Tapahtumatiedot
E-lääkärinlausunnosta 27.5.2013 ilmenevien tietojen mukaan vakuutettu A (s. 1948) kaatui 1.4.2012 hiihtolenkillä ja loukkasi vasemman lonkkansa. Lonkkaan oli aiemmin vuonna 2004 asennettu pinnoiteproteesi, joka oli toiminut hyvin. A:lla todettiin tapaturman jälkeen vasemman reisiluun yläosan murtuma, joka hoidettiin uudella proteesilla.
A haki vahingosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Korvauspäätöksessään 9.7.2013 vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle vahingosta aiheutunut pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa 3 ja maksoi A:lle tätä vastaavan korvauksen pysyvästä haitasta.
Valitus
Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A vaatii haittakorvausta haittaluokan 5 mukaan. A kuvailee valituksessaan vamman jokapäiväiselle toiminnalle aiheuttamia haittoja. Vammautuneen lonkan puoleisella kyljellä ei voi nukkua ja kävely ilman sauvakävelysauvoja on rajoittunutta. Kyykkyyn meno ei onnistu. Portaissa kulku vaatii kaiteesta pitelemistä. Kaupassa A tarvitsee tuekseen kärryt pienempiäkin ostoksia tehdessään, eikä painavien ostosten kanto onnistu. Myös taloustöissä A tarvitsee apua. A:n harrastusmahdollisuudet ja sosiaalinen elämä ovat kaventuneet vamman vuoksi.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan hankkimaansa vakuutuslääketieteelliseen asiantuntijalausuntoon. Kyseisen lausunnon mukaan 1.4.2012 sattuneen tapaturman voidaan katsoa pääasiallisesti aiheuttaneen reisiluun murtuman, jolle aiemmin asetettu keinonivel on kuitenkin mahdollisesti altistanut. Toipuminen uudesta tekonivelleikkauksesta on ollut suotuisa. Jälkitilan aiheuttama pysyvä haitta vastaa lähinnä tapaturmavakuutuslaissa sovellettavan haittaluokituksen kohtaa ”lonkan tai polven tekonivel, hyvä toiminnallinen tulos, haittaluokka 2”, mutta alentuneen liikelaajuuden ja kivun voidaan katsoa korottavan haittaluokkaa yhdellä. Tapaturmasta aiheutuva haittaluokka on täten 3 ja haitta-aste 15 %.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 27.5.2013 ja 9.6.2014.
E-lausunnon 27.5.2014 mukaan A on perusterve ja ahkera liikkuja. Vuonna 2004 vasempaan lonkkaan on asennettu pinnoiteproteesi, joka on pelannut hyvin, A on ahkerasti harrastanut ja liikkunut. 1.4.2012 A on kaatunut hiihtolenkillä ja saanut proteesilonkkaan pertrokanteerisen murtuman, joka on hoidettu uudella keinonivelellä ja luun ulkopuolisella levytyksellä. Toipuminen on ollut hidasta, A ei oikein pysty menemään kyykkyyn, epätasainen maasto ja portaiden nousutkin ovat kivuliaita ja kipu tulee reiden ulkosyrjälle. Tuoreissa röntgenkuvissa proteesin asento on erinomainen, irtoamisen merkkejä ei ole havaittu ja osteosynteesimateriaali on hyvin paikallaan. A:lla on kipulääkkeenä käytössä Panadol. Kliinisessä tutkimuksessa vasemman lonkan koukistusliike on onnistunut 100 astetta, sisäkierto on kivulias 5 astetta, ulkokierto 20, loitonnus ja lähennys 30 astetta. Trendelenburgin koe on ollut negatiivinen. Pysyvän haitan haittaluokkana hoitava lääkäri pitää luokkaa 5.
E-lääkärinlausunnon 9.6.2014 mukaan A:lle on jäänyt vahingon jälkeen kipuja, hän joutuu nukkumaan selällään lyhyitä pätkiä, kävely on hankalaa ja A kävelee kävelysauvan kanssa. Pyöräily ja uinti onnistuvat. Hoitavan lääkärin mukaan haittaluokka on 4.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
A:n yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 5.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuvan tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Myös paleltuminen, lämpöhalvaus tai hukkuminen ovat tapaturmia.
Ehtojen kohdan 5.2 mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 10 % fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan noudattaen korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertasummana ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Jos vakuutettu on 65–74-vuotias tapaturman sattuessa, niin korvaus pysyvästä haitasta puoliintuu. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Haitta-asteen määrittäminen tapahtuu sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen (1012/86) mukaan.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturmasta 1.4.2012. Asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että A:lle on aiheutunut tapaturman seurauksena aiemmin protetisoituun lonkkaan reisiluun murtuma, joka on edellyttänyt uutta lonkan tekoniveltä. Samoin on riidatonta, että vammasta on aiheutunut alentunut liikelaajuus ja kipu, joka korottaa haittaluokkaa yhdellä.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan pysyvän haitan haittaluokan määrittelyssä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön päätöstä tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta (1012/86), ei uudempaa sosiaali- ja terveysministeriön asetusta tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta (1649/2009).
Haittaluokkapäätöksen 1012/86 1.1 §:n mukaan tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetun yleisen haitan suuruuden määrittämistä varten vammat ja sairaudet jaetaan niiden aiheuttaman haitan vaikeusasteen mukaan 20 haittaluokkaan siten kuin jäljempänä tässä päätöksessä määrätään. Luokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja luokka 1, jota käytetään ainoastaan silmien ja sormien vammoissa ja sairauksissa, pienintä haittaa. Haitat, jotka muussa kuin silmä- ja sormivammaisuudessa ovat lievempiä kuin luokassa 2, eivät vähäisyytensä takia ole tarkoin arvioitavissa.
Päätöksen 1.2 §:n mukaan haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa.
Päätöksen 1.3 §:n mukaan haittaluokkaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.
Haittaluokkapäätöksen 3 §:n alaraajaa koskevan osan mukaan hyvin toimiva lonkan tai polven tekonivel vastaa haittaluokan 4 mukaista haittaa.
Ottaen huomioon, että A:lle on tapaturmassa syntyneen vamman vuoksi asennettu lonkkaan aiemmin hyvin toimineen tekonivelen tilalle uusi tekonivel ja että A:lle on lisäksi jäänyt vamman vuoksi kipuja ja liikerajoituksia, Vakuutuslautakunta katsoo A:n pysyvän haitan vastaavan haittaluokkaa 5. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle tämän mukaisen lisäkorvauksen.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen ja jäsenet Ahlroth, Kummoinen, Lehti ja Niklander. Sihteerinä toimi Laine.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA