myös turvallisempaa kuin 90-luvulla ja ablaatiohoitoa harkitaan usein oireettomillekin potilaille, mikäli johtorata pystyy johtamaan nopeasti sähköimpulsseja.
Päivystysluontoiseen toimenpiteeseen ei ollut aihetta, koska eteisvärinä oli jo kääntynyt normaaliin sinusrytmiin 22.4.2010 potilaan tullessa sydänkeskukseen, mutta luonnollisesti hoitoratkaisua ja hoitoa viivyttämällä ei olisi tässä tapauksessa voitettu mitään. Eteisvärinä voi tietyissä tapauksissa olla myös päivystyksellisen tai kiireellisen ablaatiohoidon indikaatio, mikäli WPW-oireyhtymään liittyvä eteisvärinä on poikkeuksellisen nopea ja/tai huonosti hemodynaamisesti siedetty. Vakuutetun kohdalla oli jo aiemmin todettu WPW-oireyhtymä hyvänlaatuiseksi ja sen yhteydessä ilmaantunut eteisvärinä olikin kammiovasteeltaan tavanomainen (alle 200 lyöntiä minuutissa).
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Matkustajavakuutuksen ehtojen kohdan 300.4.2.1 mukaan matkasairaus on matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.
Korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli tämä yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta.
Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet kesken ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.
Lautakunnan käytettävissä olevista asiakirjoista ilmenee, että vakuutetulla on jo 1990-luvulla todettu WPW-oireyhtymä, jonka osalta päädyttiin seurantalinjalle. Vakuutettu sai matkalla 22.4.2010 sydämen eteisvärinäkohtauksen, jonka vuoksi hän hakeutui hoitoon keskussairaalaan. Kardioversion jälkeen rytmi kääntyi uudelleen eteisvärinäksi eikä se kääntynyt sinusrytmiin myöskään lääkityksellä. Vakuutettu siirrettiin Tampereen yliopistolliseen sairaalaan, jossa hänelle tehtiin onnistunut ylimääräisen johtoradan ablaatiohoito 30.4.2010.
Asiassa on kyse siitä, onko vakuutetulle 22.4.2010 ilmaantunut eteisvärinä vakuutetulla aiemmin todetun sydänsairauden (WPW-oireyhtymä) äkillinen paheneminen vai erillinen matkasairaus.
Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että eteisvärinän kehittyminen matkan aikana ei ole ollut vakuutetulla aiemmin olleen sairauden äkillistä pahenemista vaan uusi sairaus, jonka kehittymiseen vakuutetun aiempi sydänsairaus on tosin altistanut. Asiakirjoista ei ilmene, että vakuutetulla olisi aiemmin ollut eteisvärinäkohtauksia.
Edellä olevan vuoksi lautakunta katsoo, että eteisvärinän hoitokulut ja siihen liittyvät matkakulut tulee korvata kokonaisuudessaan matkasairaudesta aiheutuneina kuluina vakuutusehtojen mukaisesti. Ablaatiotoimenpide tehtiin vakuutetulla jo ennen matkaa olleen sairauden (WPW-syndrooma) hoitamiseksi eikä siitä aiheutuneita kustannuksia tule tämän vuoksi korvata matkavakuutuksen perusteella.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Eskuri, jäsenet Karimäki ja Norio-Timonen sekä varajäsenet Ijäs ja Maso. Sihteerinä toimi Haapasaari.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA