Tapahtumatiedot

Yksityistapaturmavakuutusyhtiölle 20.10.2008 tekemänsä vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu (syntynyt v. 1966) oli pudonnut 17.10.2008 tikkailta n. 2-3 metrin korkeudelta pää edellä betonilattialle. Vakuutettu loukkasi tapaturmassa pään, niskan, selän, vasemman olkapään, lonkan ja polven. Alkuvaiheen lääkärinlausunnoissa ei ole mainintaa tajunnan menetyksestä. Röntgentutkimuksissa ei todettu murtumia. Vakuutetulla diagnosoitiin aivotärähdys, kaularangan venähdys, vasemman lonkan ruhjevamma ja vasemman olkanivelen nyrjähdys (distorsio).

Kaularangan magneettikuvauksessa 12.11.2008 ei todettu tapaturmavammoja, rappeumamuutokset olivat lieviä. Vasemmassa olkanivelessä oli liikerajoitus ja voiman heikkous. Olkanivelen magneettikuvauksessa 12.11.2008 todettiin nivelkapselin osittainen repeämä ja nivelkuopan reunan vaurio. Vakuutetun olkapää on tähystetty 25.6.2009, mutta siihen jäi liikerajoitus.

Vasemmassa lonkassa oli liikekipuja ja naksahtelua. ENMG-tutkimuksessa 1.12.2008 alaraajojen löydös oli ollut normaali lukuun ottamatta yleistä vasemmanpuoleista aktivaatioheikkoutta, jota selittävää ääreishermojen vauriota ei löytynyt. Myös yläraajojen ENMG-tutkimusten 15.12.2008 ja 29.4.2009 tulokset olivat normaalit.

Vasemman lonkan magneettikuvauksessa 21.1.2009 todettiin vain pieni nivelkuopan reunuksen kysta tai mahdollinen pieni repeämä. Lannerangan magneettikuvauksessa 21.1.2009 todettiin alimman välin nikamansiirtymää, jonka katsottiin selittävän selkäoireet.

Lääkärinlausunnon 6.2.2009 mukaan neurologisissa tutkimuksissa ei ollut tullut esiin aivovaurioon viittaavaa. Lääkärinlausuntojen mukaan vakuutettu kuitenkin kärsi yläraajojen puutumisesta ja vasemman alaraajan voimattomuudesta sekä päänsärystä, huimauksesta, vasemmanpuoleisten raajojen tunto- ja liikehäiriöistä, turvotuksesta ja kylmäämisestä. Hänen mainitaan myös olleen aiempaa ärtyvämpi. Neurologin lausunnon 6.8.2009 mukaan tutkittaessa oli todettu selvä vasemman raajaparin aktivaatioheikkous ja vakuutettu kuvasi keskittymis- ja muistivaikeuksia, jotka saattoivat viitata aivovaurioon, vaikka 23.10.2008 tehdyn pään MRI-tutkimuksen löydös oli ollut normaali. Neuropsykologi totesi tutkimuksessa 15.12.2009 ensisijaisesti muisti- ja oppimishäiriöihin painottuvan oirekuvan, jossa oli aivovamman jälkitilaan sopivia piirteitä.

Neurologisista tutkimuksista MEP- ja SEP -tutkimusten 22.2.2010 tulokset olivat normaalit. Kipupoliklinikalla 23.6.2010 vakuutetulla diagnosoitiin vaikea vammanjälkeinen liikehäiriö (dystonia posttraumatica) ja kaularankaoireita, jotka sopivat whiplash-syndroomaan. Lokakuussa 2010 tila tulkittiin tuolloin havaittujen autonomisten oireiden perusteella vaikeaksi CRPS-oireistoksi, jonka haittaluokaksi arvioitiin 14. Aivojen uudessa magneettitutkimuksessa ja nk. DTI-traktografiassa 21.10.2010 todettiin epäspesifi löydös. Varmaa näyttöä aivovammasta ei saatu; vasemmalla ns. superiorisen corona radiatan poikkeavuus saattoi olla vammanjälkeinen, mutta muukin syy saattoi tulla kyseeseen. Neuropsykologisessa tutkimuksessa 13.1.2011 todettiin suurelta osin samankaltainen aivovammaan sopiva oireisto kuin joulukuun 2009 tutkimuksessa.

Neurologin lausunnon 11.8.2011 mukaan vakuutettu kärsi jatkuvasta päänsärystä, kroonisesta vasemman kehonpuoliskon kivusta, tuntohäiriöstä ja voimaheikkoudesta, huimauksesta, ongelmista näkökyvyssä, hajuaistissa ja rakon toiminnassa sekä muistin heikkoudesta, väsyvyydestä, ärtyvyydestä, aloitekyvyttömyydestä ja keskittymisvaikeuksista. Kaularangan uuden nk. kine-MRI-tutkimuksen perusteella neurologi diagnosoi ylimmän kaulanikaman ns. alaariligamentin repeämän ja aivojen traktografiakuvauksen perusteella aivovammaan sopivan löydöksen. Neurologi arvioi oireiston kokonaishaittaluokaksi vähintään hl 14.

Vakuutettu, joka toimi maanviljelijänä ja oli työskennellyt myös suurjännitelinjojen linja-asentajana, on hakenut korvausta vammoistaan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on 21.12.2009 antamassaan päätöksessä kieltäytynyt maksamasta päivärahaa työkyvyttömyydestä 30.6.2009 jälkeiseltä ajalta vedoten vakuutusehtojen tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian vaikutusta koskevaan rajoitusehtoon. Vakuutusyhtiö on, todeten vakuutetun hakeneen korvausta olkapään oireiden aiheuttamasta työkyvyttömyydestä, perustellut ratkaisuaan sillä, että 25.6.2009 tehdyssä olkanivelen tähystyksessä oli todettu tapaturmasta riippumattomia löydöksiä eli arpeutunut limapussi, kiertäjäkalvosimen vähäistä rispaantumaa ja rustovallin vähäistä hiertymää.

Päätöksessä 8.2.2010 vakuutusyhtiö totesi kaularangan, lannerangan ja vasemman lonkan oireista, että 28.9.2009 päivätyn B-lääkärinlausunnon mukaan 12.11.2008 tehdyssä kaularangan magneettitutkimuksessa ei todettu vammalöydöksiä, vaan vain lieviä rappeumamuutoksia. Lannerangan magneettitutkimuksessa 21.1.2009 ei todettu vammalöydöksiä. Poikkeavina löydöksinä todettiin spondylolyysi eli nikamakaaren höltymä sekä spondylolisteesi eli nikamansiirtymä. Myöskään 21.1.2009 tehdyssä vasemman lonkan magneettitutkimuksessa ei todettu vammalöydöksiä. Poikkeavana löydöksenä todettiin alle senttimetrin kokoinen kysta.

Vakuutusyhtiön mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta työkyvyttömyysajalta ja hoitokuluista siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta. Kaularangan, lannerangan sekä vasemman lonkan tutkimuksissa ei ollut todettu tapaturmasta johtuvia löydöksiä, joten yhtiö katsoi nykyoireiden johtuvan tapaturmasta riippumattomista vaivoista. Tämän vuoksi korvauksia kaularangan, lannerangan tai vasemman lonkan oireista ei enää maksettu.

Haittakorvauksesta 9.6.2010 antamassaan päätöksessä vakuutusyhtiö totesi, että korvausta ei voida maksaa, koska toimitetun selvityksen perusteella haitta jää alle alimman korvattavan haittaluokan. 15.12.2009, 25.1.2010 ja 6.4.2010 päivättyjen lääkärinlausuntojen mukaan aivovamma on ollut aivotärähdyksen tasoinen. Vammaan ei ole liittynyt tajuttomuutta eikä magneettitutkimuksessa todettu vammamuutoksia.

Haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituksen ja lääkärinlausuntojen perusteella. Toimitetun selvityksen perusteella aivovamma oli ollut suhteellisen lievä. Alin korvattava haittaluokka on yksi, mikä vastaa haitta-astetta 5 %. Tapaturmasta aiheutuneesta aivovammasta jäänyt haitta oli vakuutusyhtiön mielestä alle tämän haitta-asteen, mikä ei oikeuta vakuutusehtojen mukaiseen pysyvän haitan korvaukseen. Vakuutetun toimittamista lääkäriasiakirjoista ei myöskään ilmennyt aihetta muuttaa 8.2.2010 ja 21.12.2009 annettuja päätöksiä.

Valitus

Vakuutettu vaatii työkyvyttömyyspäiväkorvauksen maksamista myös 30.6.2009 jälkeen vuoden ajalta tapaturmasta 17.10.2008 lukien, koska kipuoireet ja vammat ovat tulleet tapaturmasta. Kivut ovat pahentuneet alusta alkaen. Kyse on CRPS:sta eli monimuotoisesta kipuoireyhtymästä, jonka on lääketieteellisesti todistettu olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Kyse ei ole vain subjektiivisesta oireesta. CRPS-diagnoosi myöhästyi asian harvinaisuuden, tutkimusten myöhästymisen ja oireiden tunnistamattomuuden takia.

Vakuutettu viittaa ennakkopäätöksiin VakO 6437:2003 ja KKO 2010:15. Vammat ovat syntyneet korkeaenergisen putoamistapaturman seurauksena. Tapaturman 17.10.2008 lisäksi muuta perusteltua syytä, mistä CRPS-oireyhtymä olisi voinut aiheutua, ei myöskään ole esitetty. Olkanivelessä todettiin ylälabrumissa pitkänomaisen repeämän jälkitila, joka sopii vammasta johtuvaksi. Lausunnosta 19.8.2009 käy myös ilmi, ettei selkä ole enää kipeä, joten vasemman raajaparin oireet eivät voi johtua selästä. CRPS-diagnoosia vakuutusyhtiö ei ole sanallakaan kommentoinut.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutetun tilasta 25.6.2009, 28.9.2009, 6.4.2010, 27.10.2010 sekä 29.10.2010 annettuihin lääkärinlausuntoihin, vakuutusehtoihin sekä syy-yhteyden arvioinnissa noudatettaviin periaatteisiin.

Saatujen lääkäriasiakirjojen mukaan vakuutetulle 25.6.2009 tehdyssä vasemman olkapään toimenpiteessä oli todettu arpeutunut limapussi, kiertäjäkalvosimen vähäistä rispaantumista sekä rustovallin vähäistä hiertymää. Mitään mainittavia tapaturmaisia löydöksiä ei todettu. Vakuutetulle tehdyissä kaularangan, lannerangan sekä vasemman lonkan tutkimuksissa ei myöskään todettu tapaturmaisia löydöksiä. Poikkeavina löydöksinä 21.1.2009 tehdyssä lannerangan magneettitutkimuksessa todettiin nikamakaaren höltymä sekä nikamansiirtymä. Vasemman lonkan magneettitutkimuksessa 21.1.2009 poikkeavana löydöksenä todettiin kysta.

Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutetun nykyoireet johtuvat tapaturmasta riippumattomista vaivoista. Näin ollen perusteita korvausten maksuun yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ei katsota olevan.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan vammasta vakuutetulle aiheutuvaa lääketieteellisesti arvioitua haittaa, joka ilmenee ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta. Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokkaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Käytettävissä olevien lääkärinlausuntojen perusteella voidaan todeta, että aivovamma on ollut aivotärähdystasoinen. Vakuutetulla ei ollut tajuttomuutta eikä tehdyssä MRI-kuvauksessa ole todettu vammamuutoksia. Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutetun aivovamma on ollut suhteellisen lievä ja tapaturmasta aiheutuneesta aivovammasta jäänyt haitta-aste on jäänyt alle korvattavan haittaluokan yksi, joka vastaa haitta-astetta 5 %. Muisti- ja oppimishäiriöiden ei katsota johtuvan korvatusta vammasta. Myöskään selän, olkapään ja lonkan ruhjeista ei aiheudu korvattavaa haittaa. Näin ollen perusteita pysyvän haitan korvauksen maksamiseen ei ole.

Vakuutetun lisäkirjelmä

Lautakunnalle toimittamissaan lisäkirjelmissä vakuutettu vetoaa tehtyihin pään traktografiatutkimukseen, kaularangan funktionaaliseen magneettitutkimukseen ja neuropsykologiseen tutkimukseen. Lääketieteellisesti voidaan pitää erittäin todennäköisenä, että hän on saanut aivovamman ja kaularankavamman putoamistapaturman yhteydessä. Vakuutettu viittaa neurologian erikoislääkärin lausuntoon, joka puoltaa ratkaisua haittaluokan 14 mukaisesta pysyvästä haitasta. Vakuutettu viittaa myös neurologian dosentti Olli Tenovuon yleisellä tasolla 11.3.2011 antamaan asiantuntijalausuntoon koneellisen kuvantamistutkimuksen merkityksestä aivovammojen diagnosoinnissa.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnan käytettäväksi on annettu vakuutettua koskevia potilasasiakirjoja mm. terveyskeskuksesta ajalta 20.11.1972 - 12.1.2011, yliopistollisesta keskus-sairaalasta 2.11.1980 lähtien, työterveysvastaanotoilta 24.5.1993 - 26.11.2010, sekä lääkärikeskuksesta. Lausunnoista ilmenevät keskeiset tapaturmavahinkoon liittyvät tutkimuslöydökset ilmenevät edeltä kohdasta tapahtumatiedot.

Lautakunnalle on annettu myös neurologian dosentti Olli Tenovuon asiantuntijalausunto 11.3.2011 diffuusin aksonivaurion diagnostiikasta aivovammoissa, Tenovuon asiantuntijalausunto 29.11.2012 työtapaturma-asian oikeudenkäyntiä varten, käsikirurgian dosentti Martti Vastamäen asiantuntijalausunto 31.1.2013 työtapaturma-asian oikeudenkäyntiä varten sekä neuroradiologian dosentti Timo Kurjen lausunto 19.10.2012 diffuusiotensorikuvauksen ja traktografian luotettavuudesta ja merkityksestä aivovammapotilailla.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon neurokirurgian professori Juha Öhmanilta. Öhman toteaa lausuntonsa perustuvan asiasta toimitettuun laajaan kirjalliseen materiaaliin sekä vakuutetun asiamiehen toimittamaan CD:hen, jossa on lukuisia dokumentteja tapauksen tiimoilta. Nämä on lueteltu erikseen paperidokumenteissa. Tapaus on siksi erikoinen, että kyseessä on ilmeisesti jonkinasteinen oikeusriita ja tästä ovat antaneet lausuntonsa neurologian ja neurotraumatologian dosentti Olli Tenovuo, käsikirurgian dosentti Martti Vastamäki, neurologian erikoislääkäri Helena Huhmar, neuroradiologian dosentti Timo Kurki sekä lukuisat muut lääkärit. Näin ollen Öhman toteaa pitäytyvänsä tiukasti lautakunnan hänelle esittämiin kysymyksiin eikä spekuloi kuin vain tarpeellisilta osin muiden lausumia tai heidän tekemiään johtopäätöksiä.

Esitiedoista tiedetään lyhyesti, että vakuutettu (jäljempänä potilas) oli 17.10.2008 ollut maataloustyössä tikapuilla noin 5,2 metrin korkeudessa. Hänen jalkansa lipesi ja dokumenttien mukaan hän sai kiinni noin 3 metrin korkeudesta, mutta ote lipesi ja potilas putosi tästä betonilattialle siten, että vasen puoli kehosta osui ensin lattiaan. Dokumenttien mukaan potilaan ensimmäinen muistikuva on lattialla makaaminen verenmaku suussa, potilas muistaa nousseensa ylös ja olo ollut huono. Hän on kävellyt 100 metrin matkan kyseisestä putoamispaikasta kotiin ja vaimo on vienyt hänet TYKS:n ensiapuun. Öhman viittaa sairauskertomuskopioihin.

1) Mitä vammoja vakuutetulla on todettu alkuvaiheessa tapaturman 17.10.2008 jälkeen?

Potilas on pudonnut siis 3 metrin korkeudesta kovalle betonilattialle. Energia on ollut kova ja näkyvinä vammoina Öhmanin ymmärtämän mukaan oli päässä ruhjehaava, vasemman olkapään sekä vasemman lonkan jonkinasteiset kontuusiot sekä mitä ilmeisimmin, koska potilas putosi kyljelleen, niskan kiertymä tai retkahdus, koska pää oli iskeytynyt lattiaan.

2) Sopivatko alkuvaiheen oirekuvaus/löydökset siihen, että vakuutettu olisi saanut tapaturmassa aivovamman, muun mahdollisen hermovamman tai CRPS:n? Ilmeneekö asiakirjoista seikkoja, jotka puhuisivat selvästi näitä vastaan?

Aivovamman puolesta puhuu se, että kyseessä on korkea-asteinen energia. Se, että vamman jälkeen tehdyissä ns. normaaleissa MRI-kuvauksissa ei todettu hemosideriiniä eikä jäänteitä ei välttämättä puhu aivovammaa vastaan. CRPS on yleensä vähitellen kehittyvä oireyhtymä, jonka diagnosointi on hankalaa jopa kokeneelle lääkärillekin, ellei hän ole tällaisia aikaisemmin nähnyt. Kuten dos. Vastamäki toteaa, CRPS kehittyy yleensä yhteen raajaan, poikkeuksetta (pitänee olla useimmiten) yläraajaan, mutta on tapauksia, joissa CRPS kehittyy sekä ylä- että alaraajaan, mutta ei ristiin, vaan samalle puolelle.

Öhmanin mielestä tässä tapauksessa energia on riittänyt aiheuttamaan potilaalle aivovamman. Minkälaisen kaularankavamman (niskan retkahdusvamman) putoaminen on aiheuttanut, ei ole täysin selvää. Joka tapauksessa tällaisessa pään äkkiliikkeessä täytyy ottaa huomioon myös se, että olkapunos eli plexus saattaa venyä ja aiheuttaa sitten ajan myötä CRPS:n kehittymisen. Viitaten dosentti Vastamäen lausuntoon, potilaalla oli täysin selvä, oppikirjamainen CRPS-oireyhtymä eikä tätä voi muulla tavoin selittää kuin vamman seurauksena.

3) Edelliseen liittyen, johtuuko vakuutetun tapaturman jälkeen ilmennyt oireisto osaksi tai kokonaan hänen tapaturmassaan saamistaan vammoista, ja jos johtuu, millä mekanismeilla?

Öhman viittaa kohtaan 2. Potilaallehan tehtiin aivojen traktografia ja DTI-tutkimus. Tässä todettiin ns. corona radiatassa poikkeamaa. Tätä poikkeamaa on verrattu ns. normaalimateriaaliin ja sen on sanottu olevan +3 standardideviaatiota. Näin suuri poikkeama esiintyy normaaliväestössä vain alle 0,1 %:ssa väestöllä ja olisi hyvin erikoista, että tällainen löydös potilaan oireiston kanssa olisi myötäsyntyinen eikä tapaturmasta johtuva. Toisaalta, kuten dokumenteista käy ilmi, potilaalla on selkeät diffuusiin aksonivaurioon sopivat löydökset, joita Öhman ei listaa vaan viittaa dosentti Tenovuon perusteelliseen lausuntoon sekä useampaan liitteenä olevaan neuropsykologin lausuntoon.

4) Ilmeneekö käytettävissä olevasta asiakirjaselvityksestä, että vakuutetun oireiston aiheuttajana olisi kokonaan tai joiltakin osin tapaturmasta 17.10.2008 riippumaton syy? Jos, niin millä lääketieteellisellä perusteella tämä voidaan todeta?

Asiakirjoista selviää, että potilas oli vuonna 2004 saanut oikean olkapään vamman (labrumvaurio) kaapelia vetäessään. Tämän jälkeen potilaalla oli ollut niska- ja hartiasärkyä sekä myös mielialan laskua eli masennusta, mutta näihin potilas oli saanut hoitoa ja adekvaattia lääkitystä ja hän palasi normaaliin työelämään yli puoli vuotta ennen nyt kyseessä olevaa vammautumista. Mitään erityistä tapaturmasta riippumatonta syytä tai sairautta Öhman ei pysty dokumenteista löytämään, joka aiheuttaisi potilaan nykyisen oirekuvan.

5) Johtuvatko vakuutetun työkyvyttömyys ja hoidon tarve myös 30.6.2009 jälkeisellä ajalla tapaturmasta 17.10.2008 ja jos, niin mihin saakka?

Työkyvyttömyys on Öhmanin näkemyksen mukaan pysyvä, hoidon tarve samoin. Aivovamman suhteen potilas tullee toimeen erilaisin muistiapuvälein (muistilaput jne.), mutta CRPS on äärimmäisen hankala tila ja vaatii ajoittain erilaisia fysio- ym. terapioita sekä varmastikin neuropaattisen kivun lääkityksen.

6) Aiheutuuko vakuutetun tapaturmassa 17.10.2008 saamista vammoista pysyvää haittaa, milloin pysyvän haitan haittaluokka on ollut lääketieteellisesti määritettävissä ja kuinka suuri se on? Eroavatko vuoden 1986 haittaluokituspäätös ja vuonna 2010 voimaan tullut haittaluokitus toisistaan tämän tapauksen arvioinnin kannalta?

Potilaan tapaturmassa 17.10.2008 saamista vammoista aiheutuu pysyvä haitta, jonka Öhman arvioi haittaluokkaan 14 todeten perusteluiksi, että: potilaalla on selkeä, lähinnä vaikeaan aivovammaan viittaava oireisto, joka ei ole osoittanut mitään toipumisen merkkejä. Lisäksi potilaalla on toisen kehon puoliskon vaikea CRPS-oireyhtymä mm. vasemman yläraajan tuntohäiriöt, turvotukset, lämmönsäätelyhäiriöt ym. Lisäksi vasemmassa alaraajassa on vastaavia oireita. Mikäli tarkastelee vuoden 1986 haittaluokituspäätöstä ja vuonna 2010 voimaan tullutta haittaluokitusta, ne eivät lopputuloksen kannalta eroa toisistaan eli Öhman pitäytyisi yhä edelleen siinä, että kokonaishaittaluokka on 14.

7) Jos tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta on ollut määriteltävissä vasta yli vuoden kuluttua tapaturmapäivästä, onko tätä edeltävällä ajalla (mutta vuoden kuluttua tapaturmapäivästä) vammoista aiheuttanut ohimenevää haittaa ja mikä olisi haitta eri ajanjaksoina, jos haitan suuruus on vaihdellut (vakuutusehdot kohta 7.1)?

Öhmanin mukaan tila on syntynyt vamman yhteydessä. Se, mikä on viivästynyt, on diagnostiikka. Toki CRPS-oireyhtymä kehittyy vähitellen, mutta potilaan aivovamma oli jo selkeästi nähtävissä ja vei potilaan työkyvyttömyyteen tässä vaiheessa. Lisäksi potilaalla oli selkeästi jo alusta lähtien oireilua oikeassa yläraajassa. Öhmanin näkemyksen mukaan haittaluokan suuruus ei ole vaihdellut, mutta se on vakiintunut tasolle 14.

8) Pyydän myös ottamaan kantaa mahdollisiin muihin asiassa merkityksellisiin lääketieteellisiin seikkoihin?

Arvostelematta vakuutusoikeuden ja muutoksenhakulautakunnan päätöstä Öhman kohteliaimmin toteaa, että mikäli tarkastelee potilaan oireistoa, se ei yksinkertaisesti voi johtua niin anatomisesti kuin patofysiologisestikaan olkapään nivelvauriosta tai pienestä olisteesista lannerangassa. Nämä alueet eivät ole anatomisesti eivätkä fysiologisesti missään yhteydessä potilaan oireistoon. Sen sijaan pihtipoimun (gyrun cingulum) ja corona radiatan vauriot sopivat mainiosti sekä anatomisesti että patofysiologisesti tämän oireiston taustalle.

Mikä merkitys on ns. funktionaalisen magneetin alaariligamentin repeämällä, tähän Öhman ei ota kantaa, koska Käypä hoito -suositus ei tunne funktionaalisen magneetin käyttöä tällaisissa tapauksissa. Selvää kuitenkin on, että potilas on saanut jonkinasteisen niskan retkahdusvamman putoamisen yhteydessä. Onko se johtanut alaariligamentin repeämiseen on toissijaista, sen sijaan Öhman pitää lähinnä sekä pikkunivelvauriota (fasettinivel) että ehkä plexus-venytystä tärkeämpinä oireiston aiheuttajina.

Vakuutetun lisäkirjelmä

Lautakunnalle toimittamassaan lisäkirjelmässä vakuutettu katsoo, että asia tulisi ratkaista lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaisesti.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on keskeisesti kysymys siitä, onko vakuutetulla todettu pitkäkestoinen oireisto ja siihen liittyvä toimintakyvyn alentuminen aiheutunut hänelle 17.10.2008 sattuneesta putoamistapaturmasta. Tarkemmin kyse on siitä, onko vakuutusyhtiön suoritettava vakuutetulle yksityistapaturmavakuutuksen perusteella työkyvyttömyyspäivärahaa vielä 30.6.2009 jälkeiseltä ajalta, korvausta hoitokuluista sekä tapaturman aiheuttamasta ohimenevästä ja pysyvästä invaliditeetista (haitasta). Tämän korvausoikeuden kannalta on oikeudellisesti ratkaisevaa, onko vakuutetulla todettu tapaturman 17.10.2008 aiheuttamaksi sopivia ja oireistoa selittäviä vammoja.

Lautakunnalle annettujen asiakirjojen mukaan tätä asiaa käsiteltäessä samaan tapaturmaan perustuvasta vakuutetun korvausoikeudesta on vireillä työtapaturma-asiana valituslupahakemus Korkeimmalle oikeudelle. Siinäkin vakuutettu on vaatinut tapaturmavakuutuslain mukaisten tapaturmakorvausten suorittamista 30.6.2009 jälkeiseltä ajalta.

Lautakunta toteaa KKO:n ratkaisuun 2005:103 viitaten, etteivät tapaturmavakuutuslain mukaisia korvauksia koskevat päätökset lautakunnan käsityksen mukaan saa sellaista oikeusvoimaa, että ne estäisivät nyt puheena olevan yksityistapaturmavakuutusta koskevan korvausasian erillistä tutkimista. Siten mainittua lakisääteistä vakuutusta koskevalla päätöksellä ei myöskään voida yksityistapaturmavakuutuksen osalta sitovasti ratkaista kysymystä vakuutetun oireiston ja 17.10.2008 sattuneen putoamistapaturman välisestä mahdollisesta syy-yhteydestä. Näin ollen lautakunta katsoo, ettei ole estettä ratkaisusuosituksen antamiseen tässä asiassa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Kysymyksessä olevaan yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien 1.1.2004 alkaen voimassa olleiden henkilövakuutusehtojen kohdan 6.4 mukaan invaliditeetilla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1 - 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Vakuutuksen yksityistapaturmavakuutusosan ehtojen kohdan 7.1 mukaan oikeus ohimenevän invaliditeetin korvaukseen alkaa, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi, eikä vamma ole parantunut tai haittaluokka muodostunut pysyväksi. Korvausta maksetaan ajalta, jonka ohimenevä invaliditeetti kestää.

Täysajan ja vapaa-ajan tapaturmavakuutuksissa korvauksena maksetaan kymmenen prosenttia vuodessa vamman haittaluokkaa vastaavasta vakuutusmäärän osasta. Jos vamman haittaluokka muuttuu sinä aikana, jonka ohimenevä invaliditeetti kestää, korvaus maksetaan muuttuneen haittaluokan mukaisesti. Ohimenevästä invaliditeetista maksettava korvaus ei vähennä mahdollisesti pysyvästä invaliditeetista maksettavaa korvausta.

Yksityistapaturmavakuutusosan ehtojen kohdan 7.2 mukaan korvaus pysyvästä invaliditeetista maksetaan, kun haittaluokka on muodostunut pysyväksi. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Täysajan ja vapaa-ajan vakuutuksessa korvauksena maksetaan tapaturman aiheuttamasta täydestä pysyvästä invaliditeetista sovittu vakuutusmäärä ja osittaisesta pysyvästä invaliditeetista haittaluokkaa vastaava osa vakuutusmäärästä.

Yksityistapaturmavakuutusosan ehtojen kohdan 6 mukaan tapaturman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyn menetystä vastaava osa. Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.

Yksityistapaturmavakuutusosan ehtojen kohdan 9 mukaan, jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

Syy-yhteyden arvioimisesta yleensä

Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetunkaltaisen vamman aiheuttamaan. Sen sijaan vain ajallisen yhteyden pohjalta eli yksin sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen, syy-yhteyttä ei yleensä pidetä todistettuna.

Korvauksen hakija on velvollinen näyttämään toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattumisen sekä sen syy-yhteyden vammaan tai oireisiin. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on sen jälkeen osoittaa vahingon aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Asian arviointi

Vakuutetun vakuutusyhtiölle 21.10.2008 tekemän vahinkoilmoituksen mukaan hän on 17.10.2008 pudonnut vaunukuivaamon tikapuilta pää edellä betonilattialle n. 2-3 m:n korkeudelta. Pää ja kehon vasen puoli ovat osuneet lattiaan. Eräiden myöhemmin annettujen lääkärinlausuntojen tapaturmakuvausten mukaan, mm. E-lausunnot 23.10.2008, 6.8.2009 ja 19.8.2009, vakuutettu on pudotessaan jäänyt ensin vasemmasta kädestään roikkumaan pudoten kuitenkin alas.

Lautakunta katsoo, että mekanismiltaan kuvattu vammautumistilanne on arvioitava voimakkaaksi. Sellaisena se sopii sinänsä hyvin aiheuttamaan etenkin päähän kohdistuneena vakaviakin vammoja. Tapaturman jälkeen vakuutettu on kärsinyt päänsärystä, huimauksesta, unen häiriintymisestä, vireystilan vaihtelusta, yläraajojen puutumisesta ja vasemman alaraajan voimattomuudesta sekä vasemmanpuoleisten raajojen tunto- ja liikehäiriöistä, turvotuksesta ja kylmäämisestä.

Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutusyhtiön vakuutetun 30.6.2009 jälkeiseltä hoitoajalta antamat kielteiset päätökset ovat ilmeisesti perustuneet siihen tosiseikkaan, että vakuutetulle tapaturmapäivästä alkaen suoritettujen alkuvaiheen tutkimusten löydökset ovat jääneet varsin vähäisiksi. Vakuutetun pään vammaa vakuutusyhtiö on pitänyt enintään aivotärähdystasoisena. Vakuutusyhtiö on katsonut vakuutetun nykyoireiden johtuvan tapaturmasta riippumattomista vaivoista niitä kuitenkaan lähemmin yksilöimättä ja näkemystään perustelematta.

Lautakunnan käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan vakuutetun tuki- ja liikuntaelinten osalta yliopistollisen sairaalan traumatologian päivystyksessä 17.10.2008 on diagnosoitu epäilty vasemman olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämä, vasemman kyynärpään alueen, lonkan ja selän ruhjevammat sekä aivotärähdys. Kuvaustutkimuksista olkanivelen magneettikuvauksessa 12.11.2008 on todettu nivelkapselin osittaiseen repeämään sopiva paksuuntuminen ja nivelkuopan reunan vaurio. Kipuoireiden ja puutumisen vuoksi tehdyn ENMG-tutkimuksen tulos on ollut normaali. Vasen olkapää on tähystetty 25.6.2009, jolloin leikkauskertomuksen mukaan magneettikuvauksessa diagnosoitu nivelkuopan reunavaurio on osoittautunut vain pinnalliseksi eikä tyypillisesti vammasta johtuvaksi tilaksi. Nivelessä todettua kiinnikkeisyyttä on siistitty, mutta siihen on jäänyt liikerajoitus. Syytä vasemman yläraajan lihasvoiman heikkouteen ei leikkauksessa ole löytynyt.

Vasemman lonkan magneettikuvauksessa 21.1.2009 on todettu vain pieni nivelkuopan reunuksen kysta, mahdollisesti pieni vauriokin.

Lannerangan röntgentutkimuksessa tapaturmapäivänä on todettu vain alimman välin nikamansiirtymä, jonka on mainittu olevan olennaisesti ennallaan. Lautakunnalle annettujen tapaturmaa edeltävien hoitoasiakirjojen mukaan kyse on ollut tapaturmasta 17.10.2008 riippumattomasta vanhasta muutoksesta, joka vakuutetulla oli diagnosoitu jo vuonna 1995. Myös magneettikuvauksessa 21.1.2009 on todettu sama selkäoireet selittäväksi katsottu löydös. Lääkärinlausunnon 3.3.2009 mukaan alaraajoissa ei kömpelöä kävelyä lukuun ottamatta kuitenkaan tullut esiin hermojuurioireyhtymään viittaavaa. Lausunnon 19.8.2009 mukaan selän oireisto oli jo tuossa vaiheessa käytännössä hävinnyt.

Hoitoasiakirjojen mukaan vakuutettu oli myös ollut ennen tapaturmaa 17.10.2008 työkyvyttömänä oikeaan yläraajaan vuonna 2004 kohdistuneen työtapaturman sekä sen jälkeen esiintyneiden niska- ja hartiaseudun kipujen ja käsien puutumisen vuoksi. Hänellä oli samaan aikaan esiintynyt myös mielialaoireita, joihin oli määrätty lääkehoitoa. Työnantajan 16.2.2011 antaman todistuksen mukaan vakuutettu kuitenkin oli selviytynyt loppuvuodesta 2007 aloitetusta työkokeilusta linja-asentajana ja hänen oli katsottu vuonna 2008 olevan sovelias jatkamaan kyseisessä fyysisesti vaativassa työssä. Tämän perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetun tapaturman 17.10.2008 jälkeistä selkeää vasemman raajaparin oireistoa ei voida selittää yksinomaan hänen tapaturmaa edeltäneen tilansa perusteella.

Päivystyspoliklinikan tapaturmapäivän 17.10.2008 merkinnän mukaan vakuutetulla ei todettu kaularangan tutkimuksessa tunnusteluarkuutta, mikä lautakunnan käsityksen mukaan on merkittävää kaularangan alueen vammaa vastaan puhuva seikka. Kaularangan magneettikuvauksessa 12.11.2008 on todettu lähinnä lieviä rappeumamuutoksia eikä vammamuutoksia ole ollut osoitettavissa. ENMG-tutkimuksessa 1.12.2008 alaraajojen löydös oli normaali. Tutkimuslausunnon mukaan huomiota oli kuitenkin kiinnitetty alaraajojen yleiseen vasemmanpuoleiseen aktivaatioheikkouteen, jota selittävää etäämpien hermojen vauriota ei tullut esiin. Myös yläraajojen ENMG-tutkimukset 15.12.2008 ja 29.4.2009 ovat olleet normaalit.

Vakuutetulle on tehty 2.2.2011 kaularangan funktionaalinen magneettikuvaus, jossa on diagnosoitu kaulanikamien I ja II välillä 4 asteen virheasento ja nk. alaariligamentin repeämään sopiva löydös. Kaularangan liikkuvuus oli rajoittunut.

Päävamman osalta lautakunta toteaa, että käyttävissä olevissa alkuvaiheen lääkärinlausunnoissa ei ole mainintoja tajunnan menetyksestä. Myöhemmissä lääkärinlausunnoissa mainitaan vakuutetun olleen ”tokkurainen”. Alkuvaiheen diagnoosi on ollut aivotärähdys. Pään magneettikuvauksen 23.10.2008 tulos on ollut normaali. Neurologin lausunnossa 19.1.2009 todetaan ensimmäisen kerran, että vakuutettu oli ollut tapaturman jälkeen aikaisempaa ärtyvämpi, ja että mikäli oireet jatkuvat, olisi syytä tehdä neuropsykologinen tutkimus. Neurologin lausunnossa 6.8.2009 on kiinnitetty huomiota tutkittaessa todettuun selvään vasemman raajaparin aktivaatioheikkouteen. Vakuutettu oli tuolloin kuvannut myös keskittymis- ja muistivaikeuksia, jotka voivat viitata aivovaurioon.

Neuropsykologi on todennut 15.12.2009 ensisijaisesti muisti- ja oppimishäiriöihin painottuvan oirekuvan, jossa oli aivovamman jälkitilaan sopivia piirteitä. Muuta oirekuvaa selittävää syytä tutkimuksessa ei ole tullut esiin. Suurelta osin samankaltainen aivovammaan sopiva oireisto on todettu myös neuropsykologin tutkimuksessa 13.1.2011.

Neurologinlausunnon 5.4.2010 mukaan vakuutetulla oli vasemmanpuoleiseen toimintaheikkouteen liittyvänä myös laaja-alainen kipuoireyhtymä, joka sopi vammanjälkeiseen dystoniaan tai CRPS I tyyppiseen oireistoon. B-lausunnon 6.4.2010 mukaan vakuutetun vasemmanpuoleinen hienomotoriikka oli hidasta, liikkeet oli tehtävä katsekontaktissa ja iho oli etäämmällä raajassa kylmempi ja kämmen väritykseltään sinipunerva. Vasemmassa yläraajassa on todettu lähes dystonistyyppistä pakkoliikettä ja vasemmassa alaraajassa jäykkyyttä. Lausunnon antanut neurologi pitää löydöksiä kiistattomina ja tapaturman 17.10.2008 aiheuttamiksi sopivina.

Vakuutettua on hoidettu yliopistollisen sairaalan kipupoliklinikalla. Kivun hoitoon erikoistunut lääkäri on katsonut lausunnossaan 27.10.2010 CRPS I diagnoosin täysin selväksi ja arvioinut ala- ja yläraajojen tilan perusteella haittaluokaksi 14. Hoitokertomusmerkinnän 27.10.2010 mukaan tuntokynnysmittauksissa 8.9.2010 oli todettu CRPS:aan sopiva kokonaistilanne. Tutkittaessa 27.10. oli myös todettu vahvat CRPS:aan sopivat autonomiset oireet. Vakuutetulla oli seisoessa erityisen selkeä kämmenen, kämmenselän ja sormien sinerrys, joka oli myös jalkaterässä. II-V sormet, kämmenselkä ja jalkaterä olivat selkeän kylmät.

Vakuutetulle on asiakirjojen mukaan tehty vielä uusi aivojen magneettitutkimus ja nk. DTI-traktografia 21.10.2010. Siinä on todettu kuvauslausunnon mukaan epäspesifi löydös, vasemmalla ns. superiorisen corona radiatan poikkeavuus, joka voi olla vammanjälkeinen, mutta muukin syy on todettu mahdolliseksi. SEP ja MEP tutkimukset 22.2.2010 olivat olleet normaalit.

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa professori Juha Öhman on todennut vakuutetun edellä kuvatun oireiston ja löydösten sekä tapaturman 17.10.2008 välisestä lääketieteellisestä syy-yhteydestä mm., että aivovamman puolesta puhuu tapaturman korkeaenergisyys. Myöskään alkuvaiheen negatiivinen magneettikuvaustulos ei välttämättä puhu aivovammaa vastaan. Vakuutetulle tehdyssä DTI- ja traktografiatutkimuksessa todettua poikkeamaa Öhman on pitänyt niin suurena, että sen liittyminen muuhun kuin tapaturmavammaan olisi hänen mielestään erikoista. Vakuutetulla on myös on selkeät diffuusiin aksonivaurioon sopivat löydökset.

Vakuutetun CRPS-oireyhtymää on pidetty täysin selvänä eikä sitä asiantuntijalausunnon mukaan voi selittää muulla tavoin kuin vamman seurauksena. Samaan johtopäätökseen on tullut vakuutetun pyynnöstä antamassaan lausunnossa käsikirurgian dosentti Martti Vastamäki. Mahdollisena aiheutumismekanismina professori Öhman mainitsee kaularangan retkahdusvamman lisäksi myös olkapunoksen eli pleksuksen venyttymisen tapaturmassa. Asiantuntijalausunnon mukaan mitään erityistä tapaturmasta riippumatonta syytä tai sairautta vakuutetun nykyiselle oirekuvalle ei asiakirjatiedoista löydy.

Käytettävissään olevan edellä selostetun asiakirjaselvityksen perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetun pitkäkestoisen työkyvyttömyyttä aiheuttavan oireiston todennäköisimpänä aiheuttajana on pidettävä hänelle 17.10.2008 sattunutta voimakasenergistä tapaturmaa. Vaikka vakuutetulla alkuvaiheessa tapaturman jälkeen todetut oireet ja löydökset ovatkin tässä tapauksessa olleet lieviä, sopivat sittemmin saadut tutkimuslöydökset tapaturmaisiksi. Oireiden vähittäinen paheneminen sopii saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutetulla diagnosoituun CRPS-oireistoon ja vakuutetulla on kuvattu jo tapaturmasta lähtien myös aivovammaan hyvin sopivia oireita, kuten päänsärkyä, ärtyvyyttä, väsyvyyttä ja vireystilan vaihtelua. Sen sijaan sellaista selkeää tapaturmasta riippumatonta syytä tai sairautta, joka voisi selittää vakuutetulla tutkimuksin todetun oireiston laadun, ei käytettävissä olevista selvityksistä ilmene.

Näin ollen lautakunta katsoo, että vakuutetun oireistoa on pidettävä tapaturmasta 17.10.2008 aiheutuvana, minkä perusteella vakuutusyhtiön tulee suorittaa vakuutetulle hänellä voimassa olleen yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukainen työkyvyttömyyskorvaus myös 30.6.2009 jälkeiseltä ajalta.

Arvioitaessa vakuutetulle tapaturmasta 17.10.2008 aiheutunutta ohimenevää ja pysyvää haittaa (invaliditeettia) otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita kuten hänen ammattiaan tai harrastuksiaan. Haitan suuruus on vakuutusehtojen mukaan määritettävä sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain 18 a §:ään perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksen 1 §:n mukaan haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (esimerkiksi yläraaja kokonaisuutena tai yleinen toiminnanvajavuus).

Vakuutusehtojen laatimisen ja tapaturman aikaan voimassa olleen haittaluokituspäätöksen (1012/86) mukaan arvioitaessa aivovamman aiheuttamaa yleistä haittaa on selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Haittaa arvioitaessa on pyrittävä tarkastelemaan aivovamman aiheuttamaa kokonaishaittaa, jossa toimintakyvyn kannalta ovat tärkeimpiä psyykkiset kyky- ja persoonallisuusmuutokset sekä tunne-elämän häiriöt. Näiden lisäksi esiintyy erityishaittoina osalla aivovammaisista neurologisia pesäkeoireita ja epilepsiaa. Subjektiivisia oireita kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin- ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Ne eivät kuitenkaan ole suorassa suhteessa vamman vaikeuteen.

Haittaluokituksen mukaan lievän aivovamman jälkitila vastaa haittaluokkia 0 - 5 (0 - 25 %). Tällöin vamman primäärioireet viittaavat lievään aivovammaan ja objektiiviset tutkimuslöydökset ovat niukkoja tai puuttuvat. Subjektiivisia oireita, kuten päänsärkyä, huimausta tai väsyvyyttä esiintyy yleisesti ja ne voivat intensiivisinä jatkua jopa vuosia. Keskivaikean aivovamman jälkitila aiheuttaa haittaluokan 6 - 10 (30 - 50 %). Tällöin vamman primäärioireet viittaavat aivoruhjeeseen ja tutkimus osoittaa selvää aivovauriota, joka kuitenkaan ei ole huomattava. Subjektiivisia oireita voi esiintyä kuten lievien vammojen jälkitiloissa mutta jälkitilaan liittyy myös vaurion paikallisuudesta johtuvia, selvästi todettavia käytännössä haittaavia erityishäiriöitä kuten lieväasteisia halvauksia, psyko-orgaanisia yleis- tai erityishäiriöitä. Satunnaisia epilepsiakohtauksia voi esiintyä hoidosta huolimatta.

Vaikean aivovamman jälkitila aiheuttaa haittaluokan 11 - 15. Tällöin vamman primaarioireet viittaavat vaikeaan aivovammaan, todetaan huomattavaa paikallista tai yleistä aivovauriota, mentaaliset oireet, joiden ohessa voi esiintyä eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä, ovat tuntuvia ja haittaavia, epilepsiakohtauksia voi esiintyä toistuvasti hoidosta huolimatta.

Haittaluokituspäätöksessä 1012/86 ei mainita vakuutetulla diagnosoitua CRPS-oireistoa. Sen seurauksena vakuutetulla esiintyy lääkärinlausuntojen mukaan vasemmanpuoleisten raajojen liikehäiriötä, voiman alentumaa, tuntomuutoksia, kömpelyyttä ja kipua, jotka vaikeuttavat liikkumista.

Haittaluokituspäätöksen 3 §:n A kohdan 16. alakohdan mukaisesti voidaan vaihtoehtoisesti määrittää yleinen toiminnanvajavuus, jos haitan suuruutta ei voida määrittää yksityiskohtaisia nimikkeitä käyttäen tai jos kysymyksessä on useiden sairauksien, vikojen tai vammojen aiheuttaman kokonaishaitan määrittäminen. Luokituksessa on esimerkinomaisesti kuvattu eräitä sairauden, vian tai vamman aiheuttamia toiminnanvajavuuksia sekä niitä vastaavat haittaluokat.

Lievä toiminnanvajavuus (haittaluokka 0 – 5) edellyttää, että vakuutettu ei kykene raskaaseen ruumiilliseen ponnistukseen ja joutuu pitämään ylimääräisiä lepotaukoja tai lepopäiviä. Sorminäppäryys on alentunut, mutta vakuutettu kykenee napittamaan ja kirjoittamaan sekä käyttää lääkärin määräyksestä lääkettä säännöllisesti. Keskivaikea toiminnanvajavuus (haittaluokka on 6 – 10) edellyttää, ettei vakuutettu kykene keskiraskaaseen ponnistukseen eikä jatkuvaan tarkkuutta ja keskittymistä vaativaan toimintaan sekä joutuu pitämään runsaasti lepotaukoja tai lepopäiviä. Jatkuva seisominen tai kävely tuottaa huomattavaa vaikeutta. Lääkärin määräämän lääkkeen poisjääminen yhdeksi vuorokaudeksi aiheuttaa vakavan vaaran terveydelle.

Lautakunnan käytettävissä olevissa vakuutettua hoitaneiden lääkäreiden lausunnoissa on arvioitu tapaturman 17.10.2008 vakuutetulle aiheuttaman pysyvän haitan kuuluvan hänen CRPS-oireistonsa ja aivovammaan liittyvän oireiston perusteella haittaluokkaan 14. Samaan arvioon haittaluokasta on päädytty myös lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa. Lautakunta katsoo, ettei käytettävissä olevasta asiakirjaselvityksestä ja selostetusta haittaluokituspäätöksestä ilmene aihetta poiketa näistä arvioista, vaan vakuutetulle tapaturmasta aiheutuneen pysyvän haitan on arvioitava kuuluvan haittaluokkaan 14.

Kun vakuutetun oireisto on jatkunut lääkärinlausuntojen perusteella samankaltaisena tapaturmasta 17.10.2008 lähtien, lautakunta katsoo hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että tapaturmasta aiheutunutta haittaa on ollut tosiasiassa pidettävä pysyvänä jo vuoden kuluttua tapaturmasta, vaikka vammojen tutkimukset ja oireiston diagnosoiminen tapaturmaperäisiksi olivatkin tässä tapauksessa viivästyneet. Lautakunnan näkemyksen mukaan vakuutetulle haittaa aiheuttavien tapaturmavammojen tarkempi laatu ja pysyvän haitan tapaturmaisuus ovat olleet todettavissa viimeistään 27.10.2010 tehtyjen tutkimusten perusteella, joiden tuloksista tiedon saatuaan vakuutusyhtiön olisi tullut maksaa vakuutetulle pysyvän haitan korvaus.

Lopputulos

Edellä selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön tulee maksaa vakuutetulle tapaturman 17.10.2008 perusteella yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukainen työkyvyttömyyskorvaus myös ajalta 1.7. - 16.10.2009. Niin ikään vakuutusyhtiön tulee maksaa vakuutetulle tapaturman 17.10.2008 perusteella vakuutussopimuksen mukainen korvaus pysyvästä haitasta haittaluokan 14 mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA