Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt E.T. (syntynyt 1962) kompastui 28.10.2010 As Oy K:n (vakuutuksenottaja) kellarissa olevaan sähköjohtoon ja loukkasi kaatuessaan polvensa. Hän sai vasemman polven vääntövamman ja polvessa todettiin tähystyksessä 2.12.2010 sisemmän nivelkierukan takasarvialueella repeämä, joka siistittiin tähystyksen yhteydessä. E.T. oli sairaslomalla 12.1.2011 saakka.

Toukokuussa 2012 E.T. jäi uudelleen sairaslomalle pitkittyneen kivun ja polven lukko-oireiden vuoksi. Hänen työnsä on fyysistä kuntoa edellyttävää lastenhoitajan työtä. Maaliskuussa 2012 hän kävi yksityisellä lääkäriasemalla, josta sai lähetteen magneettikuvaukseen. Kuvista ei ilmennyt traumaperäistä syytä tai muutakaan selittävää lukko-oireille. Elokuussa ortopedi totesi magneettikuvan perusteella jonkinlaista polven eturistisiteen etupuolen konkrementtia. Polvi leikattiin uudestaan 29.10.2012.

Korvausta E.T:lle aiheutuneesta henkilövahingosta haettiin talo­yhtiön vastuuvakuutuksesta.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutuksenottaja As Oy K:n vastuuvakuutusyhtiö on ensin korvannut 2.12.2010 operaation, siitä aiheutuneen ansionmenetyksen 12.1.2011 asti sekä 1.400 euroa tilapäisestä haitasta sekä sittemmin vuonna 2012 tutkimuskuluina yksityisen lääkärin vastaanottokäynnin, magneettikuvauksen kulut julkisen sairaanhoitosektorin taksoin sekä työkyvyttömyyden ajalta 29.5.–27.6.2012.

E.T. vaatii vakuutuksesta korvattavaksi myös 29.10.2012 suoritetun operaation, työkyvyttömyyden kesäkuun 2012 jälkeiseltä ajalta sekä korotettua korvausta tilapäisestä haitasta ja korvausta polveen jääneestä pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, että 29.10.2012 suoritettu toimenpide ja polven oireilu eivät ole enää syy-yhteydessä 28.10.2010 sattuneeseen korvattavaan kaatumisvahinkoon. Näin ollen myöskään uudesta operaatiosta aiheutunut työkyvyttömyys taikka tilapäinen haitta eivät niin ikään ole enää korvattavissa 28.10.2010 tapaturmasta johtuvina. Vakuutusyhtiön mukaan korvattavasta vahingosta ei myöskään ole aiheutunut E.T:lle pysyvää haittaa.

Valitus

E.T. oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta. Valituksessaan E.T. toistaa vaatimuksensa perusteineen

Valituksessaan E.T. pitää selvitettynä, että myös 29.10.2012 operaatio ja siihen johtanut polven oireilu ovat johtuneet 28.10.2010 vahinkotapahtumasta. E.T. kertoo lisäksi polven kunnon parantuneen huomattavasti operaation jälkeen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan yhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä annetuissa päätöksissään lausutun.

Vastineen mukaan vuoden 2012 lääkärikäynneillä ei ole hoidettu tapaturmavammaa, vaan molempien nivelkierukoiden repeämiä. Rustopinnoilla mainitaan hienoista kulumista, joka on perussyy kierukoiden hajoamiseen. Sisemmän kierukan pienen osan poisto ei aiheuta ruston kulumaa kahdessa vuodessa. Polven oireilu ei johdu korvatusta vammasta 28.10.2010, vasemman polven kehonpuoleisen nivelkierukan takasarvialueen repeämästä, eikä 29.10.2012 tehty operaatio ole korvattavan vamman hoitoa. Näin ollen, koska toimenpide 29.10.2012 tai polven oireilu eivät ole syy-yhteydessä korvattavaan vammaan, ei siitä aiheutunut tilapäinen haittakaan ole korvattavissa, eikä perusteita tilapäisen haitan lisäkorvaukselle ole. Korvattavasta vahingosta eli polven mediaalipuolen kierukkavammasta ei ole osoitettu aiheutuneen pysyvää haittaa.

Vastineen mukaan E.T:lle aiheutuneet hoitokulut tai työkyvyttömyys kesäkuun 2012 jälkeiseltä ajalta eivät siten ole syy-yhteydessä 2010 todettuun kierukkavammaan. Näin ollen myöskään tilapäisen haitan korvausta ei ole aihetta korottaa, koska korvattavan vamman tila ei ole edellyttänyt uusia toimenpiteitä.

Asiakkaan lisäkirjelmä

E.T. toimitti lautakunnalle 9.9.2013 päivätyn lääkärinlausunnon, jonka mukaan polveen on jäänyt pysyvä haitta. Lausunnon mukaan polvessa ei myöskään ole todettu nivelrikkoa taikka rustovauriota.

Vakuutusyhtiön vastaus

Vastauksessaan vakuutusyhtiö toistaa aikaisemmin lausumansa ja toteaa edelleen, että korvattavasta vahingosta eli vasemman polven kehonpuoleisen nivelkierukan takasarvialueen repeämästä ei ole osoitettu aiheutuneen pysyvää haittaa. Yhtiön mukaan lausunnossa mainittu oireisto ei liity korvattuun vahinkoon, eivätkä vasemman polven kierukkamenetykset ole seurausta korvattavasta vahinkotapahtumasta.

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuksenottaja As Oy K:llä ei ole ollut lausuttavaa asiassa.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.

Asiantuntijalausunnossaan Pihlajamäki viittaa käytössään olleeseen lääketieteelliseen selvitykseen, josta ilmenee, että polveen on tehty 2.12.2010 tähystystoimenpide, jossa toimenpidekertomuksen mukaan on poistettu repeämäalue vasemman polven sisemmästä nivelkierukasta. Toimenpidekertomuksen mukaan polvilumpio-reisiluunivelessä ei ole tullut esiin merkittäviä rustovaurioita, aivan pinnallista halkeamaa on polvilumpion nivelrustopinnalla todettu. Polven sisemmällä puolella mainitaan reisiluu-sääriluu -nivelessä reisiluun nivelrustopinnalla todetun muutama hapsu, mutta ei merkittävää rustodegeneraatiota. Nivelrustopinnan muutosta kuvataan todetun myös polven ulommalla puolella reisiluu-sääriluu -nivelessä sääriluun nivelrustopinnalla muutaman yksittäisen halkeaman muodossa. Asiantuntijalausunnon mukaan käytettävissä olevien lääkärintodistus A -kopioiden mukaan E.T. lienee toipunut tähystystoimenpiteen jälkeen työkykyiseksi työkyvyttömyysjakson 2.12.2010 - ­12.1.2011 jälkeen.

Pihlajamäki toteaa, että käytettävissä olevien sairauskertomuskopioiden ja E-lääkärinlausuntojen perusteella E.T. on hakeutunut edellä mainitun työkyvyttömyysjakson päätyttyä vasemman polven oireilun vuoksi lääkärin vastaanotolle seuraavan kerran 29.5.2012. E.T:lle on sairauskertomusmerkinnän 6.6.2012 mukaan kirjoitettu lääkitykseksi Glueosamin Orion 400 mg ohjeella 3 tablettia päivässä, joka on nivelrustolääke. Kyseisen lääkkeen käyttöaihe on lievän ja keskivaikean nivelrikon oireiden levittäminen. Diagnoosiksi kyseiseen sairauskertomusmerkintään 6.6.2012 on merkitty M17.1 Muu primäärinen polven nivelrikko.

E.T:lle on sittemmin tehty vasemman polven magneettikuvaus, jossa sairauskertomusmerkinnän 15.8.2012 mukaan ei ole tullut esiin lukko-oiretta selittäviä

tapaturmaperäisiä löydöksiä. Magneettikuvauksessa on edellä mainitun sairauskertomusmerkinnän mukaan todettu sisemmän nivelkierukan takasarven typistymistä ja aikaisemmin tehdyssä tähystystoimenpiteessä arvioidaan vähäinen määrä sisempää nivelkierukkaa poistetun aikaisemmassa toimenpiteessä. Sairauskertomusmerkinnän mukaan magneettikuvissa näyttäisi olevan mahdollinen irtokappale polvessa eturistisiteen etupuolella.

Polveen on tehty 29.10.2012 tähystystoimenpide, jossa toimenpidekertomuksen mukaan polvilumpio-reisiluunivelen nivelrustopinnat kuvataan "varsin hyviksi". Sisemmän nivelkierukan etusarven alue mainitaan irtonaiseksi ja tämän vuoksi yliliikkuvaiseksi siten, että se pääsee asettumaan poikkeavasti nivelpintojen väliin. Toimenpidekertomuksen mukaan myös ulomman nivelkierukan etusarvialue on täysin epävakaa ja myös se pääsee asettumaan poikkeavasti nivelpintojen väliin. Toimenpiteen yhteydessä kuvataan poistetun hyvin laajasti molemmista nivelkierukoista repeämän seurauksena epävakaiseksi muuttunutta osaa nivelkierukasta. Nivelrustopinnalla sääriluun ulommalla puolella kuvataan todetun halkeamia ja myös sisemmällä puolella reisiluun nivelrustopinnalla on ollut nivelrustopinnan muutoksia.

Pihlajamäen mukaan näillä tiedoilla arvioiden vasemman polven oireilun ja hoidon tarpeen syy-yhteys 28.10.2010 vahinkotapahtumaan on vakuutuslaitoksen korvauksissa huomioiman, 27.6.2012 päättyneen ajanjakson jälkeiseltä ajalta epätodennäköinen. Vasemman polven tähystyksessä 2.12.2010 todettiin sisemmässä nivelkierukassa repeämä, joka hoidettiin poistamalla repeämäalue kyseisestä nivelkierukasta tähystystoimenpiteellä. Kyseisessä tähystyksessä oli toimenpidekertomuksen mukaan todettavissa myös nivelrikkokehitykseen viittaavia muutoksia polvinivelessä. Nivelrikkosairauden heikentämä nivelkierukka voi revetä myös tavanomaisen polven liikkeen yhteydessä ilman, että polveen kohdistuu mitään tapaturmaa. Vuonna 2012 tehdyssä tähystyksessä esiin tulleen repeämämuutoksen seurauksena kehittyneeksi arvioidun nivelkierukoiden epävakaisuuden syy-yhteys vahinkotapahtumaan 28.10.2010 on epätodennäköinen. Tähystyksessä 2.12.2010 kyseistä epävakaisuutta polven nivakierukoissa ei kuvata todetun. Myöhemmin todettu epävakaisuus sopii näillä tiedoilla arvioiden kehittyneeksi polven nivelrikkosairauden olennaisella myötävaikutuksella.

Pihlajamäki toteaa, että käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella, edellä kuvatun mukaisesti 29.10.2012 suoritetun tähystystoimenpiteen tarve ei ole johtunut 28.10.2010 sattuneen vahinkotapahtuman aiheuttamista vaurioista. E.T. toipui työkykyiseksi tähystystoimenpiteen 2.12.2010 jälkeen noin puolentoista kuukauden kuluessa. Käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella hoitoon hakeutuminen vasemman polven oireilun vuoksi sittemmin toteutui vasta noin puolentoista vuoden viiveellä vuonna 2012.

Asiantuntijalausunnon mukaan näillä tiedoilla vahinkotapahtuman 28.10.2010 osuus vasemman polven oireilusta on tullut vakuutuslaitoksen korvauksissa huomioiman ajanjakson aikana jo sivuutettua.

Pysyvän haitan osalta Pihlajamäki toteaa vielä, ettei E.T:lle ole aiheutunut vahinkotapahtumasta 28.10.2010 sosiaali- ja terveysministeriön vahvistaman haittaluokituksen tarkoittamaa, vähintään alimman korvaukseen oikeuttavan haittaluokan tasoista pysyvää haittaa. Polven myöhempi oireilu ja siihen liittyvät mahdolliset toiminnanvajeet eivät tule huomioitaviksi vahinkotapahtumaan 28.10.2010 liittyvää pysyvää haittaa määritettäessä.

Asiakkaan lisäkirjelmä

E.T.toimitti lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa hän edelleen katsoo polven jälkimmäinen operaatio ja oireilu johtuvat hänelle 28.10.2010 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Näillä perusteilla hän uudistaa vaatimuksensa.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainkohdat

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista,

2) ansionmenetyksestä,

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta,

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 a §:n mukaan ansionmenetyksestä määrätään korvaus ottamalla lähtökohdaksi arvio ansiotulosta, jonka vahinkoa kärsinyt olisi ilman vahinkotapahtumaa saanut.

2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vastuuvakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön toiminnassa tai omistamisessa toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, kun vahinko todetaan vakuutuskauden aikana ja vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa vahingosta.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa vahingonkärsijä E.T:lle 28.10.2010 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta maksettavan korvauksen määrästä ja etenkin siitä, ovatko 29.10.2012 suoritettu polven operaatio sekä hoitokulut ja ansionmenetys 27.6.2012 jälkeiseltä ajalta syy-yhteydessä 28.10.2010 vahinkotapahtumaan. Lisäksi tapauksessa tulee arvioitavaksi, onko vahinkotapahtumasta 28.10.2010 aiheutunut E.T:lle pysyvää haittaa.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan tähystyksessä 2.12.2010 todettiin, että vahingon 28.10.2010 yhteydessä E.T:n vasemman polven mediaalimeniski, eli sisempi kehonpuoleinen nivelkierukka, repesi takasarvialueelta. Tähystyksessä repeämä resekoitiin. Femorin puolella oli pinnallisesti muutama hapsu, mutta ei merkittävää ruston rappeumaa. Lateraalimeniskin eli ulomman nivelkierukan tibian puolella oli yksi hento halkeama nivelpinnalla ja nivelrusto oli moitteeton.

Toukokuussa 2012 E.T. jäi uudelleen sairaslomalle pitkittyneen kivun ja polven lukko-oireiden vuoksi. Hänen työnsä on fyysistä kuntoa edellyttävää lastenhoitajan työtä. Maaliskuussa 2012 hän kävi yksityisellä lääkäriasemalla, josta sai lähetteen magneettikuvaukseen. Kuvista ei ilmennyt traumaperäistä syytä tai muutakaan selittävää lukko-oireille. Elokuussa ortopedi totesi magneettikuvan perusteella jonkinlaista polven eturistisiteen etupuolen konkrementtia. Polvi leikattiin uudestaan 29.10.2012.

Toimenpiteessä 29.10.2012 todettiin, että mediaalimeniskin etusarvialue oli täysin irtonainen, meniskien välinen side oli revennyt ja että lateraalimeniskin, ulomman nivelkierukan etusarvialue oli epästabiili. Molemmat meniskit resekoitiin ja vain takasarvialueen kulmauksiin jäi meniskikudosta. Mediaalipuolella rustossa oli ohuita säikeitä ja halkeamia paikallisesti pienissä kohdissa. Lateraalisesti sääriluun puolella oli muutamia halkeamia. Rustopinnat polvessa olivat hyvät.

Henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä voimassa olevan oikeuden mukaan on se, että vahingonkärsijän vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingon aiheuttaneeseen tekoon tai laiminlyöntiin. Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä. Syy-yhteyden hyväksyminen edellyttää normaaliajattelun mukaisesti, että syy-seuraussuhde korvausvastuun perusteena olevan tapahtuman sekä vamman tai sairauden välillä on lääketieteellisesti arvioiden todennäköinen. Syy-yhteyden arvioinnissa avainasemassa on lääketieteellinen näyttö: lääkärien tekemät havainnot ja heidän soveltamansa kokemussäännöt. Arvioinnissa otetaan huomioon kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta, vammamekanis­min voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen löydösten ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja muiden asiasta saatavissa olevien tapahtumatietojen kanssa.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa Vakuutuslautakunnan arvioitavaksi tulee, ovatko E.T:n polven oireilu ja siitä aiheutunut työkyvyttömyys 27.6.2012 jälkeiseltä ajalta, 29.10.2012 suoritettu polven operaatio sekä polven pysyvä haitta syy-yhteydessä 28.10.2010 vahinkotapahtumaan. Tämän arvioimiseksi lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.

Pihlajamäki toteaa, että käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella, edellä kuvatun mukaisesti 29.10.2012 suoritetun tähystystoimenpiteen tarve ei ole johtunut 28.10.2010 sattuneen vahinkotapahtuman aiheuttamista vaurioista. Asiantuntijalausunnon mukaan vasemman polven tähystyksessä 2.12.2010 todettiin sisemmässä nivelkierukassa repeämä, joka hoidettiin poistamalla repeämäalue kyseisestä nivelkierukasta tähystystoimenpiteellä. Kyseisessä tähystyksessä oli toimenpidekertomuksen mukaan todettavissa myös nivelrikkokehitykseen viittaavia muutoksia polvinivelessä. Nivelrikkosairauden heikentämä nivelkierukka voi revetä myös tavanomaisen polven liikkeen yhteydessä ilman, että polveen kohdistuu mitään tapaturmaa. Lopuksi Pihlajamäki toteaa vielä, ettei E.T:lle ole aiheutunut vahinkotapahtumasta 28.10.2010 sosiaali- ja terveysministeriön vahvistaman haittaluokituksen tarkoittamaa, vähintään alimman korvaukseen oikeuttavan haittaluokan tasoista pysyvää haittaa

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että vahinkotapahtuman 28.10.2010 osuus vasemman polven oireilusta on tullut 27.6.2012 mennessä huomioiduksi. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena, eikä suosita sitä muutettavaksi.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Pesonen. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA