Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 1954) on 7.11.2008 kaatunut pyörällä asfaltilla, jossa yhteydessä hän on loukannut häntäluun, oikean polven ja kyynärpään. Oikea kyynärpää ja polvi ovat parantuneet, mutta vakuutetulla esiintyy edelleen kipua risti-suoliluunivelen seudulla sekä peräaukon alueella. Asiassa on kysymys siitä, johtuuko vakuutetun risti-suoliluunivelen sekä peräaukon seudun kiputila tapaturmasta 7.11.2008 vai siitä riippumattomasta viasta tai sairaudesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on päätöksessä 16.2.2009 todennut, että lannerangan magneettikuvauksessa 12.1.2009 ja SI-nivelten magneettikuvauksessa 13.1.2009 on todettu vakuutetun lannerangassa ja lantiossa ainoastaan välilevytyrä ja kulumaa. Nämä löydökset ovat yhtiön käsityksen mukaan tapaturmasta riippumattomia vammoja. Koska magneettitutkimuksissa ei ole todettu mitään tapaturmaperäisiä vammalöydöksiä, ei vaivojen pitkittymisen vuoksi mahdollisesti aiheutuvia hoitokuluja korvata. Näin ollen vakuutusyhtiö ei ole antanut maksusitoumusta fysikaaliseen hoitoon eikä korvannut hoitokuluja 31.1.2009 jälkeiseltä ajalta.
Valitus
Vakuutettu vaatii tapaturmasta 7.11.2008 aiheutunutta pysyvää haittaa korvattavaksi. Hänelle on jäänyt pysyvä kiputila häntäluun, peräaukon ja ristinivelten alueelle. Ristinivelten ja häntäluun alueella on paljon hermoja, joiden kiputila ei näy magneettitutkimuksissa, mutta hermoratakartassa tämä on voitu todeta. Välilevytyrän syntymistä tapaturmassa ei voida todistaa, mutta vakuutetun mukaan iskias-hermosärky oikeassa jalassa alkoi puheena olevan kaatumisen jälkeen. Tapaturmassa aiheutuneiden vammojen hoitamisesta on aiheutunut runsaasti kuluja. Myös kipulääkkeiden jatkuva käyttö on välttämätöntä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö vetoaa korvauspäätöksessään 16.2.2012 esittämiinsä perusteluihin ja toteaa, että koska oireiden pitkittymiseen ovat oleellisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat vaivat, ei yksityistapaturmavakuutuksesta ole perusteita suorittaa korvauksia 13.1.2009 jälkeen. Lisäksi yhtiö katsoo, että 7.11.2008 sattuneesta iskuvammasta ei ole jäänyt haittaluokituksen ja vakuutusehtojen mukaista korvattavaa ohimenevää tai pysyvää haittaa.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunnot 5.1.2009, 30.1.2009, 10.6.2010 ja 21.9.2011, sairauskertomusmerkinnät 18.11.2008, 1.12.2008, 30.3.2011, lannerangan magneettitutkimuslausunto 12.1.2009, fysioterapeutin merkinnät 4.5.2011, 16.5.2011, 21.6.2011, 7.9.2011, A-lääkärinlausunnot 8.12.2008, 11.1.2008 ja 9.2.2009 sekä ajanvarausilmoitus anaaliultraan 10.5.2012.
Asiantuntijalausunto
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja on todennut, että vakuutettu on 7.11.2008 kaatunut pyörällä asfaltilla, loukaten häntäluun, oikean polven ja kyynärpään. Lausunnossa 21.9.2011 mainitaan, että pyörän sarvi ja tanko ovat osuneet peräaukon seutuun ja alaselkään, sacrumin (ristiluun) seudulle. Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 18.11.2008 mukaan vakuutettu on satuttanut muun ohella häntäluun, vasemmalla ristiluun ja häntäluun yhtymäkohtaan tullut voimakas kipu, vakuutettu ei voi istua tämän kohdan päällä, vasemmalla selkälihas on krampissa ja häntäluun periosti aristaa voimakkaasti. Röntgentutkimuksia ei tehty, mutta alueelle pistettiin kortisonia.
Lantioröntgen 10.12.2008 oli normaali. Lannerangan magneettikuvauksessa 12.1.2009 nähtiin oikealla L4 -5 välissä pieni prolapsi, murtumia luissa ei ollut. Lisäksi nähtiin rappeuma- tai sairausperäisiä muutoksia päätelevyissä sekä lieväasteinen selkäydinkanavan ahtauma. SI-nivelten magneettikuvauksessa 13.1.2009 ei ollut tulehdukseen tai vammaan sopivia muutoksia, löydökset sopivat lievään nivelrikkoon.
Vahinkoilmoituksen haltuunoton 12.11.2008 mukaan vakuutettu oli lähtenyt pyörällä ajamaan uimahallista, kääntynyt pyörätielle ja siinä kaatunut, jolloin sattui häntäluuhun, oikeaan kyynärpäähän ja oikeaan polveen. Merkinnöissä 4.5.2011 mainitaan, että peräaukon seudun kivut ja krampit alkaneet noin puoli vuotta tapahtuneen jälkeen. Tila on fysioterapeutin toimesta ristitty lantionpohjalihasten ylijännitystilaksi. Tiedot päättyvät 16.1.2012 ajanvarausilmoitukseen anaaliultraäänitutkimuksesta. Vakuutusyhtiö ei ole antanut maksusitoumusta fysikaaliseen hoitoon eikä ole korvannut hoitokuluja 31.1.2009 jälkeen.
Vakuutettu on kaatunut pyörällä loukaten häntäluun seudun ja ensimmäinen käynti lääkärissä ollut 11 vuorokautta tämän jälkeen. Kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Dosentti Kivioja pitää epätavanomaisena, että jos ei vamman jälkeen pysty istumaan, lääkäriin hakeutuminen vie näin monta päivää.
Vakuutusyhtiön päätöksessä ja sairauskertomusmerkinnöissä mainittuja hermoratatutkimustuloksia ei ole asiakirjoissa. Mainittu ulkoisen sulkijalihaksen vanhan osittaisen lihasvaurion syntyajankohta, syntymekanismi ja merkitys tähän tapaukseen liittyen jäävät epäselväksi. Potilasta on kovasti tutkittu ja hoidettu neurokirurgialla, kipupoliklinikalla, fysiatrialla sekä gastroenterologian osastolla. Kivioja olettaa, ettei tapaturmaan 7.11.2008 liittyen ole niistä saatavissa muuta olennaista tietoa, koska sellaista ei ole asiakirjoihin liitetty.
Fysioterapian 4.5.2011 aiheena on ollut alaselän ja peräaukon kiputila. Tarkempien diagnoosien, alaselän rappeuma ja selkäleikkauksen jälkitila sekä lantionpohjan lihasten jännitystila, mukaan kyseessä ei ole ollut tapaturma-, vaan sairausperäisten vaivojen hoito. Lannerangan magneettikuvauksessa todettua prolapsia ei ole verrattu potilaan aikaisempaan selkäleikkauskuvantamiseen.
Potilaan aikaisemmista sairauksista mainitaan lyhyesti rintasyöpä sekä fibromyalgia ja että selkää on aikaisemmin leikattu. Merkinnän 10.6.2010 mukaan ennen vammaa vakuutettu oli pystynyt toteuttamaan fysioterapiaa ja allasliikuntaa ongelmitta fibromyalgian hoidoksi. Vammasta alkaen oli intensiivinen neuropaattinen kiputila peräsuolen ja häntäluun alueella.
Johtopäätöksinään Kivioja toteaa, että tapaturman 7.11.2008 jälkeen vakuutetulla on todettu risti-suoliluunivelen venähdys. Peräaukon seudun kipujen mainitaan alkaneen puolisen vuotta tapaturman jälkeen, spesifistä tapaturmaan 7.11.2008 liittyvää vammalöydöstä ei ole voitu osoittaa. Vammamekanismi 7.11.2008 on ollut riittävä ja oikein suuntautunut aiheuttamaan vakuutetulla kuvatun risti-suolialueen ruhjeen/venähdyksen ja siihen liittyvän kiputilan. Peräaukon kiputilalla ei ole suoraa syy-yhteyttä tapaturmaan aikatekijän ja objektiivisten vammalöydösten puuttumisen vuoksi. Vakuutetulla on fibromyalgia ja häntä on tutkittu kiputilojen vuoksi runsaasti neurokirurgialla, kipupoliklinikalla, fysiatrialla sekä gastroenterologian osastolla.
Peräaukon seudun hoidosta aiheutuneet sairaanhoitokulut ovat aiheutuneet tapaturmasta 7.11.2008 parin kuukauden ajan eli 31.1.2009 saakka. Pysyvää haittaa tapaturman 7.11.2008 seurauksena ei voida osoittaa jääneen. Lisäksi Kivioja toteaa, että vakuutusyhtiön päätöksissä mainitaan toistuvasti, ”ettei lantiossa ole todettu...”. Vakuutetulle ei kuitenkaan ole suoritettu lantion magneettikuvausta, ainoastaan SI-nivelten kuvaus, joten käytetty sanamuoto on epätäsmällinen antaen liian laajan vaikutelman.
Vakuutetun lisäkirjelmä
Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle sairauskertomusmerkinnät 30.3.2011, lausunnon anaalimanometriasta 21.6.2011, anaalialueen ENMG-tutkimusvastauksen 29.8.2011, konsultaatiopyynnön proktologille 31.8.2011 ja lausunnon anaaliultraäänitutkimuksesta 10.5.2012.
Anaalimanometrialausunnon 21.6.2011 mukaan tulee vaikutelma, että ulomman sulkijalihaksen toiminta on häiriintynyt. Sisemmän sulkijalihaksen toiminta todettu normaaliksi, mutta kiristäessä selvää paineen nousua ei nähdä.
ENMG-lausunnon 29.8.2011 mukaan ulkoisen sulkijalihaksen toiminta on kohtalainen. Vasemmalta ja oikealta puolelta saadaan neulalla tutkittaessa molemminpuolisen vanhan osittaisen lihasvaurion merkkinä pitkäkestoisia 3 mV:n yksiköitä. Ei käynnissä olevaa vauriota.
Viimeisimmän lääkärinlausunnon 10.5.2012 mukaan tilanne on ollut nyt huomattavasti parempi TNS-hoidon aloittamisen jälkeen ja vakuutettu on pärjännyt kohtalaisesti kipujen kanssa. 3D-anaaliultraäänitutkimuksessa on ollut täysin normaali löydös ja jatkotoimia ei ole suunniteltu.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehdon 6.4 mukaan invaliditeetilla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1 – 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
Vakuutusehdon 7.2 mukaan korvaus maksetaan, kun haittaluokka on muodostunut pysyväksi. Täysajan ja vapaa-ajan vakuutuksessa korvauksena maksetaan tapaturman aiheuttamasta täydestä pysyvästä invaliditeetista sovittu vakuutusmäärä ja osittaisesta pysyvästä invaliditeetista haittaluokkaa vastaava osa vakuutusmäärästä. Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä kertakorvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.
Vakuutusehtojen kohdan 9 rajoituksen mukaan, jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.
Asian arviointi
Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutetun risti-suoliluunivelen sekä peräaukon seudun kiputila johtunut tapaturmasta 7.11.2008 vai siitä riippumattomasta viasta tai sairaudesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvaus-vaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Vakuutetulle on aiheutunut tapaturmassa risti-suoliluunivelen venähdys. Kuten asiantuntijalausunnosta ilmenee, vammamekanismi 7.11.2008 on ollut sinänsä riittävä ja oikein suuntautunut aiheuttamaan vakuutetulla kuvatun risti-suolialueen ruhjeen/venähdyksen ja siihen liittyvän kiputilan.
Lannerangan magneettikuvauksessa 12.1.2009 löydöksenä on ollut oikealla L4 -5 välissä pieni prolapsi, mutta ei murtumia. Lisäksi on todettu rappeuma- tai sairausperäisiä muutoksia nikamien päätelevyissä sekä lieväasteinen selkäydinkanavan ahtauma. SI-nivelten magneettikuvauksessa 13.1.2009 löydöksenä ei ole ollut tulehdukseen tai vammaan sopivia muutoksia, vaan löydökset sopivat lievään nivelrikkoon. ENMG-tutkimuksessa 29.8.2011 on todettu sulkijalihaksen vanhaan osittaiseen lihasvaurioon sopivaksi katsottu löydös.
Lautakunta toteaa, että käytettävissä olevien tietojen mukaan vakuutetun peräaukon seudun krampit ja kivut ovat alkaneet vasta noin puoli vuotta tapaturman jälkeen. Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että oireiden myöhäisen alkamisajan perusteella niiden syy-yhteyttä tapaturmaan 7.11.2008 on pidettävä epätodennäköisenä. Vakuutetulle tehdyissä lannerangan ja SI-nivelten kuvantamistutkimuksissa ei myöskään ole havaittu selviä tapaturman aiheuttamaksi sopivia vammalöydöksiä. Sen sijaan kuvauslöydökset eli pieni välilevytyrä, nikamien päätelevymuutokset, lievä selkäydinkanavan ahtauma ja SI-nivelten lievä nivelrikko ovat sairaus- tai rappeumaperäisiä ja voivat myös selittää oireilun pitkittymistä. Vakuutusehtojen kohdan 9 rajoituksen mukaan näitä sairaus- tai rappeumaperäisiä löydöksiä ei oteta huomioon määritettäessä pysyvän haitan korvausta eivätkä niiden aiheuttamat sairaanhoitokulut ole yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia.
Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että tapaturman 7.11.2008 aiheuttamaksi sopivien risti-suoliluunivelen ja häntäluun seudun vammojen on arvioitava parantuneen viimeistään 31.1.2009 mennessä eikä saadun asiakirjaselvityksen perusteella vakuutetulle voida todeta jääneen tapaturman seurauksena pysyvää haittaa. Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutetun oireiston pitkittymiseen ovat olleet olennaisesti myötävaikuttamassa hänellä tutkimuksissa todetut sairaus- ja rappeumaperäiset löydökset. Näin ollen lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Stormbom.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA