Haku

VKL 86/15

Tulosta

Asianumero: VKL 86/15 (2015)

Vakuutuslaji: Lääkevahinkovakuutus

Ratkaisu annettu: 07.10.2015

Lakipykälät: 2, 3, 4, 73

Korvausvaatimuksen esittämisajankohta ja vanhentuminen. Syy-yhteys statiinilääkityksen ja vahingonkärsineen oireiden välillä. Oliko vahingonkärsineellä oikeus vaatimaansa korvaukseen myosiitin, huimauksen, näköoireiden, verenpaineen, sisäelinten heikkouksien, kutinan, hampaiden kiinnityskudosten heikkenemisen, osteoporoosin pahenemisen ja iskiasoireiston johdosta?

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 15.10.2012 mukaan A:lle (s. 1942) määrättiin kolesterolilääkitykseksi statiinivalmiste Lipitor vuonna 1999. A:lla oli tämän jälkeen käytössä eri statiinivalmisteita noin kymmenen vuoden ajan. Lääkkeiden käytön aikana ja käytön lopettamisen jälkeen A:lle kehittyi oireita, joiden syynä A pitää statiinilääkitystä. Heti käytön aloittamisen jälkeen alkoivat voimakkaat huimauskohtaukset. Alkuvaiheessa A:lle tuli myös näköhäiriöitä, silmänpaineet nousivat ja näkö muuttui dramaattisesti. Verenpaine ja sokeriarvot nousivat. Varhaisessa vaiheessa lääkityksen aloittamisen jälkeen alkoi käsivarsien ja reisien lihasheikkous. Myöhemmin ilmeni ruokatorven lihaksien veltostumista, virtsaamis- ja ulostamisongelmia ja alaselän lihasheikkoutta. Lihasoireita epäiltiin statiinien aiheuttamaksi myosiitiksi jo vuonna 2008. Päänahan ja hartioiden kova kutina olivat ongelmana jossakin vaiheessa. Lääkityksen aloittamisen jälkeen A joutui hoidattamaan ikeniään entistä useammin ja hänelle tehtiin ikenien leikkauksia. Viimeisin statiineihin välillisesti liittyvä sairaus on iskias, johon alaselän lihasten veltostuminen on myötävaikuttanut. A:n korvausvaatimus oli 50.000 euroa terveyden menettämisestä, kärsimyksestä ja rahallisista kustannuksista (lääkkeet, leikkaukset, silmälääkärit) sekä erikseen 1.300 euroa iskiassairauden kustannuksista. Lisäksi A vaati, että hänen kokemiensa sairauksien ja oireiden tutkimukset ja hoidot korvataan myös jatkossa.

Vakuutusyhtiö totesi, että A:n käyttämän lääkityksen mahdollinen yhteys lihasvaivoihin oli sairauskertomusten perusteella ilmennyt viimeistään 30.10.2008. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan korvausvaatimus on esitettävä kolmen vuoden kuluessa siitä, kun korvausta vaativa sai tietää kyseessä olevan lääkkeen aiheuttamasta vahingosta. Vahinkoilmoitus oli saapunut aiemmalle lääkevahinkovakuuttajalle eli Lääkevahinkovakuutuspoolille 17.10.2012 ja sieltä edelleen vakuutusyhtiölle 29.10.2012. Näin ollen vahinkoilmoitus oli tehty myöhässä eikä asiaa käsitelty enemmälti. Muiden vahinkoilmoituksessa selostettujen oireiden osalta yhtiö katsoi, että syy-yhteys lääkkeiden käytön ja oireiden välillä oli epätodennäköinen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Siltä osin, kuin vakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut korvaushakemuksen tehdyksi myöhässä, A katsoo, ettei vuoden 2008 sairauskertomusmerkintä, jonka mukaan tulehdusmuutos voi hyvin sopia statiinien aiheuttamaksi myosiitiksi, ole ollut niin yksiselitteinen, että A sen perusteella olisi voinut hakea korvausta. Tutkimukset ovat tuolloin olleet kesken. Syy-yhteys on tullut toteen näytetyksi vasta neljän vuoden kuluttua, kun CK-arvo oli laskenut normaaliksi. Lääkevahinkovakuutuksen voimassaolo on sinänsä ollut A:n tiedossa. Jossakin vaiheessa vuonna 2008 tehdyn diagnoosin jälkeen A tilasikin lomakkeen Lääkevahinkovakuutuspoolista. Myosiitin oireet ovat jatkuvasti pahentuneet ja A tarvitsisi ehdottomasti sen hoitoon erikoistuneen lääkärin tutkimusta ja hoitosuunnitelmaa.

Muiden oireiden osalta A toteaa, että oireet ovat alkaneet statiinilääkityksen aloittamisen jälkeen. Näitä oireita ovat huimaus, silmäongelmat, verenpaineen ja sokeriarvojen nousu. Lääkityksen lopettamisen jälkeen verenpaine ja sokeriarvot ovat laskeneet ja huimaus väistynyt. Silmäoireiden alkaessa A näki kirkkaita salamoita, silmänpaineet nousivat ja näkö, varsinkin kaukonäkö, huononi voimakkaasti. Silmäluomet laskeutuivat niin pahasti, että ne leikattiin yliopistollisessa keskussairaalassa vuonna 2011. Kaihit leikattiin 29.1. ja 5.2.2014. Tällä hetkellä ongelmana on se, että teksti-tv:n katselu on joskus vaikeaa, koska rivit eivät oikein pysy kohdallaan. Silmälääkäri ei ole osannut sanoa, mistä on kysymys, koska silmänpaineet ja silmänpohjat olivat kunnossa. Eräs lääkäri on pitänyt mahdollisena, että myosiitti on vaikuttanut myös silmälihaksiin. A katsoo, että statiinit ovat ehkäisseet D-vitamiinin imeytymistä lihaksistoon, mikä on johtanut osteoporoosin pahentumiseen. Hampaisiin on tullut luukatoa ja A on vuosien aikana käynyt kymmeniä kertoja hammaslääkärissä. Ientaskuja on puhdistettu ja leikattu. Hampaat ovat siirtyneet ja niitä on poistettu.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineenaan korvauspäätöksessään esitettyyn.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on myosiitin osalta kyse siitä, onko vahinkoilmoitus tehty vakuutusehtojen mukaisessa määräajassa. Muiden A:n oireiden osalta on kyse siitä, ovatko oireet todennäköisessä syy-yhteydessä statiinien käyttöön.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 2 §:n 1 momentin mukaan tässä laissa tarkoitetaan

henkilövakuutuksella vakuutusta, jonka kohteena on luonnollinen henkilö;

(…)

5) vakuutetulla sitä, joka on henkilövakuutuksen kohteena tai jonka hyväksi vahinkovakuutus on voimassa; sekä

6) ryhmävakuutuksella vakuutusta, jossa vakuutettuina ovat tai voivat olla vakuutuksen ottamista koskevassa sopimuksessa (ryhmävakuutussopimus) mainitun ryhmän jäsenet.

Lain 3.1 §:n (14.5.2010/426) mukaan sopimusehto, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä muun vakuutetun tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kuin vakuutuksenottajan vahingoksi, on mitätön.

Lain 4 §:n (14.5.2010/426) mukaan ryhmävakuutukseen sovelletaan 1–4, 8, 15, 18, 20, 20 a, 22–37, 44 ja 46 §:n, 47 §:n 3 momentin, 48–51, 55, 56, 59–61 ja 67–82 §:n säännöksiä. Ryhmävakuutukseen, joka on voimassa ainoastaan tilapäisen, sovittuun paikkaan tehtävän käynnin tai enintään kuukauden kestävään toimintaan osallistumisen ajan, sovelletaan vain 1–4, 8 ja 22–37 §:n, 47 §:n 3 momentin, 55, 59–61, 69–75, 81 ja 82 §:n säännöksiä.

Lain 73 §:n (14.5.2010/426) mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai, jos vakuutus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. (1 mom.) Jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2012 alkaen) kohdan 1.2 mukaan lääkevahinko katsotaan sattuneeksi, kun vahingonkärsinyt hakeutuu hoitoon tai kuolee vahingon takia. Ehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta korvataan lääkevahinko, josta korvausvaatimus on esitetty vakuutuskauden aikana vakuutusyhtiölle (…) 1.1.2012 tai sen jälkeen.

Ehtojen kohdan 3 mukaan vakuutetut ovat lääkkeiden käyttäjät.

Ehtojen kohdan 4 mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)

Ehtojen kohdan 10 mukaan näiden ehtojen mukainen korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle kolmen vuoden kuluessa siitä, kun korvausta vaativa sai tietää kyseessä olevan lääkkeen aiheuttamasta vahingosta. Korvausvaatimus on esitettävä viimeistään 10 vuoden kuluessa siitä, kun vahingonkärsinyt lopetti kyseisen lääkkeen käytön.

Asian arviointi

1. Vanhentuminen

Vakuutusyhtiö on vedonnut asiassa vakuutusehtoihin, joiden mukaan korvausvaatimus on esitettävä kolmen vuoden kuluessa siitä, kun korvausta vaativa sai tietää kyseessä olevan lääkkeen aiheuttamasta vahingosta. Yhtiö on katsonut, että A on tullut tietoiseksi oireiden mahdollisesta syy-yhteydestä lääkitykseen viimeistään 30.10.2008, kun vahinkoilmoitus on saapunut yhtiölle 29.10.2012.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A on lääkkeen käyttäjänä lääkevahinkovakuutuksen vakuutettu. Lääkevahinkovakuutus on vakuutussopimuslain tarkoittama vapaaehtoinen vakuutus. Vakuutussopimuslain säännöksistä ei saa poiketa muun vakuutetun kuin vakuutuksenottajan vahingoksi. Vakuutussopimuslaki on siten pakottava vakuutusyhtiön ja A:n välisessä suhteessa A:n hyväksi.

Vakuutusehtojen kohta 10 poikkeaa sisällöltään vakuutussopimuslain korvaushakemuksen esittämisaikaa ja vanhentumista koskevasta 73 §:stä. Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen mukaan korvausta on haettava yhtiöltä viimeistään kolmen vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää kyseessä olevan lääkkeen aiheuttamasta vahingosta. Vakuutussopimuslain mukainen vuoden aika korvauksen hakemiselle alkaa kulua, kun korvauksen hakija on saanut tietää hyväkseen voimassa olevan vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja siitä aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta.

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 17.8.1995–9.4.2014.

Terveyskeskuslääkärin sairauskertomusmerkinnän 7.2.2007 mukaan A on ollut puhelimitse yhteydessä terveyskeskukseen ja kertonut, että hänellä on simvastatiinin annostuksen nostamisen jälkeen ollut pahentunutta lihasheikkoutta. Heikkoutta on ollut aiemminkin, mutta se on ollut vähäistä. Terveyskeskuslääkäri on pitänyt mahdollisena, että lihastuntemukset ovat simvastatiinista johtuvia, joten tilalle on vaihdettu Pravastatin-lääke. Merkinnän 4.4.2008 mukaan CK-arvo on ollut koholla ja A:lla on ollut jaloissa ja käsissä lihasheikkoutta ja välillä esimerkiksi hankaluutta nousta tuolilta ylös. Kolesterolilääkitys on keskeytetty ja ohjattu A CK-kontrolliin parin viikon kuluttua. Terveyskeskuslääkäri on 12.6.2008 tehnyt lähetteen sisätautilääkärin/neurologin konsultaatioon kohonneen CK-arvon ja lihasvaivojen takia. Neurologin puhelinkontaktia koskevan sairauskertomusmerkinnän 30.10.2008 mukaan PAD:n mukaan tulehdusmuutos voi hyvin sopia statiinin aiheuttamaksi myosiitiksi. Vaikuttaa siltä, ettei statiinilääkitys sovi A:lle, joten mikäli A tarvitsee lääkehoitoa kolesteroliin, on valittava jokin muu valmiste. Neurologi on suositellut CK-arvon kontrollointia joskus vuodenvaihteen jälkeen, kun statiinilääkitys on edelleen ollut tauolla. Mikäli oireet jostain syystä etenevät ja CK-arvo nousee statiinin lopettamisesta huolimatta, on suositeltu uutta neurologian konsultaatiota.

A on ilmoittanut olleensa sinänsä tietoinen lääkevahinkovakuutuksen voimassaolosta siinä vaiheessa, kun hänen lihasheikkousoireidensa syyksi on alettu epäillä statiinien aiheuttamaa myosiittia. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n on sinänsä katsottava olleen tietoinen mahdollisesta syy-yhteydestä statiinien käytön ja myosiitin välillä viimeistään neurologin kanssa 30.10.2008 käydyn puhelinkeskustelun jälkeen. Vakuutusehtojen mukaisen kolmen vuoden määräajan korvauksen hakemiselle on katsottava alkaneen tuolloin.

Vakuutuslautakunta toteaa kuitenkin, että vakuutussopimuslain mukainen vuoden määräaika korvauksen hakemiselle alkaa kulua siinä vaiheessa, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiö on aloittanut toimintansa ja nykyinen lääkevahinkovakuutus on tullut voimaan vuoden 2012 alussa. A:lla ei ole voinut olla tietoa tämän vakuutuksen voimassaolosta ennen vakuutuksen voimaantuloa. Tällä perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että korvaushakemus on tehty vakuutusehtojen mukaisessa määräajassa, kun se on tehty vuoden 2012 aikana.

Vakuutusyhtiö ei ole kiistänyt lääkityksen ja myosiitin välistä syy-yhteyttä. Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A:ta hoitaneet lääkärit ovat pitäneet A:n lihasheikkousoireiden todennäköisenä syynä statiinilääkityksestä aiheutunutta myosiittia. Asiassa ei lautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan ole myöskään esitetty kilpailevia syitä oireille. Vakuutuslautakunta pitää A:n lihasheikkousoireita lääkevahinkovakuutusehtojen mukaisena lääkevahinkona ja suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle vakuutusehtojen mukaisen korvauksen.

2. Huimaus, näköoireet, verenpaine, sisäelinten heikkoudet, kutina, hampaiden kiinnityskudosten heikkeneminen, osteoporoosin paheneminen ja iskiasoireisto

A:n vahinkoilmoituksessa ilmoittamien muiden oireiden kuin myosiitin osalta vakuutusyhtiö on katsonut, ettei statiinien käytön ja oireiden välillä ole syy-yhteyttä.

Lääkevahinkovakuutuksesta korvataan henkilövahinko, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. Tämä tarkoittaa, että vahingolla voi olla useita mahdollisia syitä, mutta lääkkeen käyttö on kaikki syyt kokonaisuutena huomioiden todennäköisin. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon lääkkeellä hoidettava sairaus tai vamma, korvauksen hakijan muut sairaudet ja kokonaisterveydentila, hänen saamansa hoito ja hoitotoimenpiteet sekä kyseinen lääke ja muu mahdollinen lääkitys. Syy-yhteys arvioidaan lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen perusteella.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan  mukaan A:lla on 45-vuotiaana todettu Ménièren tauti, jonka kohtaukset ilmenevät yleensä päänsärkynä, kuulon alenemisena, tinnituksena ja huimauksena. A:lla on diagnosoitu myös verenpainetauti ja veren normaalia suurempi kolesterolipitoisuus. Silmänpaineet olivat kohonneet vuonna 2003, mutta laskivat sittemmin. Vuodesta 2001 alkaen A:lla on ollut ajoittaisia näköhäiriöitä vasemmassa silmässä, mustia harsoja ja valokuvioita. Lisäksi on todettu carotissuhinaa. Näköhäiriöiden ja carotissuhinan vuoksi A on ollut vuonna 2004 neurologin tutkittavana vuotta aiemmin, neurologi on tulkinnut tilan migrenööttiseksi. A on ollut myös silmälääkärin tutkittavana näköhäiriöiden vuoksi; silmälääkäri ei ole pitänyt häiriöitä silmäperäisinä. A:lla on todettu lisäksi osteoporoosi. Vuonna 2005 A on hakeutunut terveyskeskukseen huimauksen vuoksi. A:n hammashoitoasiakirjoja ei ole toimitettu Vakuutuslautakunnan käyttöön.

Sairauskertomustekstin 18.4.2012 mukaan A on ollut terveyskeskuksen osastohoidossa 6.–16.4.2012. A on vastikään muuttanut ja hänen selkänsä on muuton yhteydessä laatikoiden nostamisesta kipeytynyt. A on 3.–4.4.2012 ollut selkäkivun takia päivystyspoliklinikalla seurannassa, mutta kotitutunut. Alaselkäkipu on äkillisesti pahentunut 6.4.2012 ja A on hakeutunut päivystykseen. Päivystyspoliklinikalla on todettu iskiastyyppistä selkäkipua: säteily sekä vasempaan jalkaan että oikeaan polveen saakka ja ajoittaisia vasemman reiden tuntopuutoksia. Lannerangan röntgentutkimuksessa 3.4.2012 ei ole todettu nikamakompressioita. Tutkimuksessa on todettu neljännen lannenikaman–ensimmäisen ristinikaman tasolle painottuvat nikamavälien kaventumat ja nikaman rappeumamuutokset sekä runsasta fasettinivelten nivelrikkoa. Selän suhteen on päädytty konservatiiviseen hoitolinjaan.

Statiinit eli HMG-CoA-reduktaasin estäjät ovat kolesterolin synteesiä estäviä lääkeaineita, joita hyperkolesterolemian eli veren normaalia suuremman kolesterolipitoisuuden hoidossa. Statiinit vähentävät seerumin LDL-kolesterolin pitoisuutta ja suurentavat HDL-kolesterolin pitoisuuta. Vakuutuslautakunta toteaa, etteivät A:n kuvailemat ja korvattaviksi vaatimat muut oireet kuin myosiitti sovi eikä niitä ole kuvattu statiinien aiheuttamiksi. Lisäksi oireet sopivat A:n muihin sairauksiin. Lautakunta ei tällä perusteella suosita korvausta muiden oireiden osalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle lihasheikkousoireista korvauksen lääkevahinkovakuutuksen ehtojen mukaisessa laajuudessa. Muiden oireiden osalta lautakunta ei suosita korvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Norio-Timonen

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Jokelainen

Järvinen

Paakkari

Soinila

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia