Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1999) luisteli 12.2.2013 jääkiekkoharjoituksissa, kun vasen luistin ajautui jäässä olleeseen railoon ja veti vasemman jalan sivulle. A:n vasen lonkka kipeytyi. Korvausta lonkan kipeytymisestä aiheutuneista tutkimus- ja hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi vasemman lonkan hoitokuluja 19.8.2013 saakka. Yhtiö hylkäsi tämän jälkeen aiheutuneet hoitokulut, koska katsoi, että tapaturman osuus oireilusta oli ohi ja jatkohoidon tarve johtui A:lla todetusta, tapaturmasta riippumattomasta Legg-Calvé-Perthesin taudista.

Asiakkaan valitus

A:n huoltaja ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Ilman tapaturmaa A:lle ei olisi koskaan tullut Legg-Calvé-Perthesin tautia. Kyseisessä taudissa verenkiertohäiriö aiheuttaa reisiluun pään vaurioitumisen lonkkanivelessä. Tauti saa alkunsa, kun reisiluun pään verenkierto lakkaa. Syytä tähän ei tiedetä. Verenkierron lakkaaminen ei vielä aiheuta oireita, vaan vasta puolen vuoden kuluttua verenkiertohäiriöstä reisiluun pää alkaa heikentyä. Luuhun tulee murtumia ja tilanne voidaan todeta kuvantamistutkimuksin. Taudin alkuperää ja sen luonnollista etenemistä ei tunneta.

A:n vanhemmat ovat pystyneet ajoittamaan oireiden alkamisajankohdan tapaturmaan 12.2.2013. Tapaturman jälkeen lonkassa tuntui kipua. Tilannetta epäiltiin lihasvenähdykseksi, eikä siihen kiinnitetty sen enempää huomiota. A jatkoi harjoittelua normaalisti kevään mittaan, mutta valitti toistuvasti lonkkakivusta. Lopulta toukokuussa 2013 kipu yltyi niin kovaksi, ettei harjoittelu enää onnistunut ja A vietiin lääkärin tutkittavaksi. Magneettikuvassa todettiin lonkassa murtumia ja A määrättiin kahden kuukauden liikuntakieltoon. Kahden kuukauden kuluttua otettiin uusi magneettikuva, jolloin todettiin murtuman menneen huonompaan suuntaan. A ohjattiin lastenkirurgille, joka diagnosoi Legg-Calvé-Perthesin taudin. A:n vanhemmat ovat varmoja, että tauti sai alkunsa tapaturmaisesta kaatumisesta. Koska taudin alkuperäistä syytä ei lääketieteessä tunneta, ei tapaturmaisuutta voida sulkea pois. A:n kaatuessa jäällä ilmeisesti lonkkanivel on päässyt liikkumaan pois sijoiltaan nivelkupista tai reisiluun yläpää liikahtanut kasvulinjan kohdalta, mikä mahdollisesti on aiheuttanut reisiluun verenkierrossa häiriön.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

A:lle on 12.2.2013 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, minkä jälkeen hänen vasen lonkkansa on alkanut oireilla. A:lle 15.8.2013 tehdyssä lonkan magneettitutkimuksessa on todettu reisiluun pään verenkiertohäiriöön eli Legg-Calvé-Perthesin tautiin sopivat muutokset. Kyseessä on tapaturmasta riippumaton sairaus. A:n tapaturmavakuutuksesta ei korvata sairauden hoitoa, joten yhtiö katsoo, ettei perusteita korvausten suorittamiseen tapaturmavakuutuksen perusteella ole enää 19.8.2013 jälkeiseltä ajalta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 14.6.2013, 5.8.2013 ja 9.9.2013 sekä magneettitutkimuslausunnot 11.6.2013 ja 15.8.2013.

E-lausunnon 14.6.2013 ja magneettitutkimuslähetteen 6.6.2013 mukaan A on 6.6.2013 ollut tutkittavana ortopedin vastaanotolla, jolloin kliinisessä tutkimuksessa on todettu, että vasemman lonkan kierto aristaa ja häpyluun alempi haarake on kipeä. Magneettitutkimuksessa 11.6.2013 on todettu reisiluun pään nivelpinnassa painauma ja rustoreunuksessa vastaavalla kohtaa tyven poikkirepeämä. A:lle on määrätty kahden kuukauden harjoittelutauko.

E-lausunnon 5.8.2013 mukaan A:n äiti on ollut puhelimitse yhteydessä lastenkirurgiin ja kertonut, että lonkka on edelleen kipeä. A on ohjattu uuteen magneettitutkimukseen. Uudessa magneettitutkimuksessa 15.8.2013 on todettu, että muutokset ovat lisääntyneet. Magneettitutkimuslausunnon mukaan muutokset sopivat paremminkin Legg-Calvé-Perthesin tautiin kuin alkuvaiheessa epäiltyyn tapaturmaperäiseen kompressiomurtumaan. E-lausunnon 9.9.2013 mukaan A on 19.8.2013 ollut lastenkirurgin tutkittavana. Kliinisessä tutkimuksessa lonkan ojennus ja taivutus on todettu täysiksi, sisäkierto on ollut olematon ja ulkokierto normaali. Yhdellä jalalla seisominen on onnistunut hyvin. Vasen alaraaja on todettu 2 cm oikeaa lyhyemmäksi ja A on ontunut kävellessään. Lausunnon mukaan A:lla on jo aiemmin todettu koulutarkastuksissa alaraajojen pituusero. Lastenkirurgi on tehnyt lähetteen lastenortopedian poliklinikalle ja sitä ennen röntgentutkimukseen sekä ohjannut A:n fysioterapiaan.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot. Karjalainen toteaa, etteivät lonkan nivelrakenteet, reisiluun pää ja rustoreunus voi nyt todetulla tavalla vaurioitua esitetyllä tapaturmamekanismilla. Legg-Calvé-Perthesin tauti eli rutistava luuruston kasvuhäiriö on rakenneperäinen ja jo ennen tapahtumaa käynnistynyt sairaustila. A:lle sattuneen tapaturman ei voida todeta vaikuttaneen kyseisen sairauden kehittymiseen. Mikäli reisiluun pää vaurioituu voimakasenergisen vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä kova nivelten kipu, liikerajoituksia ja toiminnanvajetta, mikä johtaa välittömään hoitoon hakeutumiseen ja tulee alkuvaiheen tutkimuksissa havaituksi.

Vahinkotapahtuman yhteydessä A:lle on aiheutunut vasemman lonkan venähdys, jonka osalta paranemisen voidaan yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan todeta tapahtuneen hoitoon hakeutumiseen mennessä. Myöhempi oireilu johtuu A:lla todetusta sairaudesta, joka on ilmennyt jo ennen tapahtumaa alaraajojen pituuserona. Tilan edettyä oireisto on hankaloitunut johtaen hoitoon hakeutumiseen viipeellä venähdystapaturman jälkeen. Vahinkotapahtumaan liittyvänä on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien ensimmäinen magneettitutkimus, vaikkakaan nivelrakenteiden vaurioituminen kuvatun tapaturman seurauksena ei ole ollut mahdollista.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n vasemman lonkan tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 12.2.2013 liittyvinä sekä siitä, onko A:lla diagnosoitu Legg-Calvé-Perthesin tauti johtunut tapaturmasta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata mm. vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudoksen heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A:n vasen lonkka on kipeytynyt 12.2.2013 jääkiekkoharjoituksissa, kun luistellessa vasen luistin on ajautunut jäässä olleeseen railoon ja vetänyt vasemman jalan sivulle. Hoitoon hakeutuminen on tapahtunut 6.6.2013, minkä jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu reisiluun pään nivelpinnassa painauma ja rustoreunuksessa vastaavalla kohtaa tyven poikkirepeämä. Uudessa magneettitutkimuksessa 15.8.2013 on todettu muutosten edenneen ja A:lla on diagnosoitu Legg-Calvé-Perthesin tauti eli lasten reisiluun pään osteokondroosi. Kyseisessä sairaudessa verenkiertohäiriö aiheuttaa reisiluun pään vaurioitumisen lonkkanivelessä. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan tapaturma 12.2.2013 ei ole voinut aiheuttaa tai edistää A:lla todettua sairautta. Kyseessä on jo ennen tapaturmaa kehittynyt sairaustila, joka on myös ilmennyt jo aikaisemmin alaraajojen pituuserona. Asiantuntijalausunnon mukaan A:lle sattuneen kaltainen tapaturma ei vammamekanismiltaan ja -energialtaan ole riittävä aiheuttamaan lonkan nivelrakenteiden, reisiluun pään ja rustoreunuksen vaurioita.

Vakuutuslautakunta pitää A:lle sattunutta tapaturmaa suhteellisen lieväenergisenä ja katsoo tähän ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, ettei tapaturma 12.2.2013 ole voinut aiheuttaa lonkkaan venähdystä vakavampaa vammaa. Venähdysvamman osuuden oireilusta voidaan katsoa olleen ohi hoitoon hakeutumiseen mennessä. Myöhempi oireilu johtuu tapaturmasta riippumattomasta Legg-Calvé-Perthesin taudista. Lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö on täyttänyt korvausvelvollisuutensa vakuutusehtojen mukaisesti maksamalla tutkimus- ja hoitokuluja 19.8.2013 saakka.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita asiassa lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander