Tapahtumatiedot
A:lla (s. 1968) on diagnosoitu SLE vuonna 1985. Hoitoon on muiden lääkkeiden ohella käytetty kortisonivalmisteita (Prednison/Prednisolon). Kesäkuussa 2012 A:lla alkoi esiintyä yhdenjaksoisia selkäkipuja. Heinäkuussa 2012 tehdyissä röntgentutkimuksissa ja lokakuussa 2012 tehdyssä magneettikuvauksessa todettiin osteoporoosin aiheuttamia murtumia. Osteoporoosia pidettiin kortisonilääkityksen aiheuttamana. A haki vahingoista korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 30.11.2012. Yhtiö katsoi, että A:n kortisonilääkitys oli todennäköisesti myötävaikuttanut luuston heikkenemiseen. Huomioiden A:n perussairauden laatu ja vaikeusaste kyseessä oli kuitenkin ehdoissa tarkoitettu, korvauspiirin ulkopuolelle rajattu vahinko, joka aiheutuu lääketieteellisesti välttämättömästi riskin ottamisesta sellaisen sairauden hoitamisessa, joka hoitamattomana on hengenvaarallinen tai saattaa aiheuttaa vakavan ruumiinvamman. A:n SLE on vaikea ja hankalaoireinen ja saattaa hoitamattomana aiheuttaa hankalan ruumiinvamman tai olla potentiaalisesti hengenvaarallinen. Tällä perusteella vahinkoa ei korvattu lääkevahinkovakuutuksesta.
Valitus
Vakuutuslautakunnalle osoittamassaan valituksessa A vaatii vahingon korvaamista lääkevahinkovakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan korvauspäätöksen 30.11.2012 perusteluihin.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään seuraavat selvitykset:
- A:n valitus 9.1.2013
- vahinkoilmoitus 24.10.2012
- A:n sairauskertomukset 24.9.2004−16.5.2012 (keskussairaala), 16.10.2012−20.11.2012 (yksityinen lääkäriasema), 17.1.2002−14.11.2012 (työterveyshuolto)
- vakuutusyhtiön korvauspäätös 30.11.2012
- vakuutusyhtiön vastine 18.3.2012
Vakuutuslautakunnan lausunto
Vakuutusehdot
Lääkevahinkovakuutusehtojen (voimassa 1.1.2012 alkaen) kohdan 1 (Vakuutuksen tarkoitus) mukaan
1.1 Lääkevahinkovakuutuksesta korvataan henkilövahinko (lääkevahinko), joka johtuu
1.1.1 lääkkeen käytöstä lääkkeenä, kun vakuutukseen liittynyt tuotteen valmistaja, maahantuoja tai markkinoija on elinkeinotoiminnassaan luovuttanut lääkkeen Suomessa kulutukseen.
Ehtojen kohdan 6.1 mukaan lääkevahinkoa ei korvata, mikäli sairaus tai vamma on seurausta lääketieteellisesti välttämättömästä riskin ottamisesta hoidettaessa sairautta tai vammaa, joka hoitamattomana on hengenvaarallinen tai saattaa aiheuttaa vakavan ruumiinvamman.
Ratkaisusuositus
Lääkkeiden käyttöön liittyy aina erilaisten haittavaikutusten mahdollisuus. Vakavia sairauksia tai vammoja hoidettaessa joudutaan lääkityksessä usein ottamaan tietoisia riskejä. Lääkevahinkovakuutuksen ehdoissa on rajattu korvattavuuden ulkopuolelle vahingot, jotka ovat aiheutuneet välttämättömästä riskinotosta sellaista sairautta tai vammaa hoidettaessa, joka hoitamattomana voi olla hengenvaarallinen tai aiheuttaa vaikean ruumiinvamman.
SLE on tuntemattomasta syystä johtuva autoimmuunisairaus. Siihen voi liittyä moninaisia, toisistaan poikkeavia ja vaikeusasteeltaan erilaisia oireyhtymiä. Lievimmissä tapauksissa ei aina tarvita lääkehoitoa, kun taas vakavimmillaan tauti voi kehittyä henkeä uhkaavaksi. Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:lla todettu SLE olisi hoitamattomana voinut olla hengenvaarallinen tai aiheuttaa vaikean ruumiinvamman ja että pitkäaikaisen kortisonilääkityksen määrääminen on siten ollut vakuutusehtojen kohdassa 6.1 tarkoitettua välttämätöntä riskinottoa.
Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään A:n sairauskertomustekstejä ajalta 24.9.2004 − 20.11.2012. Selvitysten mukaan A:lla diagnosoitiin SLE vuonna 1985. Diagnoosivaiheessa A:lla oli trombosytopenia (verihiutaleniukkuus), jonka vuoksi tehtiin vuonna 1986 pernan poisto eli splenektomia. Tauti ilmeni tämän jälkeen pääasiallisesti hankalien iho-oireiden muodossa. Vuonna 2002 A:lla todettiin keskushermostovaskuliitti ja oikeanpuoleinen aivoinfarkti. Näistä A toipui hyvin. Tämän jälkeen iho-oireet ovat jatkuneet, minkä lisäksi A:lla on ollut mm. huimausoireita.
A:n sairastama SLE on ollut vaikeaoireinen ja vaatinut kortisonilääkityksen lisäksi muun muassa sytostaattilääkitystä. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan kysymyksessä on ollut välttämätön riskinotto hoidettaessa sairautta, joka hoitamattomana voi olla hengenvaarallinen tai aiheuttaa vaikean ruumiinvamman. Kyseessä on vakuutusehtojen kohdassa 6.1 korvauspiirin ulkopuolelle rajattu tilanne. Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat puheenjohtaja Norio-Timonen, jäsenet Järvinen ja Paakkari sekä varajäsenet Muuronen ja Sisula-Tulokas. Sihteerinä toimi Laine.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA