Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1986) oli ravintolaillan päätteeksi joutunut pahoinpitelyn uhriksi 23.10.2006, jolloin häntä on potkittu tai muutoin isketty useamman kerran pään alueelle. Pahoinpitelyn seurauksena A sai aivovamman.

Korvausta A:n kärsimistä vammoista ja etenkin aivovamman aiheuttamasta pysyvästä haitasta on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta. Pysyvän haitan vakuutusyhtiö on korvannut haittaluokka 12 mukaan. Yhtiö on myös suorittanut korvausta vakuutusehtojen mukaisesta ohimenevästä haitasta samoin perustein.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen pysyvän haitan määrästä ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A vaatii sekä pysyvän haitan että ohimenevän haitan korvaamista haittaluokka 16 mukaisena. Näkemyksensä tueksi hän viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin sekä asiassa annettuun käräjäoikeuden tuomioon, joiden mukaan haitta tulee korvata haittaluokka 16 suuruisena.

A vaatii lisäkorvausta pysyvästä haitasta yhteensä 35.841,20 euroa ja ohimenevästä haitasta 3.584,12 euroa viivästyskorkoineen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian käsittelyn kulun, viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin sekä uudistaa aiemmissa korvauspäätöksissään lausutun.

Vastineessaan yhtiö toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvauksia vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukaan. Haitalla ehtojen mukaan tarkoitetaan vammasta vakuutetulle aiheutuvaa lääketieteellisesti arvioitua haittaa, joka ilmenee kun kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta. Suuruus määritellään nyt käsillä olevassa tapauksessa Sosiaali- ja terveysministeriön antaman haittaluokituspäätöksen (1012/1986) mukaisesti.

Yhtiö toteaa vakuutetulle sattuneen vakuutusehtojen mukaisen tapaturman 23.10.2006, jonka johdosta hän on saanut aivovamman. Yhtiö on suorittanut vammasta haittaluokka 12 (vaikean aivovamman jälkitila, luokat 11 - 15) vastaavan korvauksen. haittaluokituksen mukaan vaikeaa aivovammaa vastaa tila, jossa alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. Mentaaliset oireet, joiden ohessa voi esiintyä eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai mahdollisesti epilepsiakohtauksia. Vaikeasta aivovamman jälkitilasta kärsivä voi tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta ja valvontaa.

Erittäin vaikeaa aivovammaa (luokat 16 – 20) vastaa puolestaan tila, jossa mentaaliset psyko-orgaaniset ja persoonallisuuden muutokset ovat vaikea-asteisia ja niihin voi liittyä neurologisia puutosoireita kuten kielellisiä häiriöitä, huomattavaa hidastuneisuutta, aloitekyvyttömyyttä, arvostelukyvyn heikkoutta tai lyhytjännitteisyyttä. Vamman jälkitila aiheuttaa vaikean psykososiaalisen toimintarajoituksen sekä päivittäisen avun ja ohjauksen tarpeen.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa on yhtiön mukaan A:lla todettu neuropsykologisia häiriöitä, hidastuneisuutta, muistihäiriöitä sekä hahmotushäiriöitä. Epikriisien mukaan hän on kuitenkin toipunut vammasta varsin tyydyttävästi, ollut omatoiminen ja kyennyt opiskelemaan. Näin ollen yhtiö katsoo, ettei haittaluokan voida katsoa nousevan haittaluokkaan 16, eli vastaamaan erittäin vaikeaa aivovammaa.

Yhtiö toteaa vielä, ettei myöskään asiasta annettu käräjäoikeuden tuomio riitä perusteeksi haittaluokan korottamiselle, koska siinä on ollut kysymys lähinnä asianosaisten välisen sovinnon vahvistamisesta. Vakuutussopimuksen soveltamisen yhteydessä on sen sijaan kysymys vakuutusehtojen noudattamisesta. Yhtiö katsoo, ettei käräjäoikeus ole ottanut kantaa tapauksen oikeustosiseikkoihin eikä A:lle jääneeseen pysyvään haittaan.

Vastineessaan yhtiö toteaa myös, että A on ohimenevän haitan osalta menettänyt oikeutensa hakea muutosta, koska ohimenevää haittaa koskeva päätös on annettu 16.3.2009 ja siihen on haettu muutosta vasta 18.11.2014 yhtiöön saapuneilla lääkärintodistuksilla. Näin ollen vakuutussopimuslain 74 §:n mukainen kolmen vuoden kanneaika on kulunut loppuun.

Edellä selostetuin perustein vakuutusyhtiö pitää asiassa annettuja korvauspäätöksiä asianmukaisina.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään sairauskertomuksia ajoilta 23.10.2006 - 23.2.2009, E-lausunnot 12.8.2008 ja 23.2.2009, B1 lausunto 3.11.2006 ja kuntoutusraportit ajalta 11.6.2007 - 25.11.2007. Tämän lisäksi lautakunnalla on ollut käytössään kaksi oikeudenkäyntiä varten tarkoitettua lääkärinlausuntoa 20.10.2008 ja 15.6.2009.

Edellä mainitun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on todettu pahoinpitelyn jälkeen kovankalvon alainen verenvuoto, aivoruhje ja koholla oleva kallonsisäinen paine, jonka johdosta hänelle on jouduttu tekemään paineenalennusleikkaus.

Vuosien mittaan A on saanut runsaasti neuropsykologista kuntoutusta, puheterapiaa sekä myös laitoskuntoutusta. Vuonna 2008 poliklinikkakäynnillä A:n todettiin liikkuvan hieman horjahtelevasti. Rombergin tasapainokoe todettiin kuitenkin vakaaksi. A:lla todettiin oikeavoittoisesti apraksiaa, eli eräänlaista käytännön kömpelyyttä. A:n puhe on ollut vastaanotolla hivenen hidasta ja neuropsykologisesti kognitiivinen oireisto on todettu vaikea-asteiseksi siten, että hänellä todettiin muun muassa puheen ymmärtämisen vaikeutta. A on myös joutunut luopumaan farmaseutiksi opiskelusta ja ryhtynyt sen sijaan opiskelemaan laborantiksi. Vastaanotolla vuonna 2009 A on kysynyt lääkäriltään laskuvarjohyppyharrastuksen aloittamisesta. Oikeudenkäyntiä varten laadituissa lausunnoissa on A:n aivovamman aiheuttamaksi haittaluokaksi arvioitu haittaluokka 16.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa neurologian erikoislääkäri, professori Aarne Yliseltä.

Lausunnossaan Ylinen toteaa käytettävissään olevan laajan lääketieteellisen aineiston perusteella, että alkuvaiheessa erittäin vaikeaksi luokittuvan aivovamman jälkitila luokittuu vaikeaksi aivovammaksi käytettävissä olevan lääketieteellisen aineiston perusteella.

Ylinen katsoo myös, että Sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen mukainen haittaluokan 12 on A:n tapauksessa perusteltu. Haittaluokituspäätöksen mukaan aivovamman jälkitilaa on pidettävä vaikeana haittana (11 – 15), jos alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan ja esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kongnitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on huomattavasti heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä voi esiintyä. Tällöin saatetaan tarvita myös ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.

Ylisen näkemyksen mukaan, jotta jälkitila voitaisiin luokitella erittäin vaikeaksi (haittaluokka 16 tai yli) persoonallisuuden muutokset, toiminnanohjauksen vaikeudet, hidastuneisuus ja muut neuropsykologiset löydökset tulisi olla niin vaikeita, että tarvitaan päivittäistä apua ja valvontaa. 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on erimielisyyttä siitä, minkä haittaluokan mukainen haitta vakuutetulle on aiheutunut tapaturmasta 23.10.2006. Riitaa on sekä ohimenevän että pysyvän haitan määrästä. Vakuutusyhtiö on korvannut haittaa haittaluokan 12 mukaisena, paitsi ohimenevän haitan osalta ajanjaksolla 23.10.2007 - 31.12.2008 haittaluokka 10 mukaisena. Ohimenevän haitan osalta on myös kysymys siitä, onko vakuutussopimuslain 74 §:n mukainen kanneaika kulunut umpeen.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 74 §:n mukaan kanne vakuutuksenantajan tekemän korvausta koskevan päätöksen taikka vakuutuksenottajan, vakuutetun tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun asemaan vaikuttavan muun päätöksen johdosta on oikeuden menettämisen uhalla nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen on saanut kirjallisen tiedon vakuutuksenantajan päätöksestä ja tästä määräajasta. Vanhentumisen keskeytymisestä sen johdosta, että asia saatetaan vireille kuluttajariitalautakunnassa, Vakuutuslautakunnassa tai muussa kuluttajariitoja ratkaisevassa elimessä, säädetään velan vanhentumisesta annetun lain (728/2003) 11 §:ssä.

Tapaukseen sovellettavien henkilövakuutusehtojen kohdan 6.4 mukaan invaliditeetilla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammas­ta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka ei­vät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat on jaettu vai­keusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1 mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta sovitun vakuutusturvan mukaisesti tapaturman aiheuttamista hoitokuluista, tapaturman aiheuttamasta invaliditeetista, tapaturmaisesta kuolemasta sekä päiväkorvausta tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä.

Ehtojen kohdan 7.1 mukaan oikeus ohimenevän invaliditeetin korvaukseen alkaa, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi, eikä vamma ole parantunut tai haitta luokka muodostunut pysyväksi. Korvausta maksetaan ajalta, jonka ohimenevä invaliditeetti kestää.

Täysajan ja vapaa-ajan tapaturmavakuutuksissa korvauksena maksetaan kymmenen prosenttia vuodessa vamman haittaluokkaa vastaavasta vakuutusmäärän osasta.

Jos vamman haittaluokka muuttuu sinä aikana, jonka ohimenevä invaliditeetti kestää, korvaus maksetaan muuttuneen haittaluokan mukaisesti.

Ohimenevästä invaliditeetista maksettava korvaus ei vähennä mahdollisesti pysyvästä invaliditeetista maksettavaa korvausta.

Yksityistapaturmavakuutusehtojen kohdan 7.2 mukaan korvaus pysyvästä invaliditeetista maksetaan, kun haittaluokka on muodostunut pysyväksi. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Täysajan ja vapaa-ajan vakuutuksesta korvauksena maksetaan tapaturman aiheuttamasta täydestä pysyvästä invaliditeetista sovittu vakuutusmäärä ja osittaisesta pysyvästä invaliditeetista haittaluokkaa vastaava osa vakuutusmäärästä.

Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä kertakorvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.

Asian arviointi

Pysyvä haitta

Tapaukseen sovellettavien yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen (1012/1986) perusteella. Vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1 - 20. Haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100% haittaa. Haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Haittaluokkaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan vakuutettu A joutui pahoinpitelyn uhriksi 23.10.2006, jonka seurauksena hänelle aiheutui aivovamma. Aivovammasta aiheutuu A:lle muun muassa vaikea-asteisia kognitiivisia muutoksia, joihin liittyy kielellisiä häiriöitä, hidastuneisuutta ja aloitekyvyttömyyttä. Häiriöt kuvataan tuntuviksi ja haittaaviksi A:n elämässä. Ongelmia on esimerkiksi lukemisessa sekä sanojen ymmärtämisessä. A:lla esiintyy myös muistihäiriöitä.  A on joutunut aivovamman vuoksi muun muassa lopettamaan farmaseutiksi opiskelun. Sen sijaan hän on ryhtynyt opiskelemaan laborantiksi. A vaatii korvausta erittäin vaikeasta aivovamman jälkitilasta haittaluokka 16 mukaisena. Vakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut kyseessä olevan haittaluokka 12 mukainen pysyvä haitta.

A:n vaatimus haittaluokka 16 perusteella maksettavasta pysyvästä haitasta perustuu lääketieteellisen aineiston ohella tuomioistuimen 29.6.2009 vahvistamaan sovintoon, jonka mukaan A:lle tulee suorittaa rikokseen perustuvana vahingonkorvauksena pysyvästä haitasta 51.278 euroa. Lautakunta toteaa, ettei rikosprosessissa vahvistettu sovinto automaattisesti sido vakuutusasiassa tehtävää korvausarviointia, vaikka sillä voi olla arviointia ohjaavaa merkitystä. Lautakunta toteaa, ettei tuomioistuin käsillä olevassa tapauksessa edes ole ottanut nimenomaisesti kantaa A:lle jääneen aivovamman jälkitilan vaikeusasteeseen. Vahvistettu korvausmäärä perustuu siten ainoastaan rikosasian osapuolten väliseen sovintoon, eikä sitä yksin voida pitää aivovamman jälkitilan arvioinnin kannalta merkitsevänä.

Haittaluokituspäätöksen aivovammoja koskevan kohdan mukaan vaikea aivovamman jälkitila aiheuttaa haittaluokkien 11 - 15 välillä olevan haitan. Tällöin alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. Tilassa esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja, eli halvausoireita ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa

Kysymyksessä on erittäin vaikean aivovamman jälkitila, jossa haittaluokka on 16-20, kun mentaaliset psyko-orgaaniset ja persoonallisuuden muutokset ovat vaikea-asteisia ja niihin voi liittyä neurologisia puutosoireita, kuten kielellisiä häiriöitä, huomattavaa hidastuneisuutta, aloitekyvyttömyyttä, arvostelukyvyn heikkoutta tai lyhytjännitteisyyttä, vamman jälkitila aiheuttaa vaikean psykososiaalisen toimintarajoituksen sekä päivittäisen avun ja ohjauksen tarpeen, epilepsiakohtaukset aiheuttavat huomattavan sosiaalisen haitan.

Vakuutuslautakunta katsoo, että kun verrataan A:lla todettua aivovamman jälkioireistoa, kuten neuropsykologiset häiriöt, hidastuneisuus, muistihäiriöt ja hahmotushäiriöt edellä selostettuihin haittaluokituspäätöksen aivovammakriteeristöihin, on A:lle aiheutunut vahinkotapahtumasta 23.10.2006 vaikean aivovamman jälkitila. Käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on toipunut vammasta tyydyttävästi ja pystynyt opiskelemaan laborantiksi. Selvitysten mukaan A:n tila ei myöskään vaadi päivittäistä ohjausta ja A on myös kyennyt asumaan itsenäisesti kihlattunsa kanssa. Lautakunnan näkemyksen mukaan A:n tilankuvaus huomioiden ei tapauksessa täyty erittäin vaikean aivovamman kriteeristö. 

Pysyvän haitan arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on myös pyytänyt asiantuntijalausuntoa haitan määrästä neurologian erikoislääkäri, professori Aarne Yliseltä.

Asiantuntijalausunnossaan Ylinen toteaa, että A:lle on aiheutunut 23.10.2006 vahinkotapahtuman seurauksena vaikea aivovamman jälkitila. Ylinen katsoo myös Sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen mukaisen haittaluokan 12 olevan A:n tapauksessa perusteltu. Tältä osin hän tarkentaa vielä, että jotta jälkitila voitaisiin luokitella erittäin vaikeaksi, (haittaluokka 16 tai yli), persoonallisuuden muutokset, toiminnanohjauksen vaikeudet, hidastuneisuus ja muut neuropsykologiset löydökset tulisivat olla niin vaikeita, että tarvitaan päivittäistä apua ja valvontaa. Tälle ei kuitenkaan asiakirjojen mukaan A:n tapauksessa ole tarvetta.

Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo A:lle aiheutuneen vaikean aivovamman jälkitilan, jonka lautakunta katsoo kuuluvan STM:n vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokituksen mukaiseen haittaluokkaan 12.

Ohimenevä haitta

Vakuutusehtojen mukaan korvausta ohimenevästä haitasta maksetaan, jos vammasta on kulunut vuosi eikä haittaa ole vielä pidettävä pysyvänä. A:n tapauksessa korvaus pysyvästä haitasta on maksettu haittaluokka 12 suuruisena 16.3.2009.

A:lle on maksettu korvausta ohimenevästä haitasta 26.9.2008 päivätyllä päätöksellä aikaväliltä 23.10.2007 - 31.12.2008 haittaluokan 10 mukaisena ja 16.3.2009 päivätyllä päätöksellä 1.1.2009 - 22.2.2009 haittaluokka 12 mukaisena. Vakuutusyhtiö on vastineessaan esittänyt, että ohimenevän haitan osalta vakuutussopimuslain 74 §:n mukainen kanneaika on näin ollen kulunut umpeen, koska A on hakenut muutosta edellä mainittuihin päätöksiin vasta 18.11.2014 yhtiöön toimitetuilla lääkärinlausunnoilla.

Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan A on edellä todettuun perustuen menettänyt kanneoikeutensa lain asettaman kolmen vuoden määräajan kulumisen johdosta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita asiassa lisäkorvauksia.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov