Vuonna 1959 syntynyt vakuutettu on 11.12.2005 nostanut laituria naapureiden kanssa, jolloin hänen vasen pohkeensa on kipeytynyt. Lääkärin vastaanotolla samana päivänä hänellä on diagnosoitu pohjelihasryhmän lihas- tai jännevamma. Vasemman pohkeen ultraäänitutkimuksessa 12.12.2005 on todettu kaksoiskantalihaksessa osittainen repeämä. Lääkärin vastaanotolla 27.12.2005 vakuutetun on todettu kävelevän jo paremmin, mutta kävely on ollut vielä hieman onnahtavaa. Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetulle hoitokuluja 15.12.2005 saakka.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on 1.3.2006 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että saatujen selvitysten perusteella se katsoo, että vakuutetun vasemmassa pohjelihaksessa todettu repeämä ei johdu pääasiassa kuvatusta nostosuorituksesta, vaan repeämään on lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen perusteella vaikuttanut lihaksen ja jänteen rappeuma. Asian näin ollen vakuutusyhtiö ei ole voinut enää 15.12.2005 jälkeen maksaa korvausta vapaa-ajan tapaturmavakuutuksen perusteella.
Lausuntopyyntö
Vakuutettu vaatii korvausta sairaanhoitokuluista myös 15.12.2005 jälkeen. Kyseessä on ollut voimakas ponnistus. Työntäessään laituria eteenpäin, lähes omin voimin, vasen pohje on paukahtanut kipeytyen. Tulkinnalle siitä, että repeämään olisi vaikuttanut lihaksen tai jänteen rappeuma, ei löydy minkäänlaista lääketieteellistä näyttöä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen numero 138.1 kohtaan 1.2, jonka mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös enintään yhden vuorokauden aikana vakuutetun tahtomatta syntynyt vamma tai kipeytyminen, jonka on aiheuttanut liike tai ulkoisen voiman vaikutus. Ehtojen kohdan 51.4 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin se on katsottava tästä tapaturmasta aiheutuneeksi.
Vakuutusyhtiö katsoo, että kerrotun kaltainen vahinkotapahtuma voi yleensä aiheuttaa venähdys- tai revähdysvamman, joka paranee nopeasti. Kuvattu tapaturma on ollut voimakkuusasteeltaan niin lievä, ettei se voi aiheuttaa terveen lihaksen repeämää. Repeämän syntyyn on täytynyt oleellisesti myötävaikuttaa tapaturmasta riippumattomat rappeumamuutokset, jotka ovat heikentäneet lihaksen kestokykyä ja joita ilman repeämää ei olisi syntynyt.
Vahinkotapahtumasta saadun selvityksen, lääketieteellisten löydösten ja yleisen lääketieteellisen kokemuksen perusteella vakuutusyhtiö katsoo, että kyseessä ei ole tapaturmavakuutuksesta korvattava tapaturmavamma, joten 15.12.2005 jälkeisiä kustannuksia ei tule vakuutuksesta suorittaa.
Lääketieteellinen selvitys
11.12.2005 päivätyssä lääkärintodistuksessa on diagnoosiksi merkitty pohjelihasryhmän lihas- tai jännevamma. Sairauskertomusmerkintöjen 12.12.2005 mukaan vakuutettu on eilen vapaa-aikana nostanut laituria, työntänyt sitä eteenpäin, jolloin vasen pohje on paukahtanut kipeytyen. Koko pohkeen on todettu olevan turvoksissa ja aristava. Vasemman pohkeen ultraäänitutkimusta 12.12.2005 koskevan lausunnon mukaan siinä on todettu kaksoiskantalihaksessa noin 4 cm:n pituisella matkalla osittainen repeämä ja jonkin verran verta.
Sairauskertomusmerkintöjen 27.12.2005 mukaan vakuutettu kävelee jo paremmin. Kävely on hieman onnahtavaa. Rasitus kipeyttää nopeasti. Repeämän kohdalla on kosketusarkuutta. Varpistamista pohje ei siedä.
Asiantuntijalausunto
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäki toteaa, että kyseessä on vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jossa pohje on tahtomatta liikkeen vaikutuksesta kipeytynyt. Ultraäänitutkimuksessa on todettu pohjelihaksen keskiyläkolmanneksen aristusalueelta 4 sentin mittainen lihasrepeämä. Kyseessä on gastrocnemiuslihaksen mediaaliosan repeämä, joka kulkee nimellä "tennis leg". Sillä ei ole mitään tekemistä akillesjänteen tai rappeutuman kanssa, tavallisimmin nähdään urheilijoilla. Niinimäki katsoo, että vamma kuuluu vakuutuksesta korvattavaksi.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.
Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen numero 138.1 kohdan 1.2 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös enintään yhden vuorokauden aikana vakuutetun tahtomatta syntynyt vamma tai kipeytyminen, jonka on aiheuttanut liike tai ulkoisen voiman vaikutus.
Vakuutusehtojen kohdan 51.4 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin se on katsottava tästä tapaturmasta aiheutuneeksi.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on tämän jälkeen osoittaa, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäisessä tapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin.
Vakuutettu on 11.12.2005 ollut nostamassa laituria, jolloin hän on joutunut voimakkaasti ponnistamaan ja työntämään eteenpäin. Tällöin hänen vasen pohkeensa on kipeytynyt ja siinä on todettu kaksoiskantalihaksen osittainen repeämä. Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta toteaa, että lääketieteellisen tietämyksen mukaan tällainen vamma ei johdu rappeutumasta. Sen sijaan kysymyksessä sopii olemaan vakuutusehtojen 1.2 kohdan mukainen tapaturmaksi katsottava vakuutetun tahtomatta syntynyt vamma, jonka on aiheuttanut liike tai ulkoisen voiman vaikutus.
Näin ollen vakuutetulla todettua vasemman pohkeen kaksoiskantalihaksen osittaista repeämää voidaan pitää kuvatun 11.12.2005 tapahtuneen voimakkaan ponnistusliikkeen todennäköisenä seurauksena eikä tähän vammaan todennäköisesti ole olennaisesti myötävaikuttanut tästä vahinkotapahtumasta riippumaton sairaus tai vika.
Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutetulle tulee suorittaa yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvaus vasemman pohkeen kaksoiskantalihaksen osittaisen repeämän johdosta sairaanhoitokuluista myös 15.12.2005 jälkeiseltä ajalta vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo, jäsenet Helle, Korpiola ja Koskiniemi sekä varajäsen Lehti.
Sihteerinä toimi Immonen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA