Haku

VKL 93/12

Tulosta

Asianumero: VKL 93/12 (2013)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 18.04.2013

Pysyvän haitan määrittely Sopeutumiskorvaus Sormien paleltumat

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1966) oli 25.2.2010 koiran kanssa lenkillä, kun hän palellutti sormensa. Aluksi oireena on ollut sormien turvotus ja tunnottomuus. Vakuutettu on vasenkätinen, mutta käyttää myös oikeaa kättä. Molempien käsien III – IV sormiin on jäänyt enemmän oikealle painottuen kankeutta, värimuutoksia, puutumista, palelua sekä herkkyyttä auringonvalolle. Oireet lisääntyvät pakkasilla ja lämpötilanmuutosten yhteydessä, mukaan lukien veden lämpötila. Vakuutettu haki korvausta tapaturmien varalta voimassa olleesta vakuutuksestaan.

 

Vakuutusyhtiön päätös

Korvauspäätöksessään 27.7.2010 vakuutusyhtiö totesi, että lääkärintodistusten mukaan vakuutettu on todettu työkyvyttömäksi ajalle 1.3. – 31.3.2010. Saatujen tietojen mukaan vakuutettu on käynyt työpaikallaan ja saanut myös palkkaa työkyvyttömyyden aikana. Koska edellytyksenä sopeutumiskorvauksen maksamiseen on yhtäjaksoinen täysi työkyvyttömyys 30 päivää, ei vakuutettu ole oikeutettu sopeutumiskorvaukseen. Pysyvän haitan osalta vakuutusyhtiö pyysi toimittamaan E-lääkärinlausunnon vuoden kuluttua tapaturmasta.

Korvauspäätöksessään 2.9.2010 yhtiö kieltäytyy muuttamasta 27.7.2010 antamaansa päätöstä sopeutumisturvasta. Korvauspäätöksessä 4.7.2011 vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutetulla todettu voimakas kylmänarkuus eli ns. herkkä valkosormisuus ei ole invaliditeetti, joka oikeuttaisi korvaukseen tapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö käsitteli asian uudelleen ja totesi päätöksessään 20.12.2011, että esitettyjen uusien lääkärinlausuntojen, vahinkoilmoituksen ja yhtiön pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetun fyysinen toimintakyky tapaturmasta johtuen on pysyvästi alentunut 5 %:a eli haittaluokka on 1. Yhtiö ilmoitti suorittavansa vakuutetulle 50.000 euron korvaussummasta 5 % eli 2.500 euroa.

 

Valitus

Vakuutettu vaatii korvattavaksi alkuvaiheen sopeutumiskorvausta, koska hän kertoo olleensa sairauslomalla yhtäjaksoisesti 30 päivää eikä ole kyennyt tekemään kosmetologin työtään tämän jälkeenkään. Hän kertoo saaneensa osa-aikatyön kosmetiikkaosaston myyjänä, mutta vain noin 2 pvä/vko. Lisäksi vakuutettu vaatii korvausta valkosormisuuden aiheuttamasta pysyvästä haitasta.

 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että saatujen lääkärintodistusten mukaan vakuutetun työkyvyttömyys paleltumistapaturman johdosta oli ajalla 1.3. – 31.3.2010 eli 31 vuorokautta. Kelan hylkäävän päätöksen mukaan vakuutettu on kuitenkin ollut töissä. Uutta myönteistä päätöstä Kelalta ei ole saatu. Koska vakuutettu ei ole pystynyt näyttämään tositteita/selvitystä saamastaan sairauspäivärahasta vakuutusehtojen kohdan ”korvausmenettely 8.2” mukaan, vakuutusyhtiö toteaa katsoneensa, ettei hän ole oikeutettu saamaan sopeutumiskorvausta. Yhtiö ilmoittaa suorittaneensa vakuutetulle 5 %:n korvauksen pysyvästä haitasta.

 

Vakuutetun lisäkirjelmä 1

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän ja sen liitteenä ENMG-tutkimuslausunnon 7.7.2011 sekä sairauskertomusmerkinnät 15.6.2011 – 13.9.2011.

 

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunto 3.5.2011, B-lääkärinlausunto 28.10.2011, A-lääkärinlausunnot 1.3.2010 ja 22.3.2010 sekä vakuutuslääketieteelliset asiantuntijalausunnot 30.5.2010 ja 18.12.2011.

Lääkärinlausunnon 28.10.2011 mukaan käsioireilun syynä on paleltuman jälkeen kehittynyt Raynaud’n tauti, johon ei ole esitettävissä mitään spesifistä hoitoa.

Vakuutuslääketieteellisen asiantuntijalausunnon 18.12.2011 mukaan esitetyssä kuvauksessa käsien paleltumisesta on jäänyt myös jatkuvaa pysyvää haittaa kömpelyyden, puristusvoiman alentumisen ja kosketustunnon muutoksen muodossa. Haittaluokituksen mukaan yläraajan lievä toiminnanvajavuus (haittaluokka 0 – 3) edellyttää ”karkea voima vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus vähän rajoittunut”. Em. viitetiedon mukaan vakuutetun tilanteessa haitta asettuu em. vaihteluvälin alaosaan vastaten haittaluokkaa 1. Haitta on siten 5 %.

 

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja on todennut, että asiakirjatietojen mukaan vakuutettu on 25.2.2010 koiran kanssa lenkillä ollessaan palelluttanut sormensa. Ensimmäiset lääkärissäkäyntimerkinnät puuttuvat, merkintöjen alkaessa vasta vuonna 2011. A-lääkärintodistuksissa on diagnoosina pinnallinen paleltumavamma sormissa. Yleislääkärin tilakuvauksen 3.5.2011 mukaan kyseessä on selkeä ns. valkosormisuus.

Fysiatrian ja kuntoutuksen ylilääkärin 28.10.2011 päiväämän lausunnon mukaan vaivaksi on jäänyt lähinnä oikean käden III – IV -sormien valkosormisuus ja jäykkyys liittyen etenkin lämpötilan vaihtumiseen. Vasemmalla on lievempää oireilua. Potilas on vasenkätinen, mutta käyttää paljon myös oikeaa kättä. Vahinkoilmoituksen 2.4.2010 mukaan vakuutettu oli koiran kanssa iltalenkillä, ja lenkin jälkeen otti ulkovaatteet ja hanskat pois, jolloin sormet olivat tunnottomat, turvonneet ja valkoiset; aivan oudot ja kauheat. Vakuutusyhtiö on korvannut pysyvästä haitasta HL 1 mukaan.

Kannanotto sopeutumiskorvaukseen lienee enemmän juridinen, koska vakuutettu on ollut omankin ilmoituksensa mukaan sairauslomansa aikana työpaikalla joka päivä ja saanut palkkaa. Tapaturman osuuden arviointia hankaloittaa alkuperäisten asiakirjojen puuttuminen välittömästi tapahtuman 25.2.2010 jälkeen. Paleltumavammasta ei siten ole alkuvaiheen kuvausta ja luokitusta, A-todistuksen diagnoosista voidaan vetää johtopäätös luokasta 1/3. Vakuutusehtojen mukaan myös paleltuminen korvataan.

Vakuutetun III-IV sormissa on kuvattu kylmänherkkyyttä ja kömpelyyttä. Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen 1012/86 mukaan pysyvän vian ja haitan arvioinnissa ei huomioida yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Tämä on seikka, johon vakuutettu tässä tapauksessa voimakkaasti vetoaa. Kylmänherkkyys ei yleensä ole kesäaikaan ongelma ja talvella sitä voi lievittää asianmukaisilla käsineillä. Esitetyn tilakuvauksen perusteella voidaan arvioida yläraajojen toiminnallisen haitan asettuvan luokkaan lievä toiminnanvajavuus ja siinä luokkaan 1.

 

Vakuutetun lisäkirjelmä 2

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän ja sairauskertomusmerkinnät 1.3.2010, 15.3.2010, 16.9.2011 ja 28.9.2011 sekä B-lääkärinlausunnon 10.5.2011. Vakuutettu selventää lisäkirjelmässään tapahtumamekanismia ja kertoo muun muassa pakostaan kouluttautua uudelleen aiheutuneiden vammojen seurauksena.

 

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 5.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Myös paleltuminen, lämpöhalvaus tai hukkuminen ovat tapaturmia.

Vakuutusehtojen kohdan 5.1.2 mukaan tilapäinen täysi työkyvyttömyys tarkoittaa, että vakuutetun työkyky lääkärintodistuksen mukaan on alentunut 100 %, vakuutettu on täydellä sairaslomalla ja vakuutettu saa täyttä sairauspäivärahaa tai on täydellä ennenaikaisella eläkkeellä tai näiden yhdistelmää.

Vakuutusehtojen kohdan 5.2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuvan tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Ehtokohdan 5.2.2 mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään viiden (5) %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua tapaturmasta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Haitta-asteen määrittäminen tapahtuu sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen (1012/86) mukaan.

Vakuutusehtojen kohdan 5.4 mukaan vakuutuksesta maksetaan sopeutumiskorvaus aikuiselle vakuutetulle, jos korvattava tapaturma on aiheuttanut aikuisen vakuutetun tilapäisen täyden työkyvyttömyyden ja tilapäinen täysi työkyvyttömyys on jatkunut yhtäjaksoisesti 30 päivää. Mikäli tilapäinen täysi työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti 90 päivää, vakuutetulle aikuiselle maksetaan toinen sopeutumiskorvaus. Korvauksen määrä mainitaan vakuutuskirjassa.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, mihin pysyvän haitan haittaluokkaan vakuutetulle tapaturman 25.2.2010 seurauksena jäänyt ns. valkosormisuus sijoittuu, sekä se, onko vakuutetulla oikeus sopeutumiskorvaukseen työkyvyttömyytensä perusteella.

Pysyvä haitta

Vakuutusehtojen mukaan haitta-asteen määrittäminen tapahtuu sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen (1012/86) mukaan. Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman päätöksen (1012/86) 1 §:n 2 momentin mukaan haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (esimerkiksi yläraaja kokonaisuutena).

Tapaturman 25.2.2010 aiheuttama ns. valkosormisuus tulee arvioida haittaluokituksen yleisempää nimikettä eli luokituksen kohtaa ”yläraaja kokonaisuutena” käyttäen, koska vamma ei ole yksityiskohtaista nimikettä käyttäen arvioitavissa. Haittaluokituspäätöksen 3 §:n A kohdan 2 alakohdan mukaan yläraajan lievä toiminnanvajavuus on kysymyksessä, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän on alentunut (voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa, ommella) ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Lievä toiminnanvajavuus sijoittuu haittaluokkiin 0 – 3. Keskivaikea toiminnanvajavuus on kysymyksessä, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kg esinettä), näppäryys on huomattavasti alentunut (voi kuitenkin syödä ja kammata) ja liikkuvuus on paljon rajoittunut. Haittaluokka on tällöin 4 – 8.

Vakuutetulle aiheutuu käytettävissä olevien asiakirjatietojen mukaan valkosormisuuden seurauksena sormien kylmänherkkyyttä, kömpelyyttä, kankeutta, värimuutoksia ja puutumista etenkin lämpötilavaihtelujen yhteydessä sekä veden kanssa kosketuksiin joutuessa. Vakuutetun sormien tila sijoittuu haittaluokituksessa lievän toiminnanvajavuuden alueelle.  Asiakirjatietojen mukaan sormien voima ja liikeradat eivät ole alentuneet. Lisäksi valkosormisuuden oireita voidaan jonkin verran estää välttämällä aiheuttavia tekijöitä kuten kylmyyttä, lämpötilan vaihteluita ja vettä. Näin ollen vakuutetulle tapaturman 25.2.2010 seurauksena aiheutunut valkosormisuus sijoittuu yläraajan lievän toiminnanvajavuuden alarajalle haittaluokkaan 1. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

Sopeutumiskorvaus

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta maksetaan sopeutumiskorvaus, jos korvattava tapaturma on aiheuttanut vakuutetun tilapäisen täyden työkyvyttömyyden ja tilapäinen täysi työkyvyttömyys on jatkunut yhtäjaksoisesti 30 päivää. Vakuutusehtojen kohdassa 5.1.2 tilapäisen täyden työkyvyttömyyden on määritelty tarkoittavan sitä, että vakuutetun työkyky lääkärintodistuksen mukaan on alentunut 100 %, vakuutettu on täydellä sairaslomalla ja vakuutettu saa täyttä sairauspäivärahaa tai on täydellä ennenaikaisella eläkkeellä tai näiden yhdistelmää.

Esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan vakuutettu on ollut työkyvytön ajalla 1.3. – 31.3.2010. Hän ei ole kuitenkaan esittänyt selvitystä siitä, että on ollut tällä ajalla vakuutusehtojen mukaisesti täydellä sairaslomalla ja saanut tältä ajalta täyttä sairauspäivärahaa. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että nyt käytettävissä olevin tiedoin vakuutetulla ei ole oikeutta vakuutusehtojen mukaiseen sopeutumiskorvaukseen.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöksiä vakuutukseen sovellettavien ehtojen mukaisina.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Stormbom.



VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia