Haku

VKL 81/15

Tulosta

Asianumero: VKL 81/15 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 19.04.2016

Oliko niskan ja yläraajan pitkittynyt oireilu seurasta tapaturmasta? Kaularangan nikamavälilevytyrä ja välilevynpullistuma. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Hoitokulujen korvaaminen. Pysyvän haitan korvaus.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1946) oli 21.2.2014 tekemänsä vahinkoilmoituksen mukaan lähtenyt hiihtäessään nousemaan ylös korkeaa mäkeä haarakäyntiä. Oikea suksisauva oli livennyt pois alta, ja vakuutettu oli kaatunut kasvoilleen maahan. Hänen oikeaan lavanseutuunsa ja käsivarteensa oli tullut voimakas kipu. Seuraavana päivänä hänen sormensa olivat menneet tunnottomiksi ja käsi voimattomaksi. Tapaturma sattui 9.2.2014, ja vakuutettu hakeutui lääkärin hoitoon 13.2.2014. Vakuutettu on hakenut korvausta tapaturman hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta hoitokuluja 20.2.2014 jälkeiseltä ajalta. Yhtiön mukaan vahinkoilmoituksessa kuvatun vammamekanismin voidaan katsoa aiheuttaneen vakuutetun niskaan venähdystyyppisen vamman sekä kasvoihin ruhjevamman. Vakuutetulle 20.2.2014 jälkeen tehdyissä tutkimuksissa ei ole enää hoidettu tapaturmavammoja, vaan kaularangan välilevyn sairautta ja hermopinnettä, jotka ovat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä muutoksia. Yhtiö on lisäksi ilmoittanut korvanneensa virheellisesti vakuutetulle 10.3.2014 tehdyn magneettitutkimuksen sekä sen jälkeisen tulosten kuulemiskäynnin. Yhtiö ei kuitenkaan peri kyseisiä kuluja takaisin vakuutetulta.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on vaatinut, että yhtiö korvaa hänelle hoitokuluja myös 20.2.2014 jälkeiseltä ajalta. Vakuutetun käteen on tullut tapaturman välittömänä seurauksena hermovamma. Käsi oli ennen tapaturmaa oireeton. Vakuutettua hoitaneiden lääkäreiden lausunnoista ilmenee, että kaularangan välilevyn pullistuma on akuutti seuraus kaatumisesta.

Vakuutettu on lisäkirjelmässään täsmentänyt tapahtumakuvausta siten, että hän oli noussut mäkeä ylös haarakäyntiä käyttäen käsivoimiaan niin paljon kuin pystyi. Kun sauva oli livennyt, hän oli tuntenut välittömästi voimakkaan vihlaisun oikeassa lavassaan. Vakuutettu ei ollut kaatunut kuin ainoastaan polvilleen, eikä hän ollut satuttanut kasvojaan eikä hänen niskansa ollut retkahtanut. Toisin kuin yhtiö on katsonut, ei vakuutetulle ole aiheutunut kasvojen ruhjevammaa eikä niskan venähdystä, eikä hän ole tehnyt tällaisista vammoista vahinkoilmoitusta. Vakuutettu on hakenut korvausta ainoastaan tapaturmasta johtuvasta hermovauriosta ja siitä aiheutuvasta käden toiminnanvajauksesta. Vakuutetulla ei myöskään ole tutkittu selkärangan välilevyn sairautta eikä hermopinnettä, vaan nämä sairaudet ovat vakuutusyhtiön lääkäreiden keksintöä.

Vakuutettu on lisäksi toimittanut lautakunnalle 3.6.2015 päivätyn E-lausunnon, jossa suositetaan vakuutusyhtiötä myöntämään jatkokuntoutus sekä asianmukaiset korvaukset pysyvästä toimintahaitasta C8 oikeanpuoleiseen hermojuurivaurioon liittyen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että vakuutetulle on 9.2.2014 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hänen suksisauvansa on livennyt ylämäessä ja hän on kaatunut kasvoilleen maahan. Lääkäriasiakirjamerkintöjen mukaan vakuutetulla on 20.2.2014 jälkeen tutkittu ja hoidettu kaularangan välilevyn sairautta ja hermopinnettä. Tapaturman jälkeen tehdyssä kaularangan magneettitutkimuksessa on todettu muun ohessa C7/TH1-välilevyissä oikeanpuoleinen prolapsi ja rintarangan syringomyelia.

Nikamavälilevytyrän syntyminen tapaturman yhteydessä vaatii varsin voimakkaan vammamekanismin. Tällaista vammamekanismia ei vakuutetun tapauksessa ole kuvattu. Nikamavälilevytyrä voidaan vakuutusehtojen mukaan korvata vain, jos se on aiheutunut sellaisesta tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan nikamavälilevytyrän syynä on yleensä välilevyjen rustokudoksen rappeumasairaus, joka heikentää selän normaalisti kestävien ja joustavien nikamavälilevyjen kestokykyä.

Vahinkotapahtumasta 9.2.2014 korvattavaksi katsotaan korkeintaan niskan venähdystyyppinen vamma sekä kasvojen ruhjevamma. Vakuutetun valituksessaan mainitsema kaularangan välilevyn prolapsi ei ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei voida maksaa korvauksia 20.2.2014 jälkeiseltä ajalta, koska hoidon tarve on kyseisen ajankohdan jälkeen aiheutunut tapaturmasta riippumattomasta tilasta, vakuutetun rappeumasairauksista, tarkemmin kaularangan välilevysairaudesta ja hermopinteestä.

Saatuaan 3.6.2015 päivätyn E-lausunnon yhtiö on lisäksi todennut, ettei vakuutettu ole oikeutettu pysyvän haitan korvaukseen, koska toimintahaitta aiheutuu tapaturmasta riippumattomista sairauksista, kuten kaularangan välilevysairaudesta ja hermopinteestä.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytössään vakuutetun hoitoa koskevia sairauskertomustietoja ja lääkärinlausuntoja ajalta 20.2.2014 - 3.6.2015.

Lääkärinlausunnon 20.2.2014 mukaan niskan kompressiossa ei ole poikkeavaa, niska jonkin verran aristaa, olkapää testaten kunnossa, kyynärluun puoleiset 3-5 sormet toimivat huonosti. Sormet eivät ojennu, ei loitontamista, ranteen ojennusvoima on hyvä, turruus 3-5 sormissa.

Kaularangan magneettitutkimuksessa 10.3.2014 ei ole todettu murtumaa eikä sijoiltaanmenoa. Kaularangan ylimmissä välilevyissä on todettu rappeumaperäiseen kehitykseen liittyvää muutosta, mutta ei merkittäviä nikamavälilevyn pullistumia. Kaularangan 5 ja 6 nikaman välilevyssä on ollut todettavissa keskiosissa laakea nikamavälilevytyrä, joka aiheuttaa kohtalaisen selkäydinkanavan ahtauman. Kaularangan 6 nikaman juuriaukot ovat nikamavälilevypullistumien ja reunakielekkeiden vuoksi kohtalaisesti kaventuneet. Kaularangan 6 ja 7 nikaman välilevyssä on nikamavälilevyulkonemaa, joka kaventaa reunakielekkeiden kanssa lievästi selkäydinkanavaa ja 7 kaularangan nikaman juuriaukkoja. Kaularangan 7 nikaman ja rintarangan 1 nikaman välisessä välilevyssä on oikean 8 kaularangan hermojuuren juurikanavaan suuntautuva nikamavälilevytyrä, joka litistää mainittua hermojuurta. Vasen C8-juuriaukko on normaali. Kaulan ytimessä ei ole ydinvaurioon sopivaa signaalilisää. Magneettitutkimuksessa on todettu myös syringomyeliaontelo (nesteen täyttämä ontelo), joka jatkuu kuvausalueen alareunaan.

Neurokirurgian poliklinikan sairauskertomusmerkinnän 10.6.2014 mukaan magneettikuvauksessa näkyy kaularangan 5 nikaman tasolta alkaen kapeana keskuskanavan laajentuma, joka ei ilmeisimmin ole varsinainen syringomyelia. Kaularangan 4 nikaman tasolta alaspäin ytimessä leveämpänä kavitaatio /syringomyelia-ontelo, joka on paksuimmillaan rintarangan 5 ja 6 nikaman tasolla. Syringomyeliaontelo mainitaan päättyvän rintarangan 7 ja 8 nikaman tasolla. Neurologi on arvioinut, että syringomyeliaontelo on sivulöydös eikä aiheuta oireita. Rintarangan 11 ja 12 nikaman tasolla mainitaan todetun lievä ryhtivirhe liittyen 12 nikaman yläpäätelevyn painaumaan, joka on sairauskertomusmerkinnän mukaan vanhan murtuman jälkitila. Rintarangassa ei ole merkittävää selkäydinkanavan ahtaumaa. Vakuutetun mainitaan käyneen myös ENMG-tutkimuksessa, jossa on todettu kaularangan C8-tasolla oikealla kohtalaisen vahvat akuutin vaurion löydökset, vain hyvin niukkaa regeneraatiota nähtävissä. Toiminnan alenemaa on kohtalaisesti. Lisäksi on todettu vanhoina muutoksina kaularangan 7 ja mahdollisesti 8 ja rintarangan 1 nikaman tasollakin lieviä vanhan inaktiivin juurivaurion merkkejä.

Edelleen sairauskertomusmerkinnän 10.6.2014 mukaan oikean käden osalta puristus tulee ainoastaan peukalosta ja etusormesta. Kyynärluun puoleiset sormet ovat tilankuvauksen mukaan aika lailla toimimattomana. Kyynärnivelen koukistuksen mainitaan olevan hyvävoimainen, mutta ojennuksen alentunut voimaltaan oikealla puolella. Sormiharotus ei oikealla kädellä onnistu. Oikean käden kyynärluun puoleisia sormia ei saa suoraksi. Koukistus ei onnistu. Peukalo-pikkusormi-ote ei onnistu.

Neurokirurgian poliklinikan sairauskertomusmerkinnässä 11.7.2014 todetaan kaularangan nikamavälilevytyrän pienentyneen ja kipuoireiston hävinneen, joten on päädytty konservatiiviseen hoitolinjaan ja kuntoutukseen. Syrinx-ontelon (nesteen täyttämä ontelo) arvioidaan olevan sattumalöydös, joka ei aiheuta minkäänlaisia oireita.

E-lääkärinlausunnon 3.6.2015 mukaan vakuutetun oikeaan käteen on kehittynyt claw hand -virheasento. Oikealla kyynärvarren alueella on lihaksissa selvää heikkoutta vasempaan verrattuna. Seurantamielessä 10.3.2015 tehdyn molempien yläraajojen ENMG-tutkimuksen tulos on ollut poikkeava. Vakuutetulla on C8 oikeanpuoleisen hermojuurivaurion jälkitilaan sopiva oirekuva ja löydös. Toipumista hermoissa ei ole nähtävillä. Kaularangan liikkeissä on lähinnä iänmukaisia rajoitteita. Olkanivelten liikkeessä on rajoitusta. Lavat ovat jonkin verran siirtyneet eteenpäin ja olkapäät kiertyneet eteen. Kyynärvarressa on hankalimmin kipua ja ajoittain kramppituntemusta.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon professori, lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä.

Pihlajamäki on lausunnossaan todennut, että nikamavälilevytyrän kehittyminen kuvatun vahinkotapahtuman seurauksena terveeseen ja normaalirakenteiseen kaularankaan on epätodennäköistä.

Vakuutetulle tehdyssä magneettikuvauksessa on todettu kaularangan alueella laaja-alaisesti rappeumaperäiseen kehitykseen liittyviä muutoksia. Kaularangan 5 ja 6 nikaman välilevyssä on nikamavälilevytyrä, kaularangan 6 ja 7 nikaman välilevyssä nikamavälilevypullistuma ja kaularangan 7 nikaman ja rintarangan 1 nikaman välilevyssä nikamavälilevytyrä sekä lisäksi rintarangan alueella on syringomyeliamuutos. Magneettikuvauksessa on lisäksi todettu reunakielekkeitä, jotka ovat rappeuma- tai sairausperäiseen kehitykseen liittyviä muutoksia. Kaularangan alueella todetut nikamavälilevyjen rappeuma- ja sairausperäiseen kehitykseen liittyvät muutokset ovat näillä tiedoilla arvioiden olennaisesti myötävaikuttaneet kaularangassa todettujen nikamavälilevytyrien ja nikamavälilevyulkonemien syntyyn.

Vakuutetun niskan venähdysvamman sekä kasvojen ruhjevamman osuus vahinkotapahtuman jälkeisestä oireilusta on tullut vakuutuslaitoksen korvauksissa huomioiman ajanjakson aikana jo sivuutettua. Pitkittynyt oireilu liittyy kaularangan nikamavälilevysairauteen ja sen olennaisella myötävaikutuksella kehittyneisiin nikamavälilevytyriin.

Vahinkotapahtumassa aiheutuneista tapaturmavammoista ei ole aiheutunut sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksen mukaista pysyvää vikaa tai haittaa, vaan pitkittynyt oireilu ja oikean yläraajan toiminnan vajeet liittyvät kaularangan rappeumaperäiseen kehitykseen, nikamavälilevysairauteen ja sen olennaisella myötävaikutuksella kehittyneisiin kaularangan nikamavälilevytyriin.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun niskan ja oikean yläraajan pitkittynyt oireilu syy-yhteydessä 9.2.2014 sattuneeseen tapaturmaan vai onko sen katsottava olevan seurausta tästä tapaturmasta riippumattomista, sairausperäisistä muutoksista. Lisäksi asiassa on kysymys siitä, onko tapaturmasta 9.2.2014 aiheutunut vakuutetulle pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa tapahtuneet tapaturmat ja muut ehdoissa erikseen mainitut vakuutustapahtumat.

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata muun ohessa:

- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa

- akillesjänteen repeämää, nikamavälilevyn, vatsan ja nivusalueen tyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritellään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiassa on riidatonta, että vakuutetulle on 9.2.2014 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hänen suksisauvansa on livennyt ylämäessä ja hän on satuttanut oikean lavanseutunsa.

Vakuutetulle 10.3.2014 tehdyssä kaularangan magneettitutkimuksessa ei ole todettu murtumia eikä sijoiltaanmenoa. Sen sijaan magneettitutkimuksessa on todettu kaularangan alueella laaja-alaisesti rappeumaperäiseen kehitykseen liittyviä muutoksia. Kaularangan 5 ja 6 nikaman sekä kaularangan 7 nikaman ja rintarangan 1 nikaman välilevyissä on todettu nikamavälilevytyrä ja kaularangan 6 ja 7 nikaman välilevyssä nikamavälilevypullistuma. Magneettitutkimuksessa on lisäksi todettu reunakielekkeitä, jotka asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan ovat rappeuma- tai sairausperäiseen kehitykseen liittyviä muutoksia.

Yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella nikamavälilevytyrän kehittyminen tapaturmaisesti edellyttää voimakasenergistä vammamekanismia. Asiantuntijalausunnon mukaan nikamavälilevytyrän kehittyminen terveeseen ja normaalirakenteiseen kaularankaan nyt kuvatun vahinkotapahtuman seurauksena on epätodennäköistä. Lautakunta katsoo, että kuvattu tapaturmamekanismi sopii aiheuttamaan niskaan lähinnä ohimenevän venähdystyyppisen vamman.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntija-lausunnon perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetun kaularangassa todettujen nikamavälilevytyrien ja nikamavälilevypullistuman syntyyn ovat olennaisesti myötävaikuttaneet kaularangan alueella todetut nikamavälilevyjen rappeuma- ja sairausperäiset muutokset. Vakuutetun niskan ja yläraajan pitkittynyt oireilu liittyy mainittuihin kaularangan nikamavälilevypullistumaan ja nikamavälilevytyriin, joiden kehittymiseen nikamavälilevysairaus on olennaisesti myötävaikuttanut. Tapaturmavamman osuus oireilusta on tullut riittävästi korvatuksi 20.2.2014 mennessä. Tämän jälkeinen tutkimusten ja hoidon tarve ei ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä kyseessä olevaan tapaturmaan.

Edellä mainituilla perusteilla myös vakuutetun pysyvä toimintahaitta liittyy kaularangan rappeumaperäiseen kehitykseen, nikamavälilevysairauteen ja kaularangan nikamavälilevytyriin. Näin ollen mahdollinen pysyvä haitta ei ole syy-yhteydessä 9.2.2014 sattuneeseen tapaturmaan.

Lopputulos

Lautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Pöllänen

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia