Haku

VKL 93/13

Tulosta

Asianumero: VKL 93/13 (2014)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 31.01.2014

Henkilövahingon korvaaminen. Korvauksen määrä. Lääketieteellinen arviointi. Syy-yhteys.

Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt V.R. (s.1944) kaatui X:n kunnan kunnantalon rappusilla 21.11.2011. V.R. hakeutui ensimmäisen kerran lääkäriin 23.11.2011. Ensikäyn­nin tietojen mukaan hän oli kaatuessaan ”lentänyt selälleen oikea puoli edellä”. Alaselässä ja oikeassa pakarassa oli kipua ja paineentunnetta.

V.R. hakeutui lääkäriin uudelleen 27.12.2011, jolloin kipu säteili vasemmalle polven alapuolelle. Selkäranka oli kuvattu ja todettu TH12 ja L1-nikamissa lievää kii­lamaisuutta, mutta ei kompressiofraktuuraa. Välit 1-2, 3-4 ja L5-S1-väli olivat madal­tuneet. V.R. kertoo valituksessaan kovien kipujen jatkuneen koko seuraavan kevään, mutta vasta 19.6.2012 hänet lähetettiin MRI-kuvauksiin, jossa todettiin välilevytyrä, joka oli painanut duurapussia.

V.R. on hakenut korvauksia kaatumisvahingostaan X:n kunnan vastuuvakuutuksesta

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiö katsoi X:n kunnan olevan korvausvastuussa V.R:n kaatumisvahingosta 21.11.2011. Päätöksen mukaan kunnan vastuuvakuutuksesta korvataan se vahingonkorvaus, josta kunta on voimassa olevan oikeuden mu­kaan vastuullinen korvaamaan. Vahingonkorvauslain ja yleisen oikeuskäytän­nön mukaan vahingon aiheuttaja on korvausvastuussa henkilövahingosta vain siltä osin, kun vamma on syy-yhteydessä korvattavaan vahinkotapahtumaan.

Vakuutusyhtiö on korvannut 21.11.2011 liukastumisesta seuranneesta selän ruhje­vammasta hoitokuluja 27.12.2011 asti. Lisäksi yhtiö on suorittanut korvausta kivusta ja särystä liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 2 alakolmanneksen mukaisesti 400 euroa.

Siltä osin kuin kustannuksia on aiheutunut korvattavaan vahinkotapahtu­maan liittymättömistä sairausperäisistä löydöksistä, korvausta ei makseta vastuuva­kuutuksen perusteella. Vakuutusyhtiö toteaa, että joulukuussa 2011 tehdyssä tutkimuksessa nikamissa oli todettu lievää kiilamaisuutta, nikamavälien madaltumista ja kaariartroosia. Yhtiön mukaan nämä löy­dökset eivät viittaa tapaturmaperäiseen vammamekanismiin, vaan siihen, että kysy­mys on sairausperäisistä löydöksistä.

Yhtiö katsoo, että 19.6.2012 todettu välilevyn pullistuma ja siitä aiheutuneet hoitokulut ja mahdollinen haitta ei ole aiheutunut 21.11.2011 kaatumistapaturman seurauksena.

Valitus

V.R. oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta

Valituksessaan V.R. kertoo soittaneensa vakuutusyhtiöön välilevytyrän korvaamisesta ja että hänelle sanottiin tällöin, että kysymyksessä on korvattava vahinko. Lisäksi V.R. painottaa selkänsä olleen täysin oireeton ennen nyt sattunutta voimakasenergistä kaatumisvahinkoa. Kaatumisen jälkeen ovat selän kivut olleet kuitenkin sietämättömät.

V.R:n näkemyksen mukaan asiassa on näin ollen selkeää, että välilevyn pullistuma on aiheutunut nimenomaan tapaturman yhteydessä. Hän vaatii hoitokuluja ja ansionmenetystä korvattavaksi myös 27.12.2011 jälkeiseltä ajalta

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan korvauspäätöksessään lausutun ja katsoo edelleen että V.R:n pitkittyneet selkäoireet 27.12.2012 jälkeiseltä ajalta johtuvat lääketieteellisissä tutkimuksissa todetuista sairausperäisistä muutoksista lannerangassa.

Asiakkaan lisäkirjelmä

Lisäkirjelmässään V.R. toistaa vaatimuksensa ja painottaa edelleen sitä, että häntä hoitaneet lääkärit ovat todenneet selän vamman johtuneen kaatumisen aiheuttamasta tärähdyksestä. V.R:n näkemyksen mukaan on näin ollen ilmeistä, että prolapsi on aiheutunut 21.11.2011 vahinkotapahtuman johdosta. Hän toteaa vielä selkänsä olleen täysin oireeton ennen vahinkoa.

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutuksenottajana olleelle kunnalle tilaisuuden antaa asiassa vastineensa. Vakuutuksenottaja on ilmoittanut, ettei sillä ole kommentoitavaa asiassa

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.

Pihlajamäki toteaa lausunnossaan, että V.R:lle 11.6.2012 tehdyssä lannerangan mag­neettikuvauksessa tuli esiin nikamasiirtymä, nikamavälilevyjen madaltumaa, nivelrikkokehitykseen viittaavia muutoksia lannerangassa sekä nikamavälile­vytyrämuutoksia useammassa lannerangan välissä. Tapaturmaperäistä muutos­ta kuten nikaman murtumaa ei tullut esiin.

Asiantuntijalausunnon mukaan nikamanvälilevytyriä esiintyy puh­taasti sairaus- ja rappeumaperäisen kehityksen seurauksena ilman, että niiden syntyyn liittyy mitään selkään kohdistunutta tapaturmaa.

Pihlajamäki toteaa lausunnossaan, että 21.11.2011 sattuneen vahinkotapahtuman, selän iskun ja ve­nähdysvamman osuus oireilusta on tullut vakuutuslaitoksen korvauksessa huomioiman ajanjakson aikana jo sivuutettua. Nikamavälilevytyrän syy-yhteys ku­vattuun vahinkotapahtumaan on epätodennäköinen ja nikamavälilevytyrän ke­hittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut lannerangan sairaus- ja rap­peumaperäinen kehitys, jota oli todettavissa selkeästi lannerangan magneettikuvauksessa. Lausunnon mukaan vahinkotapahtuman 21.11.2011 aiheuttama oireilu, hoitokulut ja työkyvyttömyys ovat tulleet huomioiduksi 27.12.2011 mennessä.

Pihlajamäki arvioi lausunnossaan V.R:lle jääneen tilapäisen haitan osalta, että tapauksen asiakirjatietoja ja liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita vertaamalla on liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 2 alakolmenneksen mukaista korvausta pidettävä asianmukaisena.

Asiakkaan lisäkirjelmät

V.R. on toimittanut lautakunnalle 17.10.2013, 12.11.2013 ja 20.12.2013 päivätyt lisäkirjelmät.

Lisäkirjelmissään V.R. toistaa vaatimuksensa hänelle vahinkotapahtumasta aiheutuneiden kulujen korvattavuudesta perusteineen. V.R. pitää kiistattomasti näytettynä, että hänen kärsimänsä vahinko ja etenkin nikamavälilevyprolapsi sekä nikamassa havaitut muutokset ovat aiheutuneet 21.11.2011 vahinkotapahtuman yhteydessä. Selkäkipuun ei siten ole liittynyt mitään sairausperäistä iskiaskipua, eikä V.R. ole myöskään aiemmin ollut selän vuoksi sairaslomalla. Ennen vahinkotapahtumaa V.R. on ollut terve ja aktiivinen liikkuja ja alaselän sekä alaraajojen vaivat ovat alkaneet vasta tapaturman jälkeen. Vahinkotapahtuman johdosta V.R. on joutunut luopumaan myös yrityksestään sekä monista harrastuksistaan.

Lisäkirjelmässään V.R. ilmaisee tyytymättömyyttään myös saamaansa lääkärihoitoon, mikä on hänen näkemyksensä mukaan osaltaan pahentanut selän tilannetta.

V.R. toteaa kipujen ja työkyvyttömyyden jatkuvan edelleen ja kuvaa lisäkirjelmässä, miten kovat kivut vaikuttavat hänen päivittäiseen elämäänsä. V.R. pitää selvitettynä, että kunnan vastuuvakuutuksen tulee kattaa myös prolapsista aiheutuneet hoitokulut ja haitta, koska kysymyksessä on kunnan aiheuttama vahinko.

Lisäkirjelmiensä oheen V.R. on liittänyt lääkärinlausuntoja selän nykytilasta.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainkohdat

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 2c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste ja vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetussa toiminnassa vakuutuksen voimassaoloalueel­la toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko,

- joka todetaan vakuutuskauden aikana ja

- josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Ehtojen kohdan 9.1 mukaan vakuutuksesta korvataan se vahingonkorvaus, jonka vakuutuksenottaja on velvolli­nen maksamaan. Vahingonkorvauksen määrä lasketaan vahingonkorvausta koskevi­en säännösten ja oikeuskäytännön mukaisesti

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, johtuuko V.R:llä todettu välilevytyrä, sen jälkitila ja alaselän oireilu 27.12.2011 jälkeiseltä ajalta V.R:lle 21.11.2011 sattuneesta kaatumisvahingosta vai selän sairausperäisistä muutoksista.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan V.R:lle oli sattunut vakuutusehtojen mukaan korvattava vahinkotapahtuma 21.11.2011, jolloin hän oli kaatunut liukkaissa rappusissa loukaten selkänsä. Vahinkotapahtuman jälkeisissä lääkärinlausunnoissa todettiin säteilevää kipua. Sittemmin kesäkuussa 2012 suoritetussa magneettikuvauksessa V.R:lla todettiin kookas vasenvoittoinen nikamavälilevytyrä lanneran­gan III ja IV nikaman välissä. Magneettikuvauksessa tuli esiin myös lannerangan V nikaman siirtymä noin 5 millimetrin verran ns. retrolisteesisuuntaan muiden ni­kamien muodostamasta linjasta. Lannerangan alimman nikaman ja I risti­luunikaman nikamavälin kuvattiin olevan voimakkaasti madaltunut ja III ja IV nikaman välin hieman madaltunut. Nikamien vesipitoisuus on radiologin lau­sunnon mukaan madaltunut neljän alimman välin osalta. Lannerangassa on to­dettu myös sairaus- tai rappeumaperäiseen kehitykseen viitaten nivelrikkomuu­tosta, ns. fasettinivelartroosia.

Lautakunta toteaa, että hoitokulujen ja ansionmenetyksen korvattavuutta arvioitaessa otetaan huomioon se, ovatko hoitokulut tai ansionmenetys syy-yhteydessä korvattavaan vahinkoon. Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä. Lisäksi otetaan huomioon kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen löydösten ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja muiden asiasta saatujen tapahtumatietojen kanssa.

Käsillä olevassa tapauksessa Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa nikamavälilevytyrän sekä muiden V.R:n alaselkäoireiden ja 21.11.2011 kaatumisvahingon välisestä syy-yhteydestä kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä. Lausunnon mukaan magneettikuvauksessa V.R:n selässä todettiin nikamasiirtymää, nikamavälilevyjen madaltumaa, nivelrikkokehitykseen viittaavia muutoksia lannerangassa sekä nikamavälilevytyrämuutoksia useamman lannerangan välissä. Lausunnon mukaan mitään tapaturmaperäistä muutosta, kuten nikaman murtumaa, ei kuitenkaan tullut esiin. Pihlajamäki on katsonut lausunnossaan, että 27.12.2011 jälkeen kaatumisvahingon 21.11.2011 osuus oireilusta on tullut jo sivuutettua ja että tämän jälkeiseen oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut vakuutetulla todetut tapaturmasta riippumattomat välilevytyrämuutoksille altistavat sairaus- ja rappeumaperäiset muutokset lannerangassa.

Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta katsoo V.R:lla todetun välilevytyrän johtuvan vahinkotapahtumasta riippumattomista selän sairaus- ja rappeumaperäisistä muutoksista. Näin ollen lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä korvata selän ruhjevammasta aiheutuneet hoitokulut 27.12.2011 asti asianmukaisena.

Vakuutusyhtiö on katsonut V.R:lle aiheutuneen tilapäisen haitan kuuluvan vammaluokkaan 2, lievät vammat ja yhtiö on tässä luokassa korvannut V.R:lle 400 euroa. Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella myös lautakunta katsoo V.R:lle aiheutuneen tilapäisen haitan kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien mukaiseen luokkaan 2. Korvaukset kyseisessä vammaluokassa ovat määritelty 200 eurosta 1.000 euroon.

Tilapäisestä haitasta maksettavan korvauksen määrä perustuu henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen sekä edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan perusteella tehtyyn objektiiviseen kokonaisharkintaan. Vahinkoa kärsineen subjektiivisilla tuntemuksilla ei ole pääsääntöisesti merkitystä korvausta määrättäessä. Normeja sovellettaessa ei yhden yksittäisen kriteerin täyttyminen ratkaise henkilövahingon sijoittumista tiettyyn luokkaan tai tiettyyn kohtaan luokan sisällä. Ratkaisu on tehtävä kokonaisharkinnan perusteella.

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella lautakunta katsoo V.R:lle aiheutuneen kivun ja säryn ja muun tilapäisen haitan kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokan 2 alakolmannekseen. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön suorittamaa 400 euron korvausta vakiintuneen korvauskäytännön mukaisena.

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia