Haku

VKL 834/09

Tulosta

Asianumero: VKL 834/09 (2011)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 26.01.2011

Hoitokulujen korvaaminen Hammashoito Tekonivelleikkauksen vuoksi annettu hammashoito Leikkauksen jälkeen valmistetun hammasproteesin kustannusten korvattavuus
Tapahtumatiedot              
 
Vuonna 1946 syntyneellä vakuutetulla oli polven tekonivelen uusintaleikkaus 14.4.2009. Ortopedin ohjeiden mukaisesti vakuutetun oli tarkistettava ja hoidettava hampaat kuntoon ennen leikkausta tulehdusriskin minimoimiseksi. Vakuutetulta jouduttiin hoidon yhteydessä poistamaan kolme hammasta ennen leikkausta ja 3.4.2009 vakuutettu sai hammaslääkäriltä todistuksen siitä, että hampaat olivat kunnossa leikkausta varten. Hampaiden poiston johdosta vakuutetulle jouduttiin tekemään uusi proteesi leikkauksen jälkeen. Vakuutettu haki sairausvakuutuksestaan korvausta myös uudesta proteesista.
 
Vakuutusyhtiön päätös    
 
Vakuutusyhtiön 23.7.2009 antaman päätöksen mukaan hammashoidon kulujen korvaaminen on vakuutusehdoissa rajattu siten, että korvattavia ovat maksut tapaturman aiheuttaman hammasvamman tutkimuksista ja hoidoista sekä kustannukset muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämättömästä hammashoidosta. Muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi ei kuitenkaan yhtiön mukaan korvata kaikkea hammashoitoa. Nivelrikkosairauden yhteydessä hampaiden kiinnityskudosten hoito tulehdusten poistamiseksi korvataan. Hampaiden paikkaushoito on hammassairauden hoitoa, ei nivelrikon vaatimaa hammashoitoa.
 
Vakuutusyhtiö toteaa kuitenkin poikkeuksellisesti korvanneensa osan paikkaushoidosta sekä yhden hampaan poistoista, jotka yhtiö on katsonut tämän sairauden hoidon kannalta välttämättömiksi toimenpiteiksi. Kokoproteesin valmistus ei kuulu vakuutuksen korvauspiiriin, sillä sitä ei katsota yleissairauden parantamiselle välttämättömäksi hammashoidoksi.
 
Vakuutettu on tehnyt oikaisupyynnön, jossa hän on todennut, että ylhäältä jouduttiin poistamaan kolme hammasta eikä entiseen proteesiin voitu istuttaa kolmea hammasta lisää. Siten ei ollut muuta mahdollisuutta kuin teetättää uusi proteesi. Oikaisupyynnön johdosta vakuutusyhtiö on antanut yhtiön sisäisen muutoksenhakumenettelyn mukaisesti päätöksen 21.8.2009, jossa yhtiö katsoo aiemman päätöksen olleen oikea ja vakuutusehtojen mukainen.
 
Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtoihin, joiden mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä. Yhtiön mukaan näistä em. kaltaisista sairauden tai vamman hoitokuluista korvataan kustannukset hammashoidosta vain, jos hoito on ollut välttämätön elimistön yleissairauden parantamiseksi sekä maksut tapaturman aiheuttaman hammasvamman tutkimuksista ja hoidoista. Vakuutuksesta ei näin ollen korvata lainkaan pelkästään hammassairauden parantamiseksi tehtyä hoitoa. Myöskään elimistön yleissairauden parantamiseksi ei korvata kaikkea hammashoitoa, vaan ainoastaan sitä, mikä on välttämätöntä hoitoa kyseessä olevan yleissairauden parantamiseksi.
 
Yhtiön saamien selvitysten mukaan ehtojen tarkoittamaksi välttämättömäksi hammashoidoksi elimistön yleissairauden (nivelrikon) parantamiseksi on katsottu tässä tapauksessa ainoastaan leikkausta 14.4.2009 edeltävä ja sen mahdollistava välttämätön hammashoito. Sen sijaan korvausta ei voida maksaa ylähampaiston kokoproteeseihin liittyvistä valmistus- ja hoitokuluista, sillä kyseessä ei voida katsoa olevan sen osalta välttämätön hammashoito elimistön yleissairauden parantamiseksi.
 
Lausuntopyyntö
 
Vakuutettu vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan yläproteesin hankkimisesta aiheutuneet kulut 1090 euroa. Perusteluina hän esittää, että kyseessä oli tekonivelleikkaus ja kirurginen sairaala ja toimenpidesairaala vaativat, että hampaiden pitää olla hoidetut ennen leikkausta bakteerivaaran takia. Vakuutusyhtiön tietojen mukaan proteesihoidon kuitti on päivätty 12.5.2009 eli sen jälkeen, kun jalan nivelleikkaus oli tehty. Tämä pitää vakuutetun mukaan paikkansa. Viimeinen ylähammas poistettiin 3.4.2009. Hammaslääkärin ohjeiden mukaan ikenen kuivumisaika on 3-4 viikkoa ennen kuin voidaan tehdä uusi proteesi. Polvileikkaus oli 14.4.2009, jonka jälkeen vakuutettu sai 29.4.2009 hammasteknikolle ajan. Ensimmäinen proteesisovitus oli 12.5.2009 jolloin hän maksoi hammasteknikolle osasuorituksena 500 euroa. 29.5.2009 hän sai proteesin ja maksoi loput 590 euroa.
 
Vakuutettu katsoo, että proteesin kustannukset kuuluvat korvattavaksi sairauskuluvakuutuksesta, koska ylhäältä poistettujen hampaiden (3 kpl) takia entinen yläproteesi ei enää pysynyt paikallaan.
 
Vakuutusyhtiön vastine
 
Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtiin 4.2 ja 4.3. Vakuutusyhtiön mukaan ehdoissa on tyhjentävästi mainittu ne tapaukset, joissa korvausta hoitokuluista maksetaan. Yhtiö katsoo, että hammashoidon osalta nivelrikkotapauksen kannalta on korvattava sellainen hoito, joka edeltää leikkausta ja on leikkauksen mahdollistava ja siten välttämätön. Täten infektioiden korjaamiseen ja tulehdusten poistamiseen liittyvä hoito on vakuutuksesta korvattavaa.
 
Sen sijaan leikkauksen jälkeiset, ylähampaiston kokoproteesiin liittyvät valmistus- ja hoitokulut, joihin liittyen vakuutettu on pyytänyt lautakunnan lausuntoa, eivät kuulu korvattavien vahinkojen piiriin. Proteesin osalta kyse ei ole nivelrikon parantamiseksi välttämättömästä hoidosta. Pelkästään hammassairauden parantamiseksi tehty hoito ei kuulu ehtojen mukaan korvattaviin hoitokuluihin eikä kyse ole tapaturmasta, joten proteesikustannuksia ei voida korvata silläkään perusteella.
 
Lääketieteellinen selvitys
 
Ortopedin E-lääkärinlausunnon 27.4.2009 mukaan ennen tekonivelleikkausta ja myös ennen uusintaleikkauksia pitää hampaat tarkistuttaa ja kaikki vähänkään epäilyttävät puutteet korjata (infektioriskin vähentäminen). Lausunnon mukaan vakuutetulle on tehty leikkaus 14.4.2009.
 
Hammaslääkärin 3.4.2009 allekirjoittaman selvityksen mukaan vakuutetun hampaissa ja leuoissa ei ole viitteitä keinonivelleikkausta haittaaviin tulehduspesäkkeisiin ja myös suun limakalvot ovat terveet. Selvityksessä todetaan myös, että esimerkiksi hampaan poistokuopan paranemiselle olisi varattava aikaa vähintään kaksi viikkoa.
 
Asiantuntijalausunto
 
Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta. Vastauksena asiantuntijalausuntopyynnössä esitettyihin kysymyksiin Piironen toteaa, että vakuutetulta on ennen tekonivelleikkausta 14.4.2009 poistettu kolme hammasta, tehty paikkaushoitoa ja ilmeisesti hampaiden tukikudoshoitoa (yleensä hammaskiven poistoa tms.) Varsinaisia hoitotietoja asiapapereissa ei ole. Edellä oleva on päätelty vakuutetun ja vakuutusyhtiön antamista tiedoista. Tekonivelleikkauksen jälkeen vakuutetulle on valmistettu yläleukaan hammasproteesi (irtoproteesi).
 
Piirosen mukaan tekonivelleikkausta edeltävään välttämättömään infektiofokusten saneeraukseen kuuluu hampaiden tukikudostulehdusten hoito (ientulehduksen hoito, parodontologinen hoito) ja hampaiden juurta tai juurenkärkeä ympäröivien tulehduspesäkkeiden hoito (myös leukaluiden hampaattomilla osilla.) Myös mahdolliset limakalvosairaudet on hoidettava. Infektiofokusten saneeraus on usein myös hampaiden poistoja. Syntyvä hampaan tai hampaiden puutos johtaa usein proteettisen hoidon tarpeeseen. Proteettinen hoito sinällään ei ole infektiofokusten saneerausta.
 
Kysymykseen, ovatko hampaistoon 14.4.2009 jälkeen tehdyt toimenpiteet (irtoproteesin valmistus) olleet välttämättömiä leikkausta edeltävien toimenpiteiden johdosta, ei voi vastata täysin yksiselitteisesti. Piironen toteaa, että jos lähdetään siitä, että poistetut hampaat täytyy aina korvata, niin jonkinlainen proteettinen hoito hampaiden korvaamiseksi on tehtävä. Myös jos halutaan, että ennen poistoja suussa irtoproteesilla korvatut hampaat olisivat korvatut myös uusien poistojen jälkeen, on valmistettava uusi proteesi, jolla korvataan entiset poistetut ja vastapoistetut hampaat. Entinen proteesi korvaisi vain osan hampaita, eikä se myöskään toimi niin kuin irtoproteesin tulisi toimia. Koska etuhampaita (entisten etuhammaspoistojen lisäksi) on nyt poistettu, on hampaiden proteettinen korvaaminen esteettisesti mielekästä.
 
Piirosen mukaan vakuutetulle toukokuussa tehty proteettinen hoito on ollut järkevää toteuttaa sillä aikataululla kuin se on toteutettu. Viimeinen hampaanpoisto on ollut 3.4.2009 eli 11 päivää ennen polven tekonivelleikkausta. Tämä aika on riittämätön kudosten asianmukaiseen paranemiseen ennen hammasproteettista hoitoa. Se on myös ajallisesti riittämätön proteesihoidon asianmukaiseen loppuunviemiseen.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Vakuutetulta on jouduttu poistamaan hampaita nivelrikon hoitamiseksi tehtyyn tekonivelleikkaukseen liittyvän infektioriskin vähentämiseksi. Asiassa on erimielisyyttä siitä, tulisiko vakuutetun sairausvakuutuksesta korvata hampaiden poiston johdosta teetetty uusi hammasproteesi. Uusi proteesi on teetetty, sillä kolmen hampaan poistamisen jälkeen vanha proteesi ei enää toiminut.
 
Vakuutetun sairausvakuutuksen ehtojen kohdan 4.2 mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä. Näistä hoitokuluista korvataan kohdan mukaan mm. maksut tapaturman aiheuttaman hammasvamman tutkimuksista ja hoidoista. Kohdan 4.3.1 mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata hampaisiin, hampaiden tukikudoksiin, purentaelimiin tai leukaniveliin kohdistuneista tutkimus- tai hoitotoimenpiteistä aiheutuvia kuluja.
 
Lautakunta toteaa, että vakuutusehtojen mukaan muissa kuin tapaturmatilanteissa hammashoidon kustannusten korvaaminen sairausvakuutuksesta edellyttää, että hammashoidon antaminen on ollut välttämätöntä jonkin muun vakuutetulla olevan sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi. Vakuutuksesta on siten korvattavaa sellainen hammashoito, joka on toteutettu osana tässä tapauksessa korvattavaksi katsotun sairauden eli nivelrikon hoitoa ja jota on pidettävä välttämättömänä nivelrikon hoitamisessa. Hammasproteesi voi siten tulla korvattavaksi sairauden hoitokuluna ainoastaan, mikäli proteesin asentaminen on lääketieteellisesti välttämätöntä nivelrikon parantamisessa, jolloin proteesia olisi pidettävä nivelrikon hoitamisena.
 
Lääkäreiden lausunnoista ilmenee, että ennen vakuutetulle nivelrikon johdosta tehtyä tekonivelleikkausta hampaat oli hoidettava infektioriskin vähentämiseksi. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan tekonivelleikkausta edeltävään väittämättömään infektiofokusten saneeraukseen kuuluu hampaiden tukikudostulehdusten hoito ja hampaiden juurta tai juurenkärkeä ympäröivien tulehduspesäkkeiden hoito. Lausunnon mukaan infektiofokusten saneeraus on usein myös hampaiden poistoja ja syntyvä hampaan tai hampaiden puutos johtaa usein proteettisen hoidon tarpeeseen. Proteettinen hoito sinällään ei lausunnon mukaan kuitenkaan ole infektiofokusten saneerausta.
 
Lautakunta katsoo käytettävissään olevien selvitysten perusteella, että vaikka vakuutetun uuden proteesin tarve on aiheutunut tulehdusriskin vähentämiseksi tehdyistä hampaiden poistoista, ei uusi proteesi kuitenkaan ole ollut vakuutusehtojen mukaisesti välttämätön nivelrikon hoitamisessa. Vakuutettu on saanut hammaslääkäriltä ennen tekonivelleikkausta sekä ennen proteesin teettämistä todistuksen, jonka mukaan leikkauksen takia vaadittava hammashoito on tehty. Hammasproteesi ei myöskään ole sellaista hammashoitoa, joka kuuluisi leikkausta edeltäviin, tulehdusriskin vuoksi tehtäviin toimenpiteisiin ja asiantuntijalausunnossa todettuun viitaten proteesia ei voida pitää välttämättömänä hammashoidonkaan osalta.
 
Näin ollen vakuutetulle tehdyn uuden yläproteesin kustannukset eivät vakuutusehtojen mukaan oikeuta korvaukseen. Käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella ei voida pitää selvitettynä, että proteesia olisi pidettävä nivelrikon lääketieteellisesti välttämättömänä hoitona. Lautakunta pitää siten vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä oikeana ja ehtojen mukaisena.
 
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja
Rissanen, jäsenet Helle, Korpiola ja Kauppila sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Allenius.
 
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia