Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1949) oli 26.4.2014 kaatunut oikealle kyljelleen käsivarren jäädessä ylävartalon alle. Kaatumisen yhteydessä A oli tuntenut oikeassa olkapäässä kovaa kipua ja noustessaan ylös oikea käsi oli ollut kokonaan veltto. Käsi oli välittömästi kipeytynyt niin että A oli joutunut käyttämään jatkuvasti särkylääkettä, kunnes kahden päivän päästä kaatumisesta hän oli hakeutunut terveyskeskukseen, jossa oli todettu A:n olkapään aktiiviset liikkeet olemattomiksi. Vielä samana päivän tehdyn natiiviröntgentutkimuksen löydöksenä oli olkaluun ja olkalisäkkeen täysin hävinnyt väli, hankautumismuutoksia olkalisäkkeen alapinnassa,  vahva nivelrikko olkalisäke-solisluunivelessä ja aiemmin kehittynyt täydellinen kiertäjäkalvosimen repeämä.

A ei saanut vakuutusyhtiöltä maksusitoumuksia MRI-tutkimukseen 4.6.2014 eikä olkapään leikkaukseen 3.7.2014.

Vakuutusyhtiö on korvannut A:lle oikean olkapään hoito- ja tutkimuskuluja 13.5.2014 saakka sekä vielä magneettitutkimuksen kuulemiskäynnin 28.5.2014. Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n olkapään hoitokulut sekä leikkaustarve eivät enää 13.5.2014 jälkeen ole johtuneet 26.4.2014 sattuneesta tapaturmasta, vaan tämän jälkeen kyseessä on ollut olkapään sairausperäisten vaivojen eli rappeumamuutosten hoitamisesta.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii, että hänelle maksetaan korvausta myös 13.5.2014 jälkeen tehdyistä oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluista yhteensä 4.936 euroa sekä hänelle myönnetyn oikeusavun omavastuumäärä 400 euroa.

A:n mielestä tapauksessa esitetyn näytön ja selvitysten perusteella kyseessä on  vakuutuksessa korvattava tapaturma. A:lle 26.4.2014 aiheutuneet vammat ovat riittävän suurella todennäköisyydellä aiheutuneet em. kaatumistapaturmasta, joten leikkaus- ja muut terveydenhoitokulut matkakulut mukaan lukien on korvattava hänelle samoin kuin vamman johdosta hänelle aiheutunut kipu ja särky sekä muut mahdolliset haittakorvaukset.

A vetoaa korkeimman oikeuden ennakkopäätöksiin KKO:2012:73 ja KKO:2013:8.

A:n mielestä on tavallista, että kaatuminen aiheuttaa olkapäävammon. Kaatumistilanteessa käteen tukeutuminen / kädellä vastaan ottaminen aiheuttaa olkapäähän voimakkaan iskun, jolloin aiheutuu helposti paitsi luunmurtuma (ei kuitenkaan A:n tapauksessa) niin esimerkiksi repeämä tai jänteen irtoaminen luusta kuten A:ta koskevassa lääkärinlausunnossa 15.10.2014 on todettu.

A:n kaatumisella ja olkapääoireilun alkamisella on ilmeinen, ajallinen ja asiallinen yhteys, sillä A:n olkapää lakkasi toimimasta juuri samassa tilanteessa kun hän oli kaatunut ja varannut oikealla kädellään.

A:lla ei ole todettu ikäryhmästään poikkeavaa rappeumaa jänteissä eikä A:n olkapään normaaliksi katsottava rappeumamuutos muutoinkaan aiheuta yhtäkkistä liikelaajuuden menetystä ja olkapääkipua. A:n olkapään leikanneen lääkärin leikkauksen yhteydessä tekemät havainnot ovat konkreettisia ja suoria havaintoja verrattuna muihin pelkästään pinnallisiin havaintoihin perustuviin kannanottoihin. A:n olkapäävamman korjausleikkaus on onnistunut hyvin ja käsi on paran-tunut ja A on saanut takaisin ennen tapaturmaa olleen liikelaajuutensa kuten myös aiemman lihasvoimansa. Kysymyksessä ei siten tälläkään perusteella ole voinut olla rappeumasta johtunut vamma, koska rappeumaa ei olisi voitu hoitaa leikkauksella. Sen sijaan leikkauksella oli pystytty hoitamaan äkkinäisestä ja yllättävästä tapaturmasta johtuneesta iskusta aiheutunut A:n olkapään vamma.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön mielestä A:lle 26.4.2014 sattunut tapaturma on riittävästi korvattu 13.5.2014 mennessä.

Tapaturmavakuutuksesta suoritettavan korvauksen edellytyksenä on, että todetut vammat ja hoidon tarve ovat yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan syy-yhteydessä kuvattuun tapaturmamekanismiin. Syy-yhteyttä ei voida pitää näytettynä vain sillä perusteella, että oireet ovat ajallisesti ilmaantuneet tai oleellisesti pahentuneet vahinkotapahtuman jälkeen. Syy-yhteyden arvioinnissa tarkastellaan missä määrin vahinkomekanismin laatu ja voimakkuus sopii todettujen vammojen aiheuttajaksi. Sairausperäisiä vammoja ei vakuutusehtojen mukaan korvata tapaturmavakuutuksesta.

Kiertäjäkalvosin on normaalisti rakenteeltaan erittäin luja ja terveeseen kiertäjäkalvosimeen ei synny repeämää muuten kuin hyvin voimakkaan väkivallan yhteydessä, esim. kaaduttaessa suoraan olkapäälle tai käden varaan roikkumaan jäätäessä putoamisen yhteydessä. Ikääntymisen myötä kudos heikentyy ja rappeumaperäisen repeämän todennäköisyys kasvaa, tosin pahastikin heikentynyt kiertäjäkalvosinjänne saattaa olla täysin oireeton. Näin ollen pelkkä ajallinen yhteys oireiden ja tapaturman välillä ei ole riittävä muodostamaan korvausvastuuta tapaturmavakuutuksen perusteella. Olkapään rappeumamuutokset eivät siis sinällään ole este repeämän korvaamiselle, mikäli on osoitettavissa voimakkuudeltaan ja mekanismiltaan riittävä tapaturma, joka olisi sopiva aiheuttamaan repeämän tai muun todetun löydöksen terveeseenkin olkapäähän.

Vakuutusyhtiö on arvioinut, että A:lle 26.4.2014 sattunut tapaturma (ottanut kädellä vastaan kaatuessaan) on mekanismiltaan ollut omiaan aiheuttamaan enintään venähdys- tai ruhjetasoisen vamman terveelle olkapäälle. Venähdys- ja ruhjetasoiset vammat paranevat itsestään kohtuullisessa ajassa, tarkoittaen muutamassa päivässä tai korkeintaan muutamassa viikossa. Vakuutusyhtiö on kuitenkin vaivojen tapaturmaperäisyyden selvittämiseksi korvannut 13.5.2014 tehdyn magneettitutkimuksen, jossa on tehty pelkästään tapaturmasta riippumattomia ja sairausperäisiä löydöksiä (pitkälle edennyt kiertäjäkalvosimen rappeuma, kookas degeneratiivinen repeämä ja ylemmän lapalihaksen jänteen surkastuminen). Näin ollen vakuutusyhtiö katsookin, että tapaturmainen venähdys- ja ruhjetasoinen osuus on riittävästi korvattu 13.5.2014 mennessä, eikä hoidon tarve tämän jälkeen johdu 26.4.2014 sattuneesta tapaturmasta. Yhtiö on kuitenkin arvioinut kohtuulliseksi korvata vielä A:n magneettiröntgentutkimuksen kuulemiskäynnin 28.5.2014.

Korvattavaksi vaadituista oikeusapulaskusta, matkakuluista, kivusta ja särystä sekä muista mahdollisista haittakorvauksista vakuutusyhtiö on vielä todennut, että tapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vain ehdoissa mainituista kululajeista ja ehdoissa mainituin edellytyksin. Tapaturmavakuutuksen perusteella ei ole oikeutta saada korvausta oikeusavusta, matkakuluista tai kivusta ja särystä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairauskertomustekstejä 7.5.2014-15.10.2014 sekä natiiviröntgenlausunto 28.4.2014, MRI-lausunto 13.5.2014 ja leikkauskertomus 3.7.2014.

E-lääkärinlausunnossa 7.5.2014 mm. mainitaan, että 28.4.2014 oli todettu A:n oikean olkapään aktiivinen abduktio (loitontaminen) ja elevaatio (nosto) liikelaajuuksineen olemattomiksi, mutta passiivinen abduktio täyteen laajuuteen. Solisluu ei ollut aristanut ja olkapään iho oli ollut siisti. A:n olkapää oli siis vamman jälkeen menettänyt täysin toimintakykynsä aktiivisiin liikkeisiin.

Natiiviröntgentutkimuksen 28.4.2014 lausunnossa todetaan, että A:n olkanivelen ja olkapään tutkimuksen löydöksenä oli täysin hävinnyt olkaluun ja olkalisäkkeen väli, hankaumamuutoksia, olkalisäke-solisluunivelessä vahva nivelrikko ja vanhempaa perua oleva totaali cuff ruptuura (kiertäjäkalvosimen repeämä). Luissa ei ollut traumalöydöksiä.

Olkapään MRI-tutkimuksessa 13.5.2014 löydöksenä oli ollut oikean olkanivelen kiertäjäkalvosimen kookoas repeämä sekä ylemmän että alemman lapalihaksen jänteen puolella sekä vielä olkanivelen hydropsi (nestekertymä).

Leikkauskertomuksen 3.7.2014 mukaan leikkaustoimenpiteen indikaationa on ollut oikeassa olkapäässä ollut traumaattinen cuffiruptuura (kiertäjäkalvosimen repeämä), joka on MRI-tutkimuksessa varmistettu.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta asiantuntijalausuntoa.

Asiantuntijalausunnossaan 14.9.2015 Karjalainen toteaa, että vahinkomekanismin ja alkuvaiheen sekä kontrollien kliinisten tutkimuslöydösten ja röntgen- sekä magneettitutkimusten perusteella kyseessä on olkapään venähdys ja ruhje ja että A:lla todettujen olkanivelen ja olkalisäkesolisluunivelen muutosten sekä kiertäjäkalvosimen repeämän synty ja ylemmän lapalihaksen surkastuminen eivät siten ole esitetyn vahinkotapahtuman yhteydessä eivätkä siten ajallisestikaan sen aiheuttamina mahdollisia.

Karjalainen on vielä todennut, että A:lla todetut tilat ovat pitkän ajanjakson kuluessa kehittyneitä rakenteiden rappeumista ja olkalisäkkeen alisen tilan ahtaumaan liittyvän hankauman johdosta syntyneitä sairausperäisiä tiloja. A:lle suoritettuja korjaustoimenpiteitä on pidettävä perusteltuna todettujen sairausperäisten tilojen hoitona ja kokonaisuutena arvioiden kuntoutuminen on sujunut hyvin ja paranemistulosta on pidettävä hyvänä.

Karjalaisen mielestä A:n vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien röntgentutkimuksen ja kliinisten löydösten perusteella olkanivelen ja kiertäjäkalvosimen tila ovat arvioitavissa.

Asiakkaan vastine asiantuntijalausuntoon

A toteaa vastineessaan, että asiantuntijalausunnon antajan näkemykset ovat hänen henkilökohtaisia mielipiteitään ja väitteitään, jotka eivät perustu tosiasiatietoihin vaan erilaisiin yleisluontoisiin väittämiin joidenkin muiden ihmisten sattumista ja tapahtumista. Ja vaikka niillä voisikin olla laskennallisesti jotain yleisempää merkitystä vaikkapa hoitokäytäntöjen tms. yleisten linjojen kannalta katsoen, ne eivät ole riittävä todiste yksittäistapauksessa, missä hoitava/leikkaava lääkäri todistaa tosiasiatietoihin perustuen toisin.

Asiantuntija lausunto on virheellinen eikä todista A:n tilanteesta mitään oleellista ja merkittävää vaan on pikemminkin harhaanjohtava. Jos A:n jänne tai sen alue olisi ollut rappeutunut, niin miten rappeutuma olisi leikkauksella voinut parantua? A:n olkapää on välittömästi leikkauksen jälkeen tullut samaan kuntoon eli hyvään käyttökuntoon kuin aiemminkin. Jos kyseessä olisi ollut väitetty rappeuma, olisihan rappeuman pitänyt haitata A:n toimintaa sekä ennen tapaturmaa että myös leikkauksen jälkeen. Leikkauksen suorittanut lääkäri ei ollut havainnut rappeumaa, koska hän oli päättänyt leikata olkapään. Leikkausta ei olisi voitu suorittaa, jos kyseessä olisi ollut rappeuma.       

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean olkapään tutkimus ja hoito tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.

Ehtojen kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A oli lauantaina 26.4.2014 kompastunut puuvarastossa ja kaatunut oikealle kyljelleen käsivarren jäädessä ylävartalon alle. A oli kaatumisen yhteydessä tuntenut oikeassa olkapäässä kovaa kipua ja noustessaan ylös oikea käsi oli ollut kokonaan veltto. Käsi oli välittömästi kipeytynyt niin että A oli joutunut käyttämään jatkuvasti särkylääkettä. A oli hakeutunut kahden päivän päästä maanantaina 28.4.2014 terveyskeskukseen tutkimuksiin. Tuolloin terveyskeskuksessa oli todettu, että olkapään liikuttelu ei onnistu ja hänet oli lähetetty olkapään natiiviröntgentutkimukseen, jossa löydöksenä oli ”vanhempaa perua jo oleva cuff ruptuura, ei traumalöydöksiä luissa.”.

A:n olkapäähän sittemmin tehdyissä kuvantamis- ym. tutkimuksissa on todettu mm. olkanivelen ja olkalisäkesolisluunivelessä muutoksia, kiertäjäkalvosimen repeämä ja ylemmän lapalihaksen surkastuminen.  Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja arvioi, että edellä mainitut A:n olkapään löydökset eivät ole aiheutuneet A:n kaatumistapaturman yhteydessä 26.4.2014.

A:n olkapään 3.7.2014 leikkaushoidon aihe on ollut kiertäjäkalvosimen repeämän hoitaminen. Näin ollen 3.7.2014 leikkaushoidon kohdalla kysymyksessä on vakuutuksen ehtojen 4.2.1 kohdan mukaisesta tapaturmasta riippumattomasta vammasta, jota ei korvata vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Lautakunta pitää myös todennäköisenä, että edellä mainitut olkapään löydökset ovat olennaisesti pitkittäneet A:n toipumista niistä olkapäähän kohdistuneista vammoista, jotka olivat seuranneet kaatumistapaturmasta 26.4.2014.

Vakuutuslautakunnan arvion mukaan syy-yhteys A:n kaatumistapaturman ja hänen oikean olkapäänsä oireilun ja hoidon tarpeen välillä 13.5.2014 jälkeen on epätodennäköinen. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman osuus A:n oikean olkapään oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona.

Ohjesääntönsä 6 §:n mukaan Vakuutuslautakunta ei käsittele sille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Vakuutuslautakunta voi kuitenkin käsitellä riitaa siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. Tässä tapauksessa A:n kuluvaatimuksessa ei ole selvityksen perusteella kysymys siitä, ovatko kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta, joten lautakunta ei käsittele A:n kuluvaatimusta.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Ylitapio

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Koskiniemi

Pesonen