Haku

VKL 832/09

Tulosta

Asianumero: VKL 832/09 (2011)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 26.01.2011

Lakipykälät: 9

Hoitokulujen korvaaminen Olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämä Tapaturmamekanismin voimakkuus Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika
Tapahtumatiedot              
 
 
Vuonna 1953 syntynyt vakuutettu oli vahinkoilmoituksen mukaan 23.5.2009 istuttamassa puuta ja kuljetti kottikärryillä kiviä ja maata pois. Hän otti vauhtia saadakseen kuorman maaston epätasaisuuksien yli, jolloin kärry törmäsi kiveen ja oikeasta olkapäästä kuului naksahdus ja työt keskeytyivät. Vakuutettu hakeutui lääkäriin seuraavana päivänä. Vakuutetulla todettiin myöhemmin kiertäjäkalvosimen repeämä ja repeämä leikattiin. Vakuutettu haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
 
Vakuutusyhtiön päätös    
 
Vakuutusyhtiön 5.11.2009 antamassa päätöksessä todetaan, että vakuutetulle ei voida maksaa oikean olkapään hoitokuluja 23.9.2009 jälkeen eikä antaa maksusitoumusta olkapään leikkaukseen. Hoitokulut eivät tutkimusten mukaan enää aiheudu tapaturmasta 23.5.2009 aiheutuneesta vammasta ja sen hoidosta. Päätöksen mukaan tutkimuksissa 24.5.2009 olkapäässä todettiin ruhjetyyppinen vamma ja oikean solisluun murtuma. Olkapäävaivojen pitkittyessä tehtiin 26.8.2009 olkapään ultraäänitutkimus, jossa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen laaja osittainen lävistävä repeämä ja epäiltiin lapaluunalaisen jänteen osittaista repeämää. Hoidoksi ehdotettiin leikkausta.
 
Vakuutusyhtiön mukaan vakuutetulle on sattunut tapaturma, jonka seurauksena olkapäähän on aiheutunut ruhjevamma. Lääketieteellisen kokemuksen mukaan kyseinen tapaturma ei ole riittävä aiheuttamaan olkapäässä todettua jänteen repeämää. Näin ollen kysymyksessä on tapaturmasta riippumattoman vaivan hoito ja hoitokuluja ei voida enää korvata eikä antaa maksusitoumusta leikkaukseen.
 
Lausuntopyyntö
 
Vakuutettu kertoo tapahtumatietoina, että 24.5.2009 lääkärin tutkimuksissa epäiltiin oikean solisluun murtumaa normaalin olkapään alueen röntgenkuvauksessa. Epäilyn varmistamiseksi otettiin myöhemmin nk. rasitus-röntgenkuva, jossa varmistui, ettei murtumaa ollut. Tällöin vakuutetulle määrättiin voimakkaita särkylääkkeitä ja kehotettiin pitämään kättä kantositeessä noin 2-3 viikon ajan. Kun kipu ei hellittänyt vakuutettu hakeutui työterveyslääkärille 22.7.2009 ja pyysi tarkempia tutkimuksia vamman selvittämiseksi. Ultraäänitutkimus tehtiin 26.8.2009 jolloin selvisi, että jänteitä on revennyt. Työterveyslääkäri antoi 7.9.2009 lähetteen kymmenen hoitokerran fysioterapiaan ja vakuutettu kävi kaksi kertaa fysioterapiassa ennen kuin fysioterapeutti totesi, ettei vammaa voi kuntouttaa ennen leikkausta enempää ja loput kerrat tulisi käyttää vasta leikkauksen jälkeen.
 
Syys-lokakuun vaihteessa vakuutettu tiedusteli vakuutusyhtiöltä, voisiko hän mennä leikkaukseen yksityisessä sairaalassa aluesairaalan sijasta, koska siten hän pääsisi nopeammin kivuista. Vakuutusyhtiön virkailija oli vakuutetulle todennut, että on sama missä leikkaus suoritetaan kunhan se vain tehtäisiin mahdollisimman pian. Hän pyysi vakuutettua hankkimaan hoitavilta lääkäreiltä maksusitoumuspyynnöt vakuutusyhtiöön, jotta kustannukset ohjautuisivat suoraan vakuutusyhtiöön.
 
Vakuutettu pääsi 27.10.2009 ortopedin vastaanotolle, jossa yhteydessä päätettiin olkapään leikkauksesta 3.12.2009. Kustannusarvio oli noin 4000 – 4500 euroa. Lisäksi otettiin EKG, josta aiheutuneet kustannukset vakuutettu on itse maksanut.
 
Vakuutettu vaatii, että hänelle jo syntyneet kulut sekä leikkauksen ja fysikaalisen kuntoutuksen kulut korvataan täysimääräisinä. Vakuutettu esittää perusteluina, että vakuutusyhtiön päätöksessä 5.11.2009 todetaan hänellä todetun olkapäässä ruhjetyyppinen vamma ja solisluun murtuma, mikä ei pidä paikkaansa. Murtumaa tosin vakuutetun mukaan epäiltiin. Vakuutettu viittaa myös päätöksen perusteluihin, joissa esitetään myös, että oireita olisi ilmaantunut tapaturman jälkeen eikä se olisi riittävä näyttö. Vakuutettu vetoaa edellä kertomaansa selvitykseen tapahtumien kulusta ja toteaa kaikkien oireiden ilmaantuneen välittömästi tapaturman jälkeen. Lisäksi vakuutettu huomauttaa, ettei hänellä ole mitään tapaturmasta riippumatonta sairautta tai vikaa, joten päätöksessä ei voida vedota tällaiseenkaan kohtaan.
 
Vakuutusyhtiön vastine
 
Vakuutusyhtiö on suorittanut vakuutetulle korvauksia hoitokuluista 23.9.2009 asti. Tämän jälkeisistä kuluista on vakuutusyhtiö antanut epäävän päätöksen 5.11.2009. Päätöksellä 4.1.2010 on korvattu selvittelykuluina 30.10.2009 päivätyt lääkärinlausunnot.
 
Vakuutusyhtiö toteaa vamman korvattavuutta arvioitavan 1.1.2004 voimaan tulleiden vakuutusehtojen mukaan. Ehtokohdan 1 mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta sovitun vakuutusturvan mukaisesti tapaturman aiheuttamista hoitokuluista, tapaturman aiheuttamasta invaliditeetista, tapaturmaisesta kuolemasta sekä päiväkorvausta tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä. Kohdan 9 mukaan, jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.
 
Vakuutusyhtiön mukaan tässä tapaturmassa kuvattua vammamekanismia ei voida pitää erityisen suurienergisenä eikä sellaisena tilanteena, joka vallitsevan lääketieteellisen käsityksen mukaan riittäisi aiheuttamaan olkaniveleen kiertäjäkalvosinjänteiden repeämisen ilman, että repeämien syntymiseen olisi ollut olennaisesti myötävaikuttamassa jännekudoksen heikkous tai hauraus, jonka yleisin syy ovat rappeumamuutokset jänteessä. Rappeumaan ja kiertäjäkalvosinoireyhtymään viittaa vakuutusyhtiön mielestä myös se, että vakuutetulle tehdyssä oikean olkapään toimenpiteessä on todettu solisluun pään nivelrikko ja lapaluulisäkkeen alaisessa tilassa arpikudosta. Näin ollen vakuutetulla ultraäänitutkimuksessa oikeassa olkapäässä todettuja jännerepeämiä on pidettävä tapaturmasta riippumattoman tila aiheuttamina.
 
Vakuutusyhtiön mukaan kuvatun vahinkotapahtuman perusteella tapaturman voidaan katsoa yksinään aiheuttaneen vakuutetun oikean olkanivelen alueelle venähdystyyppisen vamman, jotka yleisen lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan paranevat muutamissa viikoissa. Venähdysvamman osuuden yhtiö katsoo olevan kokonaisuudessaan korvattu 23.9.2009 mennessä ja tämän jälkeinen oireilu johtuu yhtiön mielestä tapaturmasta riippumattomasta tilasta olkapäässä.
 
Lääketieteellinen selvitys
 
Vakuutetun lautakunnalle toimittaman 9.2.2010 päivätyn ortopedin allekirjoittaman sairauskertomuksen mukaan vakuutetun tilanne on parantunut huomattavasti ennen leikkausta olleeseen tilanteeseen. Abduktioheikkous on poissa ja särkylääkkeiden tarvetta ei ole. Abduktiosta alaslaskussa tullut rusahdus on poissa, rusahdus liittyi supraspinatusjänteen repeämään. Kivikuormassa olevan kottikärryn pysähtyminen maakiveen tapahtuu kuin seinään, mikä vastaa kaatumista käden varaan ja leveällä otteella aisasta kiinni pitäminen tällaisessa tilanteessa aiheuttaa hetkellisen kovan revähdyksen supra- ja infraspinatusalueelle, jotka koittavat vastustaa liikettä. On selvää, ettei 56-vuotiaalla jänteiden kollageenikudos vastaa 20-vuotiaan kudosta, mutta tässä tapauksessa voimat ovat olleet suuret ja on ilmeisen mahdollista, että nuoremmankin potilaan olkapäähän tulee vaurio tällaisessa tilanteessa.
 
Asiantuntijalausunto
 
Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Timo Niinimäeltä. Lausunnon mukaan vakuutetun, 56-vuotiaan miehen, oikea olkapää kipeytyi hänen työntämänsä lastatun kottikärryn törmätessä maakiveen. Olkapäässä todettiin sittemmin kiertäjäkalvosimen repeämä, joka leikattiin.
 
Vastauksina lausuntopyynnön kysymyksiin Niinimäki toteaa, että vakuutetun olkapäähän tuli vahinkotapahtumassa 23.5.2009 kiertäjäkalvosimen repeämä. Kuvatun tapaturmamekanismin osalta Niinimäki esittää mielipiteenään, että lääketieteellisen kokemuksen mukaan vammamekanismi ei ollut riittävän voimakas aiheuttamaan kiertäjäkalvosimen repeämää. Terve kiertäjäkalvosin on luja, repeämiseen tarvitaan hyvin suuri voima, esim. sellainen, jossa olkanivel menee sijoiltaan, sellaista tässä ei tapahtunut.
 
Kiertäjäkalvosin saattaa repeytyä lievemmissäkin olosuhteissa, jos siinä on rappeutuma. Näitä rappeutumamuutoksia nähdään hyvin usein, kun yli 50-vuotiaan kiertäjäkalvosin repeää. Eräissä oikeustapauksissa ovat tyypillisellä vammamekanismilla syntyneet repeytymät korvattu vakuutuksen perusteella siitä huolimatta, ettei olkapää ole mennyt sijoiltaan. Kahdessa korkeimman oikeuden päätöksessä vammamekanismina oli putoaminen olkapää edellä. Nyt tässä kuvattu mekanismi on ollut voimakkuudeltaan lievempi ja liikkeen nopeus hidas. 
 
Niinimäen mukaan vakuutetulla oli olkapäässään oireeton rappeutumasairaus, joka aina ei näy rtg-kuvissa. Leikkauksessa todettiin solis-lapaluunivelen nivelrikko. Repeäminen tapahtui mekanismilla, joka ei olisi rikkonut tervettä kiertäjäkalvosinta. Niinimäki katsoo lisäksi kyseessä olevan tapaturman aiheuttaneen venähdystasoisen vamman, joka normaalisti paranee noin kuukaudessa kyseisellä alueella.
 
Lausunnonpyytäjän lisäkirjelmä
 
Vakuutetulla on ollut useiden vuosien ajan voimassa ollut ja aina ajallaan maksettu vapaa-ajan tapaturmavakuutus. Hän ei mielestään ole erityisen tapaturma-altis yksilö, mutta tässä tapauksessa hänelle sattui tapaturma, jossa olkapää vammautui ja lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnonkin mukaan "kuvattu vammamekanismi täyttää vakuutusehtojen tapaturman kriteerit". Poiketen asiantuntijalausunnosta, tapaturmavamman korjausleikannut ortopedian erikoislääkäri totesi 3.12.2009 lausunnossaan, että kyseessä oli poikkeava vammamekanismi, joka mekaniikaltaan ja energialtaan voi aiheuttaa kuvatut vammat.
 
Ortopedin 9.2.2010 tapaturmasta antama sairaskertomus vakuutusyhtiölle osoittaa vakuutetun mielestä kiistattomasti, että vakuutusyhtiön tulee korvata tapaturman hoitokulut täysimääräisinä. Tapaturmasta on kulunut jo lähes kaksi vuotta, eikä minkäänlaisia ikärappeumasairauksia ole ilmennyt, ei ennen tapaturmaa, eikä sen jälkeenkään. Vakuutettu vaatii edelleen vakuutusyhtiön päätökseen muutosta siten, että tähänastiset sekä leikkauksesta että fysikaalisesta kuntoutuksesta aiheutuneet kulut korvataan täysimääräisinä ja viittaa kaikkiin aiempiin selvityksiin asiassa.
 
Vakuutettu on toimittanut vielä asiaa koskevan asiantuntijalausunnon ortopedian erikoislääkäriltä, jota hän pitää todellisena asiantuntijana tässä asiassa, sillä hän on tutustunut vakuutetun vammaan tarkimmin. Lausunnossa todetaan, että vaikka voidaan olettaa yli 50 vuotiaan olkapään kiertäjäkalvosimen rakenteen olevan heikentynyt iän myötä, ei kuitenkaan voida olettaa, että tässä tapauksessa vakuutusehtojen 9 kohta täyttyisi eli, että jänteen iän myötä tapahtuva rappeutuminen olisi olennaisesti vaikuttanut vamman syntyyn. Lausunnon mukaan kyseessä on kaatumista vastaavan yllättävän ja riittävän korkeaenergisen tapahtuman aiheuttama jänteen repeämä. Jänne korjattiin 3.12.2009 ja olkapää on kuntoutunut oireettomaksi.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Vakuutetun yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan tapaturman aiheuttamia hoitokuluja vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisesti. Vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta sovitun vakuutusturvan mukaisesti tapaturman aiheuttamista hoitokuluista, tapaturman aiheuttamasta invaliditeetista, tapaturmaisesta kuolemasta sekä päiväkorvausta tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä. Kohdan 9 mukaan, jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.
 
Vakuutetun yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan siten vain ne hoitokulut, jotka ovat aiheutuneet tapaturmassa 23.5.2009 syntyneiden vammojen hoidosta. Tällöin tulee ratkaista, onko vahinkotapahtuman tapaturmamekanismi riittävän voimakas aiheuttamaan vakuutetulla vahinkotapahtuman jälkeen todetut vammat ilman sellaisia myötävaikuttavia tekijöitä, jotka ovat voineet edesauttaa todettujen vammojen syntymistä.
 
Tapaturmamekanismina nyt kyseessä olevassa tapauksessa on ollut kottikärryjä työntäessä tapahtunut äkillinen pysähtyminen kottikärryjen osuttua kiveen. Vakuutettu oli ennen tätä ottanut lisää vauhtia saadakseen kärryt maaston epätasaisuuksien yli. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan mekanismia ei voida pitää niin voimakkaana, että se ilman myötävaikuttaneita tekijöitä voisi aiheuttaa kiertäjäkalvosimen repeämän. Vakuutetun toimittaman lääkärinlausunnon mukaan kyseessä on ollut kaatumista vastaavan yllättävän ja riittävän korkeaenergisen tapahtuman aiheuttama jänteen repeämä. Lisäksi vakuutetun toimittamassa lausunnossa todetaan, että ei voida olettaa, että jänteen iän myötä tapahtuva rappeutuminen olisi olennaisesti vaikuttanut vamman syntyyn.
 
Lautakunnan käsityksen mukaan kyseistä vahinkotilannetta ei voida pitää niin voimakasenergisenä, että se lääketieteellisen kokemuksen mukaan voisi aiheuttaa kiertäjäkalvosimen repeämän ilman, että syntyneisiin vammoihin on ollut vaikuttamassa tapaturmasta riippumattomia syitä. Terveen kiertäjäkalvosimen repeämä edellyttää yleensä huomattavaa jänteeseen kohdistuvaa voimaa. Lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on esimerkkinä mahdollisesti riittävän suuresta liike-energiasta esitetty tapahtuma, jossa olkanivel menee sijoiltaan.
 
Vammaan ja sen paranemisen pitkittymiseen vaikuttaneiden muiden tekijöiden olemassaoloon viittaa lautakunnan käsityksen mukaan tässä tapauksessa vakuutetulla leikkauksessa todettu solis-lapaluunivelen nivelrikko ja rappeuman puolesta vammaan vaikuttaneena tekijänä puhuu tässä tapauksessa myös vakuutetun 56 vuoden ikä, missä iässä rappeumaperäiset muutokset olkanivelessä ovat lääketieteellisen kokemuksen mukaan yleisiä. Lautakunta pitää edellä mainittujen seikkojen perusteella todennäköisenä, että vakuutetun kiertäjäkalvosinvammaan ovat olleet olennaisesti myötävaikuttamassa tapaturmasta riippumattomat seikat.
 
Vakuutetun mukaan vakuutusyhtiön henkilökuntaan kuuluva henkilö on kertonut hänelle tapaturman jälkeen, että hän voi hakeutua yksityiselle puolelle leikkaukseen. Lautakunta toteaa, ettei vakuutusyhtiö ole vakuutussopimuslain mukaan korvausvelvollinen vakuutetun tapaturman jälkeen saamista tiedoista. Vakuutussopimuslain 2 luvun 9 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantajan vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista ei koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta. Vakuutettua on lisäksi pyydetty hakemaan vakuutusyhtiöltä maksusitoumus leikkausta varten.  
 
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä hoitokulujen korvaamatta jättämisestä 23.9.2009 jälkeiseltä ajalta oikeana ja vakuutusehtojen mukaisena.
 
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja
Rissanen ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Lehti. Sihteerinä toimi
Allenius.
 
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia