Tapahtumatiedot

Vakuutetun etuhammas (D21) katkesi jääkiekkomailan osuttua hänen kasvoihinsa tapaturmassa 20.12.1996. Hammaslääkärin hoitoehdotuksena oli hampaan korjaaminen nastapilarilla ja kruunulla. Hoidon kustannusarvio oli 6.430 markkaa. Vakuutettu haki korvausta kustannuksista hyväkseen voimassa olleesta ammattiliiton ottamasta ryhmätapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö ilmoitti vakuutetulle päätöksessä 22.1.1997 korvaavansa hammaslääkärin ehdottaman hoidon 6.430 mk:n kustannusarvion mukaan. Vakuutusyhtiö ilmoitti kuitenkin ammattiliiton vakuutuksen päättyneen yhtiössä 31.12.1996. Vakuutuksen päättymisen jälkeen tapaturmavamman hoitokuluja korvataan enintään yhden vuoden ajalta. Vakuutusyhtiö maksoi korvauksen hoitokuluista päätöksellä 30.12.1997.

Lausuntopyyntö

Vakuutuksenottajana oleva ammattiliitto on tyytymätön vakuutetun tapaturmaa koskevaan päätökseen ja pyytää asiassa lautakunnan lausuntoa. Vakuutuksenottaja vaatii, että vakuutusehtojen kohdan kolme määräys, jonka mukaan ”vakuutuksen päättymisen jälkeen hoitokuluja korvataan enintään yhden vuoden ajalta” jätetään huomiotta, ja katsotaan, että tästä ehtokohdasta poiketen hoitokuluja tulee maksaa vakuutuksesta myös ajankohdan 31.12.1997 jälkeiseltä ajalta.

Kysymyksessä oleva ehtokohta poikkeaa olennaisesti siitä, mitä vallitsevassa vakuutuskäytännössä on katsottu asianmukaiseksi tavaksi rajata korvausvastuuta ajallisesti. Normaalisti tapaturmavakuutuksessa korvausten maksamisen ajallinen kesto on kytketty tapaturmaan, jolloin mahdollinen enimmäisaika lasketaan tapaturman sattumisajankohdasta mutta ei vakuutuksen voimassaoloajasta. Toisena vaihtoehtona on ollut yleensä henkivakuutuspohjaisissa vakuutuksissa sovellettu tekniikka, jossa vakuutustapahtuma on määritelty kulun syntymiseksi, jolloin itse tapaturman sattumisajankohta ei niinkään ole merkitsevä, vaan siitä seuranneen kulun syntyminen vakuutuksen voimassaoloaikana.

Esitetyistä malleista on yleisesti hyvän vakuutustavan mukaisesti käytetty vain jompaakumpaa, ei molempia. Lisäksi asiasta on vuoden 1933 vakuutussopimuslaissa ollut nimenomainen tapaturmavakuutuksen vastuurajausta koskeva säännös, jonka yleisperiaatteen voidaan katsoa edelleen olevan voimassa. Tämä periaate kieltää kysymyksessä olevan kaltaisen vakioehdon käytön tapaturmavakuutuksessa.

Vakuutusyhtiö on kuitenkin vakioehdoissaan rajannut korvausvastuutaan näillä molemmilla tavoilla samanaikaisesti, ikään kuin ”noukkinut rusinat pullasta”, kytkien sekä korvattavuuden yleensä (tapaturman on tapahduttava vakuutusaikana) että korvausten maksaminen (kulujen on synnyttävä viimeistään vuosi vakuutuksen päättymisestä) vakuutuksen voimassaoloaikaan. Tätä menettelyä ei voida pitää asianmukaisena.

Ehtokohdan soveltaminen johtaa myös esillä olevassa tapauksessa kohtuuttomuuteen. Tapaturmassa on kysymys hammasvammasta, joiden hoito yleensä on pitkäkestoista ja valinnat hoidossa ja sen toteuttamistavassa suunnitellaan vähitellen vamman paranemisen edellyttämällä tavalla. Hammasvammojen osalta hoidon toteuttaminen kerralla ja nopeasti käytännössä lisäisi toimimista ylimitoitettujen hoitosuunnitelmien mukaisesti välittömästi tapaturman jälkeen, mistä seuraisi paitsi ylimitoitettuja hoitoja, myös vakuutuksenantajille hallitsematonta korvausmenon kasvua.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, ettei se voi suostua vakuutuksenottajan vaatimukseen, jonka mukaan ehtokohta ”vakuutuksen päättymisen jälkeen hoitokuluja korvataan enintään yhden vuoden ajalta” jätettäisiin huomiotta. Vakuutusyhtiön mielestä ehtokohta ei ole kohtuuton. Lisäksi asiasta on ilmoitettu vahingoittuneelle hyvissä ajoin ennen korvausvastuun päättymistä. Tällä hetkellä voimassa olevassa vakuutussopimuslaissa ei ole pykälää, joka kieltäisi mainitunkaltaisen rajoitusehdon käyttämisen.

Vakuutuslautakunnan lausunto

Kysymyksessä olevaan vakuutukseen sovellettavien 1.8.1995 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan ”Korvattavat vahinkotapahtumat” mukaan: ”Vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneet tapaturmat.” Vakuutuksen hoitokulujen korvausta koskevan kohdan mukaan hoitokulut korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain nojalla. Hoitokuluja korvataan tapaturmaa kohti enintään sovittuun vakuutusmäärään saakka. Vakuutuksen päättymisen jälkeen hoitokuluja korvataan enintään yhden vuoden ajalta. Vakuutusehtojen mukaan korvattaviin hoitokuluihin sisältyvät vamman hoidon ja paranemisen kannalta lääketieteellisesti tarpeelliset, lääkärin tai hammaslääkärin antamien tai määräämien hoito- ja tutkimustoimenpiteiden sekä lääkkeiden kohtuulliset kustannukset.

Lautakunnan vakuutusyhtiöltä saaman tiedon mukaan nyt puheena oleva vakuutus on myönnetty 1.1.1995 ja sen voimassaolo on päättynyt 31.12.1996. Vakuutuksen alkamisaikaan voimassa olleen vakuutussopimuslain 12.5.1933/132 tapaturma- ja sairausvakuutusta koskevan 120 §:n mukaan, jos vakuutuksen käsittämä tapahtuma on sattunut vakuutusaikana, vastatkoon vakuutuksenantaja sellaisestakin tämän tapahtuman seurauksesta, joka ilmaantuu vasta vakuutusajan päätyttyä. Kyseinen vakuutussopimuslain säännös on kuitenkin ollut tahdonvaltainen, joten vakuutuksenantajalla on ollut oikeus poiketa siitä vakuutussopimukseen erikseen otetulla ehdolla.

Nyt puheena olevan tapaturman sattumisaikaan 20.12.1996 vakuutukseen on sovellettu uutta 1.7.1995 voimaan tullutta vakuutussopimuslakia (28.6.1994/543). Tässä laissa ei ole aikaisemman lain 120 §:ää vastaavaa säännöstä.

Lautakunta toteaa, että Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan vakuutuksenottaja on kysymyksessä olevan vakuutussopimuksen tekemisaikaan ollut velvollinen perehtymään vakuutussopimukseen liittyneisiin vakuutusehtoihin. Lautakunta katsoo, että vakuutusehtoihin normaalilla huolellisuudella perehtyvän vakuutuksenottajan on täytynyt niiden perusteella käsittää, että tapauksessa, jossa vakuutussopimuksen voimassaolo päättyy, tapaturmavamman hoitokuluja korvataan enintään yhden vuoden ajalta vakuutuksen päättymisestä lukien. Vakuutussopimuksen tekemisaikaan tämänkaltaisen, vakuutussopimuslain (132/33) 120 §:stä poikkeavan määräyksen ottaminen vakuutussopimukseen on ollut sallittua. Lautakunta katsoo, etteivät vakuutusehdot tältä osin ole myöskään vakuutussopimuslain 543/94 vastaiset.

Tässä tapauksessa on ollut kysymys vakuutussopimuslain (543/94) 2 §:n 1 momentin 6 kohdan mukaisesta ryhmävakuutuksesta, jossa vakuutettuina ovat olleet vakuutuksenottajana olleen ammattiliiton jäsenet, ja jossa vakuutusmaksun maksamisesta on huolehtinut vakuutuksenottaja. Lain 77 §:n mukaan, jos ryhmävakuutus päättyy vakuutuksenantajan tai ryhmävakuutuksen ottajan toimenpiteiden johdosta, vakuutetuista 76 §:n 1 momentissa tarkoitettua luetteloa pitävän vakuutuksenantajan on lähetettävä ilmoitus vakuutuksen päättymisestä vakuutetuille. Jos vakuutetuista ei pidetä luetteloa, vakuutuksenantajan on ilmoitettava vakuutetuille vakuutuksen päättymisestä olosuhteet huomioon ottaen sopivalla tavalla. Vakuutetun osalta vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja lähetti ilmoituksen tai ilmoitti vakuutuksen päättymisestä.

Lautakunnan asian osapuolilta saamien tietojen perusteella vakuutusyhtiö ei ole tässä vakuutuksessa pitänyt lain 76 §:n 1 momentissa tarkoitettua luetteloa vakuutuksen piiriin kuuluvista vakuutetuista, vaan vakuutetun jäsenyys vakuutuksenottajana olevassa ammattiliitossa on vahinkotapauksissa aina erikseen tarkistettu ammattiliitolta.

Vakuutuksenottajalta saadun tiedon mukaan se ei ole ilmoittanut jäsenilleen vakuutuksen päättymisestä 31.12.1996. Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö on korvaushakemuksen johdosta 22.1.1997 antamassaan ensimmäisessä päätöksessä ilmoittanut vakuutetulle vakuutuksen päättymisestä 31.12.1996. Lautakunta katsoo näissä oloissa vakuutusyhtiön ilmoittaneen vakuutuksen päättymisestä vakuutetulle vakuutussopimuslain 77 §:n mukaisesti olosuhteet huomioon ottaen sopivalla tavalla. Näin ollen kysymyksessä oleva ryhmävakuutus on vakuutetun osalta päättynyt kuukauden kuluttua päätöksen 22.1.1997 lähettämisestä. Vakuutusehtojen mukaisesti tapaturmavamman 20.12.1996 hoitokuluja korvataan vakuutuksesta yhden vuoden ajalta vakuutuksen päättymisestä 22.2.1997 lukien.

Ottaen huomioon edellä toteamansa seikat vakuutukseen sen voimassaoloaikana sovelletuista lain säännöksistä lautakunta katsoo, ettei vakuutusehtoa hoitokulukorvauksen rajoittumisesta yhteen vuoteen vakuutuksen päättymisestä lukien ole tässä tapauksessa pidettävä vakuutetun tai vakuutuksenottajan kannalta kohtuuttomaan lopputulokseen johtavana vakuutussopimus ja sen korvauspiiri kokonaisuudessaan huomioon ottaen. Vakuutusehtoa ei ole myöskään pidettävä hyvän vakuutustavan vastaisena.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo ja jäsenet Kojo, Saikkonen, Salminen ja Tomperi. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Hemmo
Sihteeri Isokoski