Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s.11.4.1953) oli joutunut 27.12.2010 auton matkustajana liikenneonnettomuuteen, jossa häntä kuljettaneen auton kylkeen törmäsi toinen auto. Vakuutusyhtiölle 20.7.2011 tekemänsä ilmoituksen mukaan hän oli loukannut polven ja olkapään. Terveyskeskuksen potilaskertomuksen mukaan vakuutettu oli soittanut lääkärille 28.12.2010 kertoen polvien osuneen kojelautaan. Hän ei ollut vakavammin loukkaantunut. Potilaskertomuksen merkinnän 3.5.2011 mukaan myös turvavyö oli nykäissyt kolarissa oikeaan olkapäähän, joka oli siitä lähtien kipuillut. Tutkittaessa todettiin arkuutta hauislihaksen jänteessä ja kipua yläraajan loitonnusliikkeessä. Diagnoosi oli tarkemmin määrittelemätön jännetulehdus (tendinitis NAS), johon määrättiin tulehduskipulääkitys ja fysioterapiaa. Lääkärin vastaanotolla 10.4.2012 vakuutettu kertoi olkapään oireilevan edelleen, mutta tutkimuksessa nivelen liikkeet todettiin normaaleiksi eikä lihassurkastumia tai painoarkuutta havaittu.

Vakuutusyhtiö ei ole maksanut korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta vedoten siihen, että syy-yhteyttä tapaturman ja olkapään kipeytymisen välillä ei ole näytetty toteen. Tapaturman satuttua vakuutettu ei ole maininnut olkapään kipeytyneen. Hän on hakeutunut lääkäriin vasta 3.5.2011 eli yli neljä kuukautta tapaturman jälkeen. Yhtiön mielestä olkapään kipeytyminen on tapaturmasta riippumaton sairaus. Vakuutuksesta korvataan vain tapaturman suoranaisia seurauksia. Vakuutettu vetoaa terveysaseman fysioterapeutin toteamukseen siitä, että olkapää ja olkavarsi ovat pysyvästi vaurioituneet. Hän vaatii korvauksen maksamista olkapään pysyvästä vammasta ja 1.000 euron kertakorvausta kivusta ja särystä joko yksityistapaturmavakuutuksesta tai liikennevakuutuksesta.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Kysymyksessä olevaan vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia. Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Käytettävissä olevien hoitoasiakirjojen perusteella vakuutetun ei voida arvioida saaneen liikenneonnettomuudessa 27.12.2010 merkittäviä, välitöntä ja pitempiaikaista hoidontarvetta vaativia vammoja, sillä hän ei ollut joutunut hakeutumaan heti lääkärintutkimuksiin. Vakuutettu on ainoastaan ollut lääkäriin puhelinyhteydessä 28.12.2010, jolloin potilaskertomukseen on merkitty, että vakavampia vammoja ei ollut aiheutunut. Kyseisestä merkinnästä ei ilmene, että olkapään loukkaantumisesta kolarissa olisi ollut tuolloin puhe. Ensimmäinen maininta olkapään kipeytymisestä on vastaanotolta 3.5.2011. Tuolloinkaan vammaan viittaavia löydöksiä ei ole todettu, vaan tila on diagnosoitu jännetulehdukseksi. Muissakaan lautakunnalle annetuissa asiakirjoissa ei kuvata vakuutetulla todetun tapaturman aiheuttamaksi sopivaa vammaa olkapäässä. Lääkärinlausunnossa 10.4.2012 olkanivelen liikkeet ja lihakset on todettu normaaleiksi.

Asiakirjaselvityksestä ei näin ollen ilmene, että vakuutettu olisi saanut liikenneonnettomuudessa 27.12.2010 olkapäähänsä kohdistunutta tapaturmavammaa. Tämän vuoksi myöskään olkanivelen mahdollisten myöhempien oireiden ei voida todeta aiheutuneen tästä tapaturmasta. Koska yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä on pidettävä asianmukaisena.

Vakuutettu on kohdistanut vaatimuksensa myös liikennevakuutukseen. Vakuutuslautakunta käsittelee ohjesääntönsä mukaan liikennevakuutusta koskevia asioita vain, milloin siihen on erityisiä syitä. Liikennevakuutuksesta maksettavien korvausten osalta korvauksen hakija voi viedä asiansa liikennevahinkolautakunnan käsiteltäväksi. Tämän vuoksi Vakuutuslautakunta ei käsittele vakuutetun vaatimusta korvausten maksamisesta liikennevakuutuksesta.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Rissanen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA