Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 1952) on työskennellyt musiikkialalla äänitarkkailijana 1970-luvulta lähtien. Hän on toiminut myös muissa tehtävissä musiikkialalla, kuten musiikkituottajana, roudarina ja autonkuljettajana. Vakuutettu on hakeutunut lääkärin hoitoon vuonna 2008 tinnituksen ja kuulon aleneman vuoksi. Samaan aikaan hän on näiden oireiden vuoksi joutunut jättämään työnsä äänitarkkailijana sekä muutenkin musiikkialalla. Vakuutetulla on polvissa alkavaa nivelrikkoa sekä selkäoireita, joten hän ei kykene raskaisiin fyysisiin töihin. Viime vuosina hän on järjestänyt kuljetusautojen vuokrausta. Vakuutetulle on myönnetty työeläkeyhtiöstä osatyökyvyttömyyseläke 1.8.2011 alkaen kuulon aleneman ja vasemman polven nivelrikon perusteella. Työeläkeyhtiön arvion mukaan vakuutettu kykenee terveydentilansa puolesta osa-aikaiseen työskentelyyn. Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko vakuutusyhtiön maksaa nykytilanteessa vakuutetulle vakuutusehtojen perusteella pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaus.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessään 9.3.2009 kieltäytynyt suorittamasta vakuutetulle pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvausta, koska toimitetun selvityksen mukaan vakuutettua ei voida pitää vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla täysin työkyvyttömänä.
Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessään 22.11.2011 uudelleen kieltäytynyt suorittamasta pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvausta, koska toimitetun selvityksen mukaan vakuutettua ei voida pitää vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla täysin työkyvyttömänä. Yhtiön mukaan selvitysten perusteella vakuutettu jatkaa osa-aikaista työskentelyä ja hänelle on myönnetty osatyökyvyttömyyseläke 1.8.2011 alkaen.
Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian vakuutetun valituksen perusteella uudelleen. Yhtiön totesi, että vakuutusehtojen mukaan kertakorvaus pysyvästä työkyvyttömyydestä voidaan suorittaa, jos vakuutettu tulee vakuutuksen voimassa ollessa täysin työkyvyttömäksi. Pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä todennäköisesti kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Vakuutusyhtiö kieltäytyi edelleen suorittamasta vakuutetulle pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvausta, koska toimitetun selvityksen mukaan vakuutettua ei voitu pitää vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla täysin työkyvyttömänä.
Yhtiö vetosi perusteluinaan siihen, että työeläkeyhtiö ei ole myöntänyt kokoaikaista eläkettä, vaan osatyökyvyttömyyseläkkeen. Vaikka vakuutettu ei voi tehdä äänitarkkailijan työtä, yhtiön mukaan hänellä on kuitenkin työkykyä jäljellä muuhun työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen voidaan pitää sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Lisäksi yhtiö totesi, että hoitavan lääkärin lausunnon mukaan vakuutetulla on todettu kuulon alenema, joka vastaa 15 % haitta-astetta. Myöskään polven alkava nivelrikko ei aiheuta täyttä työkyvyttömyyttä.
Vakuutusyhtiö käsitteli asian vielä uudelleen lisäselvityksen perusteella. Yhtiö totesi, että toimitetut lääkärinlausunnot eivät antaneet aihetta muuttaa korvauspäätöstä. Korvausta pysyvästä työkyvyttömyydestä ei voida vielä suorittaa, koska vakuutettu ei ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla täysin työkyvytön, eikä hänelle ole eläkeyhtiön toimesta myönnetty täyttä työkyvyttömyyseläkettä. Vakuutetulle oli myönnetty osatyökyvyttömyyseläke elokuussa 2011.
Valitus
Vakuutettu vaatii pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvausta maksettavaksi. Vakuutettu esittää perusteluinaan, että vakuutusehdoissa ei edellytetä täyttä työkyvyttömyyttä, kuten valituksen kohteena olevassa päätöksessä todetaan. Työkyky on arvioitava ehtojen kohdan 30.2 mukaisesti, mikä ei sulje pois osittaisen työkyvyttömyyden mahdollisuutta. Jos muutoin tukeudutaan yksin työeläkeyhtiön päätökseen, on riidatonta, että hän on menettänyt työkyvystään vähintään 2/5, mutta kuitenkin alle 3/5.
Lisäksi valituksessa todetaan, että lääketieteellisen selvityksen osalta vakuutusyhtiö viittaa hoitavan lääkärin 12.8.2008 päivättyyn lausuntoon. Lausunto on tehty ammattitautikorvausta varten ja siinä mainittu 15 % haitta-aste tarkoittaa yleistä haittaa, joka on eri asia kuin työkyvyttömyys. Uudempi lausunto kuulonalenemasta on B-lausunto 15.1.2010, joka koskee työkykyä. Lisäksi työkykyä koskee lääkärinlausunto 10.8.2011 ja vakuutetun itsensä 18.8.2011 tekemä selvitys.
Vakuutusyhtiö on viitannut virheellisesti vakuutusehtoihin mainitsemalla niiden edellyttävän täyttä työkyvyttömyyttä. Työkyvyttömyyttä ei ole ehdoissa siten määritelty, että korvaus edellyttäisi aina täyttä työkyvyttömyyttä. Epäselvässä tapauksessa ehtoja on tulkittava laatijansa vahingoksi. Vakuutetun näkemyksen mukaan hänellä on oikeus ainakin puoleen korvausmäärästä. Vakuutettu pyytää ratkaisusuositusta siitä, onko häntä pidettävä vakuutusehtojen kohdassa 30 tarkoitetulla tavalla työkyvyttömänä ja oikeutettuna työkyvyttömyyden kertakorvaukseen sen jälkeen, kun työkyvyttömyys on kestänyt vuoden.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutetulla on sairauskuluvakuutus, vapaaehtoinen vakuutus lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta ja turva pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Vakuutusturvissa on erityisrajoitus, jonka perusteella työkyvyttömyyden tai pysyvän työkyvyttömyyden korvausta ei makseta, jos työkyvyttömyyden syynä on selkärangan tai selkälihaksiston kiputila tai sairaus taikka lonkkahermon särky. Rajoitus on päättynyt 5.3.2012.
Vakuutusyhtiön mukaan vakuutettu on hakeutunut lääkärin hoitoon elokuussa 2008 tinnituksen ja kuulon aleneman vuoksi. Lääkärinlausunnossa 10.8.2011 mainitaan, että vakuutettu on joutunut jättämään musiikkialan tinnituksen ja kuulon aleneman vuoksi. Viime vuodet vakuutettu on järjestänyt kuljetusautojen vuokrausta, joka on ollut lähinnä toimistotyötä. Vakuutetulle on myönnetty työeläkeyhtiöstä osatyökyvyttömyyseläke 1.8.2011 alkaen. Yhtiölle toimitettujen lääkärinlausuntojen mukaan vakuutetulla on meluvamma ja ääniherkkyys sekä tinnitus, joiden haitta-asteeksi voidaan määritellä 15 %. Lisäksi vakuutetulla on polvissa alkava nivelrikko. Raskaita töitä vakuutettu ei pysty selän ja polvien vuoksi tekemään. Tinnitus vaikeuttaa nukahtamista.
Vakuutetulle ei ole myönnetty pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvausta, koska toimitetun selvityksen mukaan häntä ei voida pitää ehtojen tarkoittamalla tavalla pysyvästi työkyvyttömänä. Vakuutettu ei ole esittänyt hakemusta lyhytaikaisesta työkyvyttömyydestään (päivärahaturva). Vakuutusehtojen mukainen pysyvä työkyvyttömyys edellyttää, että vakuutettu on kykenemätön tekemään tavallista työtään tai muutakaan työtä, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen olisi pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Työkyvyn alenema ei oikeuta pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaukseen. Saatujen selvitysten ja eläkeyhtiön päätöksen mukaan vakuutettu on ikänsä ja koulutuksensa perusteella kykenevä toimeentulon antavaan työhön. Vakuutettu on tehnyt konttorityötä musiikkialan töiden jälkeen.
Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan oikea ja vakuutusehtojen mukainen. Kulut lokakuussa 2009 tehdyistä tutkimuksista on maksettu sairauskuluvakuutuksesta. Yhtiö viittaa myös lautakunnan aikaisempaan ratkaisuun.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunnot 12.8.2008 ja 12.10.2009, B-lääkärinlausunnot 15.1.2010 ja 10.8.2011 sekä sairauskertomusmerkinnät 12.8.2008. Lisäksi lautakunnalla on käytettävissään työeläkeyhtiön päätökset 28.9.2010 ja 25.10.2011.
Lääkärinlausunnon 12.8.2008 mukaan vakuutetulla on todettu lievä kuulonalenema, symmetrinen löydös, melualtistukseen sopiva dippi 4 Hz:n taajuuden kohdalla. Puheenerotuskyky on hyvä 92/96 %. Lisäksi vakuutetulla todetaan olevan molemminpuolinen tinnitus, jossa erotettavissa kahden tyyppistä ääntä, kohinaa ja korkeampaa ininätyyppistä ääntä, joista molemmat ovat jatkuvia. Vakuutetun keskiarvokuulo 500 + 1000 + 2000 Hz paremmassa korvassa alentunut 20 dB:n tasolle sekä 4 kHz:n kohdalla 40 dB:n alenema, yhteensä näistä on arvioitu aiheutuvan haittaluokka 3 eli 15 %:n haitta-aste. Kuulovammaa on esitetty korvattavaksi ainakin osittain ammattitautina.
Lääkärinlausunnon 12.10.2009 mukaan röntgenkuvissa näkyy vasemmassa polvessa nivelharjun terävöitymistä ja mediaalipuolella alkavia nivelrikon merkkejä. Polvi vaivaa ja rajoittaa merkittävästi, tarkoituksena välttää keinonivelen asentamista mahdollisimman kauan muilla hoitotoimenpiteillä.
Lääkärinlausunnossa 15.1.2010 vakuutettu on todettu työkyvyttömäksi 1.11.2009 alkaen toistaiseksi, koska hän ei kykene äänitarkkailijan työhönsä hyperakusiansa ja kuulonalentumansa takia.
Lääkärinlausunnon 10.8.2011 mukaan vakuutettu on joutunut jättämään musiikkialan työt korvalääkärin toteaman kuulonalentuman ja tinnituksen takia. Viime vuodet on järjestänyt kuljetusautojen vuokraamista, joka on ollut lähinnä toimistotyötä. Minkäänlaista kalustonhuoltotyötä tai muuta raskaampaa vakuutettu ei pysty selän ja polven vuoksi tekemään, muun muassa kaupassa käyminen vaikeaa. Jo paikallaan seisominen provosoi voimakkaan alaselkäkivun ja vakuutettu joutuu menemään huilaamaan. Selkäkipuja on ollut 1980-luvulta lähtien.
Polvivaivaa on ollut toistakymmentä vuotta ainakin, röntgenkuvissa ensimmäiset nivelrikon merkit on todettu vuonna 2002. Vuonna 2009 on todettu eturistisidevamma ja polven löysyys sekä nivelrikkomuutoksia. Lannerangan röntgenkuvissa tammikuussa 2011 on todettu vahva-asteinen spondylartroosi lannerangan alaosassa. Vasemman polven röntgentutkimuksessa elokuussa 2011 on todettu selvä nivelrikko. Lausunnon mukaan mitään lääketieteellisiä hoitokeinoja tai lääketieteellisen kuntoutuksen keinoja ei ole vakuutetun työkyvyn palauttamiseksi. Polven nivelrikon osalta ei ole vielä tarvetta proteesileikkausharkintaan, mutta se tulee jossain vaiheessa todennäköisesti eteen. Kuulon alentumasta, tinnituksesta sekä selkä- ja polvisairaudesta johtuen vakuutettua on pidettävä työkyvyttömänä, lausunnon mukaan 1.8.2011 alkaen toistaiseksi.
Asiantuntijalausunto
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa professori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäki on todennut, että E-lääkärinlausunnossa 12.10.2009 vakuutetulla kuvataan esiintyneen vasemman polven oireita jo pidempään. Ortopedi on todennut kliinisessä tutkimuksessaan polvessa jonkin verran turvotusta sekä polven epävakaisuuteen viittaavaa löydöstä ns. Lachmannin kokeessa ja vetolaatikkotestissä. E-lääkärinlausunnon 12.10.2009 mukaan röntgenkuvissa mainitaan todetun nivelrikkokehitykseen viittaavaa muutosta kuten kaventunut nivelrako. Jatkossa on suunniteltu tehtäväksi polven tähystys ja tähystystoimenpiteen yhteydessä nivelkierukoihin tai eturistisidekorjaukseen liittyvä toimenpide.
Lääkärinlausunnossa 10.8.2011 vakuutetulla kuvataan esiintyneen polvivaivaa ainakin toistakymmentä vuotta. Röntgenkuvissa mainitaan todetun ensimmäiset nivelrikkosairauden merkit vuonna 2002. Vakuutetulla kuvataan esiintyvän myös selkävaivaa. Vakuutettu on lääkärinlausunnon 10.8.2011 merkintöjen mukaan kuvannut kauppakassien kantamisen selän ja polven vuoksi olevan hyvin vaikeaa. Kaupassa käveleminen polven kivun ja selkäkivun vuoksi on vaikeaa. Vakuutettu on kuvannut jo paikallaan seisomisen provosoivan voimakkaan alaselkäkivun, jonka vuoksi joutuu menemään "huilaamaan". Selkäkipuja vakuutettu on kuvannut esiintyneen 1980-luvulta lähtien. Lannerangan röntgenkuvat on otettu tammikuussa 2011 ja näissä on todettu vahva-asteinen nivelrikkokehitys eli spondylartroosi lannerangan alaosissa. Lannerangan IV ja V nikaman tasossa on nikamavälilevy kuvautunut matalana ja lannerangan IV nikama on liukunut 5-6 mm lannerangan V nikamaan nähden. Lannerangan V nikaman ja ristiluun I nikaman välilevyssä mainitaan myös todetun rappeumaperäiseen kehitykseen viittaavia muutoksia ja rappeumaperäinen kehityksen mainitaan tukeneen kyseisen nikamavälin liikkumattomaksi. Vasemman polven röntgenkuvauksessa elokuussa 2011 on ollut todettavissa selvä nivelrikko. Sisempi nivelrako mainitaan voimakkaasti madaltuneeksi ja polvilumpio-reisiluunivelessä on lisäksi todettu nivelrikkomuutosta.
Tilankuvauksen 10.8.2011 mukaan hoitava fysiatri on arvioinut vakuutetun ruumiinrakenteeltaan tavanomaiseksi (pituus 181 cm, paino 90 kg). Kävelyn kuvataan sujuvan symmetrisesti. Kanta- ja varvaskävely on onnistunut. Kyykistyessä molemmilla yläraajoilla tukien vasemmasta polvesta kuuluu voimakasta rutinaa. Liikkeen lopussa asianomainen on ilmoittanut kipua vasemman polven sisäosiin. Selän eteentaivutuksessa lanneranka säilyy lautamaisena, mutta hyvin liikkuvien lonkkien ansiosta sormet saa lähelle nilkkoja. Selän ojennuksen kuvataan olevan niukka ja aristava. Hermojuuripuristusta testaavassa Lasègue-testissä ei ole tullut esiin löydöksiä. Alaraajoissa ei ole ollut todettavissa tuntopuutoksia. Merkkilihaksien alaraajoissa kuvataan olevan symmetriset ja voimakkaat. Vasemman polven liikeratojen kuvataan olevan täydet, mutta näissä on tullut esiin krepitoivaa hankausta. Epävakaisuuteen viitaten vetolaatikkotesti on ollut positiivinen eteenpäin kuten myös epävakaisuutta selvittävä Lachmann-testi. Sivuttaissuunnassa polvi sen sijaan on tilankuvauksen mukaan vaikuttanut stabiililta. Korostunutta nestemäärää polvessa ei tutkimushetkellä ole ollut eikä nivelkierukkatesteissä ole tullut esiin poikkeavaa. Selinmakuulta istumaan nousun kuvataan onnistuvan normaalia vaivalloisemmin. E-lääkärinlausunto 12.8.2008 kuten myös sairauskertomusmerkintä 12.8.2008 liittyvät korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoisalan piiriin kuuluviin tinnitus- ja kuulonalenema-asioihin kuten myös B-lääkärinlausunto 15.1.2010.
Edellä kuvatun mukaisesti vakuutetulla on todettu vasemman polven nivelrikkosairauteen liittyviä muutoksia röntgenkuvissa ja tilankuvauksen perusteella on epäilty vasemmassa polvessa mahdollisesti olevan eturistisiderepeämän jälkitila. Lannerangan röntgenkuvaus on tuonut esiin lannerangan alaosassa nikamavälilevysairauteen ja nivelrikkokehitykseen liittyviä muutoksia. Tilankuvaukset ja röntgenkuvaus ovat edellä kuvatun mukaisesti viitanneet vasemman polven nivelrikkosairauteen liittyviin muutoksiin sekä lannerangan alaosan nikamavälilevysairauteen ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyviin muutoksiin.
Käytettävissä olevien kohtalaisen niukkojen asiakirjatietojen perusteella työtehtävät, joihin liittyy raskaiden taakkojen kantamista erityisesti epätasaisella alustalla sekä toistuvaa kyykistymistä, kumartumista ja selän taivutus-, ojennus- ja kiertoliikkeitä, voivat kipeyttää vasenta polvea ja alaselkää. Röntgenkuvauksien perusteella erityisen vaikea-asteisesta polven nivelrikosta ei kuitenkaan ollut kyse, koska polven tekonivelasennukseen ei arvioitu B-ääkärinlausunnossa10.8.2011 olevan vielä tarvetta. Saman lääkärinlausunnon merkintöjen mukaan nikamavälisairauteen ja rappeumaperäiseen kehitykseen viittaavat löydökset paikantuivat lannerangan IV ja V nikaman sekä lannerangan V nikaman ja I ristiluunikaman väliin, joten sairausperäisiä muutoksia ei liene tullut esiin lannerangan ylemmissä osissa. Tilankuvaus vasemman polven ja selän osalta ei viitannut myöskään vaikea-asteisempaan toiminnanvajeeseen, koska mm. merkittäviä liikeradan vajeita tai ontumista kävelyssä ei tullut esiin.
Vakuutetun työkyky on edellä kuvatun mukaisesti alentunut fyysisiin, vasenta polvea ja alaselkää kuormittaviin töihin, mutta vakuutetulla on työkykyä selkeästi jäljellä muunkaltaisiin töihin kuten toimistotyöhön, jota asianomaisen mainitaan viime vuosina tehneen. Käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella vakuutettu ei siis ole pysyvästi työkyvytön. Hoitava lääkäri ei ole arvioinut vakuutettua täysin tai osittain kykenemättömäksi tekemään työtään E-lääkärinlausunnossa 12.10.2009. Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri on arvioinut potilaan hyperakusiansa ja kuulonalentumansa takia kykenemättömäksi toimimaan äänitarkkailijan työssä toistaiseksi 1.11.2009 alkaen ja fysiatrian erikoislääkäri on arvioinut B-lääkärinlausunnossa 10.8.2011 vakuutetun kykenemättömäksi tekemään tavallista työtään tai siihen läheisesti verrattavaa työtä 1.8.2011 alkaen toistaiseksi.
Arvioiden Pihlajamäen erikoisalan näkökulmasta vakuutetun työkykyä on näillä käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla vielä runsaasti jäljellä työtehtäviin, joihin ei liity toistuvia, huomattavassa määrin alaraajoja ja selkää kuormittavia edellä kuvatun kaltaisia tehtäviä. Toimistotyyppiseen työhön vakuutetulla on vielä tuki- ja liikuntaelinsairauksien suhteen arvioiden hyvin työkykyä jäljellä. Polven nivelrikko-oireilun suhteen työ- ja toimintakykyä on parannettavissa tekonivelleikkauksella, mutta asiakirjatietojen perusteella siinä määrin vaikea-asteisesta polven nivelrikosta ei ole ollut kyse, että polven tekonivelleikkausharkintaa olisi pidetty tarpeellisena.
Näillä tiedoilla vakuutetulla on tuki- ja liikuntaelinsairauksien suhteen työkykyä jäljellä siten, että häntä ei voida pitää osittain työkyvyttömänä sellaisiin tehtäviin, jotka eivät ole edellä kuvatun mukaisia fyysisesti raskaita töitä. Mikäli kuulon aleneman ja tinnituksen aiheuttamaa työkyvyn alenemaa halutaan erikseen selvittää erilaisia työtehtäviä ajatellen, on tästä korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoisalan piiriin kuuluvasta kysymyksestä syytä pyytää lausunto kyseisen alan asiantuntijalääkäriltä.
Vakuutusyhtiön lisäkirjelmä
Vakuutusyhtiö on antanut lautakunnalle lisäkirjelmän lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon johdosta. Lisäkirjelmässään yhtiö toteaa, että sillä ei ole lisättävää lausuntoon. Lisäksi yhtiö ilmoittaa, että sille ei ole esitetty työeläkeyhtiön työkyvyttömyyseläkepäätöstä eikä Kelan eläkepäätöstä.
Vakuutetun lisäkirjelmä
Vakuutettu on antanut lautakunnalle lisäkirjelmän lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon johdosta. Lisäkirjelmässään vakuutettu toteaa, että Pihlajamäki on katsonut, että vakuutetun työkyky on alentunut fyysisiin, vasenta polvea ja alaselkää kuormittaviin töihin, mutta vakuutetulla on työkykyä selkeästi jäljellä muunkaltaisiin töihin kuten toimistotyöhön, jota asianomaisen mainitaan viime vuosina tehneen. Pihlajamäki on antanut lausuntonsa edustamansa erikoisalan, siis tuki- ja liikuntaelinten sairauksien kannalta. Hän ei ota kantaa kykenemättömyyteen äänitarkkailijan työhön kuulon alentuman ja tinnituksen takia ja viittaa siihen, että asiasta voisi antaa kyseisen alan asiantuntijalääkäri lausunnon.
Vakuutetun mukaan asiantuntijalääkäri on erehtynyt siinä, millaiseen työhön työkykyarvio olisi tehtävä katsoessaan vakuutetun kykenevän lähinnä toimistotyyppiseen työhön. Vakuutettu ei ole toiminut koskaan missään toimistotyössä, eikä ole koskaan opetellut edes tietokoneen käyttöä. Pihlajamäki on vakuutetun mukaan tehnyt väärän johtopäätöksen työnkuvasta.
Lisäkirjelmän mukaan vakuutettu on toiminut yritystoiminnassaan äänitarkkailijana, keikkabussin kuljettajana ja roudarina, mitä palveluyhdistelmää hän on myynyt keikkamuusikoille. Äänitarkkailijana hän on toiminut live-esityksissä, joissa pääasiallisena työvälineenä on kuulo. Äänitarkkailija siis kuuntelee esitystä ilman mitään apuvälineitä. Tähän työhön hänet on todettu kuulon alentuman ja tinnituksen vuoksi kiistatta kykenemättömäksi. Tästä on käytettävissä 15.1.2010 annettu arvio. Tinnitus on lisäksi pahentunut sen jälkeen ja aiheuttaa lisäksi keskittymiskyvyn heikentymistä. Vakuutetun käsityksen mukaan tähän arvioon ei voi olla kenelläkään asiantuntijalääkärillä huomautettavaa.
Pihlajamäki ei ole ottanut kantaa myöskään bussinkuljettajan työhön. Tätä työtä vakuutettu lisäkirjelmän mukaan edelleen tekee vähäisessä määrin, mutta toiminta on rajoittunut niin, että vain muutaman sadan kilometrin ajo kerrallaan on mahdollinen. Lisäksi vakuutettu on aikaisemmin kuljettanut kesäkausina lapsia, kuitenkin vain muutaman kilometrin matkoilla, mutta tämä työ on päättynyt 2012. Vakuutettu toimii kaupungin lasten kesäsiirtolan talonmiehenä saaden palkkiona lähinnä asuntoedun. Roudarin työ on fyysisesti raskasta, mihin asiantuntija onkin katsonut hänet kykenemättömäksi.
Lisäkirjelmän mukaan pyydetyllä asiantuntijalausunnolla ei ole tässä asiassa mitään arvoa, koska asiantuntija on katsonut vakuutetun kykenevän lähinnä toimistotöihin, mitä ei voida pitää iän ja kokemuksen perusteella hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 30.1 mukaan pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaus maksetaan, jos vakuutettu on vakuutuksen voimassa ollessa sairauden tai vamman johdosta tullut pysyvästi työkyvyttömäksi. Pysyvän työkyvyttömyyden toteaminen vaatii yleensä vähintään vuoden jatkuneen yhtäjaksoisen työkyvyttömyyden. Korvauksen indeksitaso on em. edellytysten täyttymishetken mukainen.
Vakuutusehtojen kohdan 30.2 mukaan pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä todennäköisesti kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
Vakuutusehtojen kohdan 30.3 mukaan vakuutettua ei katsota pysyvästi työkyvyttömäksi yksinomaan sillä perusteella, että hän on oikeutettu yksilölliseen varhaiseläkkeeseen.
Asian arviointi
Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutettu katsottava vakuutusehtojen mukaisesti pysyvästi työkyvyttömäksi ja edellyttävätkö vakuutusehdot täyttä työkyvyttömyyttä.
Vakuutettu on toiminut äänitarkkailijana jo 1970-luvulta alkaen. Hän on toiminut samassa yhteydessä oman yrityksensä kautta myös roudarina ja bussinkuljettajana. Pitkäaikainen melualtistus on aiheuttanut vakuutetulle tinnituksen ja kuulonaleneman, mistä syystä vakuutettu on joutunut lopettamaan äänitarkkailijan työt. Tämän jälkeen vakuutettu on toiminut kuljetuskaluston vuokraajana, bussinkuljettajana ja lasten kesäsiirtolan talonmiehenä. Vakuutetulla on kuulo-ongelmien lisäksi vasemman polven nivelrikkoa ja lannerangan rappeumakehitystä. Kuten asiantuntijalausunnossa todetaan, röntgenkuvauksien perusteella erityisen vaikea-asteisesta polven nivelrikosta ei ole kyse, koska polven tekonivelasennukseen ei arvioitu olevan vielä tarvetta.
Sovellettavan vakuutusehdon mukaan pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä todennäköisesti kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Arviointi tehdään yksittäistapauksittain, jokaisen vakuutetun henkilökohtainen tilanne huomioiden.
Lautakunta katsoo, että vakuutettu on täysin työkyvytön äänitarkkailijan työhön tinnituksen ja kuulon aleneman takia. Lisäksi vakuutettu on vasemman polven nivelrikon ja lannerangan rappeumakehityksen takia työkyvytön fyysisesti raskaisiin töihin, kuten roudarina toimimiseen. Vakuutetun yritys on kuitenkin edelleen aktiivinen ja vakuutettu mukana sen toiminnassa. Vakuutettu toimii lisäksi toisinaan osa-aikaisesti bussinkuljettajana ja kesäsiirtolan talonmiehenä. Lautakunta katsoo, että vakuutetulla on käytettävissä olevin tiedoin työkykyä toimia osa-aikaisesti yrityksensä toiminnassa bussinkuljettajana tai muissa töissä, jotka eivät vaadi fyysistä ponnistelua. Toisin kuin vakuutettu on valituksessaan katsonut, sovellettavat vakuutusehdot edellyttävät täyttä työkyvyttömyyttä. Kun vakuutetulla on mahdollisuus edellä kuvattuun sopivaan ja kohtuullisen toimeentulon turvaavaan työhön, ei hän ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla työkyvytön. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Stormbom.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA