Tapahtumatiedot

Vakuutettu (syntynyt 1949) kompastui portaissa 9.6.2012 ja kaatuessaan tarttui kaiteeseen loukaten vasemman olkapäänsä.  Vasen olkapää oli leikattu 23.5.2012. Leikkauksessa kiinnitetty hauisjänne irtosi kaatumisen yhteydessä. Vakuutettu joutui uudestaan olkapääleikkaukseen 21.8.2012. Vakuutettu haki yksityistapaturmavakuutuksestaan korvausta aiheutuneista hoitokuluista.           

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on 16.10.2012 antamassaan päätöksessä katsonut saamiensa selvitysten perusteella leikkaustarpeen johtuneen aiemmassa leikkauksessa korjatun hauislihaksen repeämän korjauksesta. Lisäksi yhtiö on viitannut siihen, ettei tutkimuksissa ole todettu mitään tapaturman aiheuttamia löydöksiä. Näistä syistä johtuen vakuutusyhtiö on evännyt korvauksen.

Asiaa on käsitelty myös yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä vakuutetun tekemän valituksen johdosta. Vakuutetun mielestä uudelleenleikkausta ei olisi tarvittu ilman tapaturmaa eli leikkaustarve aiheutui tapaturmasta. Sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä annetun vastauksen mukaan on kiistatonta, että hauislihas on irronnut tapaturman yhteydessä. Irtoaminen on kuitenkin päätöksen mukaan tapahtunut, koska olkapään valmiiksi haurastunut rakenne on sallinut irtoamisen tilanteessa, jossa terve olkapää ei olisi vaurioitunut tai venähtänyt. Siten koska olkapään haurauden syynä ovat aiemmin todetut kulumamuutokset ja niiden hoito, ei hoidontarpeen syynä ole tapaturma 9.6.2012 vaan olkapään heikentynyt rakenne. Päätöksessä viitataan myös lääketieteelliseen kokemukseen, jonka mukaan terve hauisjänne olisi kestänyt tapaturman irtoamatta. Siten aiempaa päätöstä ei ole suositeltu muutettavaksi.

Valitus

Vakuutettu kertoo vasemman olkapään kipeytyneen vuonna 2011 ja tutkimusten jälkeen tilannetta oli päätetty hoitaa leikkauksella. Vakuutettu leikattiin 23.5.2012. Tämän jälkeen hän kaatui portaissa 9.6.2012 ja leikattu olkapää vaurioitui. Vakuutettu haki korvausta hoitokuluista tapaturman perusteella mutta niitä ei maksettu.

Vakuutettu ei ymmärrä vakuutusyhtiön kommenttia siitä, ettei tapaturmaisia löydöksiä ole ollut. Vakuutettu viittaa mm. leikkauskertomukseen, jossa on maininta tapaturmasta.  Hän huomauttaa myös leikanneen lääkärin kommentoineen, että aiemmin ei muilta vastaavasti leikatuilta ole kiinnitetty jänne irronnut.

Vakuutettu katsoo leikkaustarpeen johtuneen tapaturmasta, olkapää oli kunnostettu ennen sattunutta tapaturmaa eikä uutta leikkausta olisi tarvittu ilman tapaturmaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön kanta on, että terveessä olkapäässä kyseisenlainen tapahtuma, kaiteesta kiinni pitäminen tai horjahduksen voimasta kaiteeseen tarttuminen, ei voi aiheuttaa leikkauslöydöksenä todettua hauislihaksen irtoamista, vaan korkeintaan venähdystasoisen vamman, joka ei olisi vaatinut leikkausta. Yhtiön mukaan hauislihaksen irtoaminen tapaturman yhteydessä johtuu siitä, että valmiiksi haurastunut rakenne on sallinut irtoamisen tilanteessa, jossa terve olkapää ei olisi vaurioitunut. Olkapään haurauden syynä yhtiön mielestä ovat aiemmin todetut kulumamuutokset ja niiden hoito. Siten yhtiö katsoo, että uusintaleikkauksen tarve ei johdu tapaturmasta 9.6.2012 vaan että olkapään hoidon tarve on seurausta tapaturmasta riippumattomista olkapään sairausperäisistä muutoksista.

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtaan 4.1.2, jonka mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoitoja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.  Ehtokohdan 4.2.1, johon vakuutusyhtiö myös viittaa, mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Lääketieteellinen selvitys

Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 2.7.2012 mukaan vakuutettu oli ottanut kaiteesta kiinni ja sen jälkeen hauiksen muoto oli muuttunut.

Magneettikuvauksessa 22.3.2012 oli todettu lieviä rappeumaperäisiä muutoksia samoin kuin aikaisemmin ultraäänikuvauksessa sekä osittainen ssp repeämä sekä bicepsin luksaatio.

Leikkauksessa 23.5.2012 muiden toimien ohella hauiksen pitkän pään jänne katkaistiin ja kiinnitettiin uraansa. Jatkohoito-ohjeena oli käsi kantositeeseen ja pehmeä tyyny kainaloon; mobilisaatio oli tarkoitus alkaa passiivisena ja aktiivisena heti kivun salliessa.

Uusi tapaturma 9.6.2012.

Magneettikuvauksessa 12.7.2012 todettiin hauiksen jänteen irronneen kiinnityksestään ja vetäytyneen n. 3 cm alaspäin.

Uudessa leikkauksessa 21.8.2012 hauiksen pitkän pään jänne on kiinnitetty uudestaan.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta, jolla myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Lautakunnan kysymyksiin antamissaan vastauksissa Kivioja toteaa, että tässä tapauksessa vammaan (hauiksen pitkän pään irtoaminen) on olennaisesti myötävaikuttanut vastikään tehty leikkaus, jossa hauiksen pitkän pään jänne oli ensin katkaistu ja sitten kiinnitetty uudelleen eri kohtaan. Kiviojan mukaan hauislihaksen jänteen irtoaminen voidaan kyllä katsoa tapaturmaperäiseksi löydökseksi, mutta oleellista Kiviojan mielestä on, että kerrotunlainen tapaturma ei voi irrottaa/katkaista tervettä hauisjännettä. Kivioja myös huomauttaa, että tavanomaisesti hauiksen pitkän pään jänteen katkeamista ei hoideta leikkauksella.

Vakuutetun lisäkirjelmä

Vakuutettu tarkentaa kuvaustaan vahinkotapahtumasta, ja kertoo portaita alaspäin mennessään kompastuneensa ja kaatuneensa nokilleen. Kaatuessaan hän sai viime tipassa kiinni kaiteesta ja jäi tavallaan roikkumaan kätensä vartaan. Rappusten vakuutettu kertoo olevan vuonna 1924 rakennetun vanhan talon ulkoeteisen viisi askelmaa sisätilassa.

Vakuutusyhtiön lisävastine

Vakuutusyhtiö viittaa yleiseen oikeus- ja korvauskäytäntöön jonka mukaan lähinnä vakuutustapahtumaa saatuja selvityksiä pidetään luotettavimpana. Niiden mukaan vammamekanismi on ollut lähinnä kaiteesta kiinni pitäminen tai horjahduksen voimasta kaiteeseen tarttuminen, jotka eivät yhtiön mielestä voi aiheuttaa leikkauslöydöksenä todettua hauislihaksen irtoamista vaan korkeintaan venähdystasoisen vamman, joka ei vaadi leikkausta. Hauislihaksen irtoaminen 9.6.2012 sattuneen tapaturman yhteydessä johtuu siitä yhtiön mielestä, että valmiiksi haurastunut rakenne on sallinut irtoamisen tilanteessa, jossa terve olkapää ei olisi vaurioitunut.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä

Tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odot­tamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpö­halvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheu­tunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.

3.2 Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta
Tästä vakuutusturvasta korvataan, jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.--

4 Vakuutusturvien kiinteät rajoitukset
4.1 Kaikkia vakuutusturvia koskevat kiinteät rajoitukset

4.1.2 Muun sairauden tai vian myötävaikutus
Jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha – ja haittakorvauksia vain siltä osin, kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. --

4.2.1 Tapaturmana ei korvata
2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Ratkaisu

Vakuutettu on 9.6.2012 kompastunut ja kaatunut portaissa, jolloin vakuutettu on ottanut kädellään kiinni kaiteesta. Vakuutetun toimittamien lääketieteellisten selvitysten perusteella vakuutetun vasemman olkapään hauislihaksen jänteen oli tapaturman jälkeisessä MRI-tutkimuksessa todettu irronneen. Vakuutetun olkapää oli leikattu 23.5.2012.

Asiassa on erimielisyyttä siitä, tulisiko vakuutetun yksityistapaturmavakuutuksesta korvata vakuutetulle 21.8.2012 tehty leikkaus. Vakuutettu katsoo olkapään uuden leikkauksen johtuneen 9.6.2012 sattuneesta kaatumisesta portaissa, jossa aiemmassa leikkauksessa kiinnitetty hauislihaksen jänne irtosi. Vakuutusyhtiön mielestä leikkaustarve johtuu vakuutetun olkapään aiemmasta tilasta ja hoidosta. Vakuutusyhtiön mielestä tutkimuksissa ei ole tullut esille mitään uusia, 9.6.2012 sattuneesta tapahtumasta aiheutuneita vammoja.

Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehdoissa vakuutusyhtiön korvausvastuuta on rajoitettu. Nyt kyseessä olevan vakuutuksen ehtokohdassa 4.1.2 todetaan, että jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvauksia vain siltä osin, kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Vakuutusehtojen kohdassa 4.2.1 todetaan lisäksi, että tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen tulee olla lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiassa on lautakunnan mielestä selvää, että vakuutetun hauislihaksen jänne on irronnut tapaturman yhteydessä 9.6.2012. Tämä ei kuitenkaan itsessään johda siihen, että tapaturmavakuutuksesta tulisi korvattavaksi jänteen korjaaminen uudelleen, sillä vakuutusehtojen kohdat 4.1.2. ja 4.2.1 rajoittavat vakuutusyhtiön korvausvastuuta. Korvausvastuuta rajoitetaan, jos selvitysten perusteella käy ilmi sellaisia myötävaikuttavia tekijöitä, jotka eivät liity sattuneeseen tapaturmaan.

Hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutetun kuvaama tapaturmamekanismi ei ilman tapaturmasta riippumattomia myötävaikuttavia seikkoja olisi todennäköisesti johtaneet hauisjänteen irtoamiseen. Vakuutetun kohdalla on todennäköistä, että juuri ennen tapaturmaa tehty leikkaus, jossa korjattiin nyt irronnutta jännettä, on mahdollistanut vakuutetun jänteen irtoamisen tällaisen tapaturman yhteydessä.

Kysymyksessä on tilanne, jossa vakuutetulle tulleeseen vammaan on myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Tämän johdosta hoitokulut, jotka ovat aiheutuneet jänteen uudelleen korjaamisesta leikkauksella, eivät tässä tapauksessa tule yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattaviksi. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena. Lautakunta ei suosita korvausta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Allenius.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA