24.9.2007 erikoissairaanhoitolähetteen mukaan röntgenkuvussa on todettu, että keskimmäinen nivelrako oli ”häipynyt” ja että sääri- ja reisiluu olivat jo sijoiltaan. Vakuutetulle on suunniteltu polveen proteesin asentamista.

 

Korvausta polven hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

 

Yhtiö on maksanut korvauksia polven hoitokuluista 7.5.2007 saakka. Yhtiö on katsonut 29.11.2007 antamassaan korvauspäätöksessä ja yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen päätöksessä 11.1.2008, ettei korvausta makseta enemmälti. Vakuutetulla todettu oikean polven nivelrikko ei ole aiheutunut 16.11.2006 kuvatuksi sattuneeksi vahinkotapahtumasta, vaan kyseessä on tapaturmasta riippumaton sairausperäinen muutos, jota ei korvata.

 

Vakuutettu on tyytymätön yhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta. Kiputilat alkoivat tapaturmasta 16.11.2006 ja niitä on hoidettu tähän päivään saakka. Nivelrikko on todettu aiemmin lonkassa molemmilla puolilla ja siihen on asetettu proteesit. Oireet ovat nyt ainoastaan oikeassa polvessa, johon tapaturma kohdistui.

 

Yhtiö kiistää vaatimuksen viitaten korvauspäätöksessä esittämäänsä.

 

 

Lautakunnalla on ollut käytettävissään

-         tapaturmailmoitus 1.12.2006

-         sairauskertomusmerkinnät 30.11.2006 ja 21.3. – 24.5.2007

-         lähete erikoissairaanhoitoon 24.9.2007.

 

Sairauskertomuksessa 30.11.2006 on todettu, että vakuutettu on kaatunut 16.11.2006 saaden voimakkaan iskun vasempaan polveen, minkä jälkeen on ollut kipua ja jäykkyyttä.

 

Lähetteessä 24.9.2007 on todettu, että polvessa ei ollut märkäkertymää (synoviittia). Röntgenkuvissa todettiin, että keskimmäinen nivelrako oli häipynyt ja sääriluun ja reisiluun päät olivat alkaneet poistua paikoiltaan (”alkavaa tibiofemoraalisubluksaatiota”). Lähetteessä suositetaan polviproteesin asentamista.

 

 

 

Ehdon 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmasta aiheutuneeksi katsotaan myös vakuutetun voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä.

 

Ehdon 4.3 mukaan, tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivatkin olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

 

 

Kysymys on siitä, ovatko vakuutetulle aiheutuneet polven hoitokulut korvattava yksityistapaturmavakuutuksesta.

 

Korvauksenhakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on esittää näyttöä ensiksikin vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman eli tapaturman sattumisesta sekä toiseksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välisestä syy-yhteydestä. Jos hän nämä näyttää riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantajan velvollisuutena osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jotta vakuutuksenantaja vapautuisi korvausvelvollisuudestaan.

 

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

 

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

 

Käytettävissä olevan selvityksen perusteella polveen on kohdistunut ilmeisen vähäinen tapaturmamekanismi. Polven ei ole kuvattu vääntyneen eikä sen kolahtamisesta sängyn päätyyn yleisen kokemuksen mukaan aiheudu vakuutetulla todetunkaltaista kiputilaa ja hoidon tarvetta.

 

Erikoissairaanhoitolähetteen 24.9.2007 mukaan röntgenkuvissa on todettu niin voimakas polven nivelrikko, että keskimmäinen nivelrako on ”häipynyt” ja luut ovat alkaneet poistua paikoiltaan. Polveen on suunniteltu proteesileikkausta. Kyseessä oleva oikean polven vaikea-asteinen nivelrikko ei ole aiheutunut kuvatussa tapaturmamekanismiltaan lievässä tapaturmassa 16.11.2006. Kysymys on tapaturmasta riippumattomasta polven nivelrikkosairaudesta, josta ei makseta korvausta tapaturmavakuutuksesta.

 

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja
Rissanen sekä jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Saarikoski.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA