Haku

VKL 809/08

Tulosta

Asianumero: VKL 809/08 (2009)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 27.04.2009

Sydämen rytmihäiriö matkan aikana Matkasairauden hoitokulut Ennen matkaa ollut sairaus tai tila Matkan keskeytymiskorvaus

Tapahtumatiedot
 
Vakuutuksenottaja T.K:n vahinkoilmoituksen 19.6.2008 mukaan hän oli puolisonsa H.K:n kanssa Sardiniassa 4.6.2008 alkaneella Italian-matkalla, jonka oli määrä päättyä 18.6.2008. Aamulla 10.6.2008 vakuutuksenottajalla alkoi sydämen rytmihäiriö, joka jäi ”päälle”. Häiriö jatkui, vaikka vakuutuksenottaja otti ylimääräisiä lääkkeitä. Opas hoiti hotelliin ambulanssin, joka vei vakuutuksenottajan sairaalaan. Siellä saatu hoito oli maksutonta.
 
Rytmihäiriön vuoksi vakuutuksenottaja puolisoineen keskeytti matkansa ja palasi Suomeen 11.6.2008. Hän haki korvausta taksikuluista Sardiniassa, jatkohoidosta Suomessa sekä matkan keskeytymisestä itsensä ja puolisonsa osalta.
 
Vakuutusyhtiön päätös
 
Korvauspäätöksessään 7.7.2008 vakuutusyhtiö toteaa tapahtumatiedot.
 
Matkustajavakuutuksen vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2006 alkaen) kohdan 300.4.3.4 mukaan matkan peruuntumisen tai keskeytymisen on oltava aiheutunut pakottavasti
-                       vakuutetun tai muun kohdassa 300.4.3.5 mainitun henkilön äkillisestä sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta taikka
-                       vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta vahingosta.
 
Ehtokohdan 300.4.3.5 mukaan matkan peruuntumisessa tai keskeytymisessä kohdassa 300.4.3.4 tarkoitetut henkilöt ovat vakuutetun puoliso, lapsi, otto- ja kasvattilapsi, puolison lapsi, lapsenlapsi, vanhemmat, puolison vanhemmat, otto- ja isovanhemmat, sisarukset, puolison sisarukset, miniä ja vävy sekä yksi matkakumppani, jonka kanssa vakuutettu on kahdestaan varannut matkan. Puoliso on henkilö, joka asuu samassa osoitteessa kuin vakuutettu ja elää hänen kanssaan avioliitonomaisessa suhteessa tai avioliitossa.
 
Korvaushakemuksen mukaan vakuutuksenottajalla on ollut samaan sairauteen liittyviä oireita vuonna 2003 ja hänellä on ollut lääkärin määräämä lääkitys estämään sydämen rytmihäiriöitä. Vakuutusyhtiölle toimitettujen tietojen mukaan kyse ei ole matkan aikana alkaneesta odottamattomasta ja äkillisestä sairastumisesta, vaan sairaudesta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista. Näin ollen korvausta keskeytyneestä matkasta ei voida maksaa matkustajavakuutuksen perusteella.
 
Jatkokäsittely
 
Tyytymättömyydenilmoituksessaan 28.8.2008 vakuutuksenottaja T.K. toteaa vakuutusyhtiön epäyspäätöksen perusteluineen.
 
Omana näkemyksenään vakuutuksenottaja ilmoittaa lukeneensa vakuutusehtoja moneen otteeseen ja yrittäneensä ymmärtää, miten niitä voi hänen tapaukseensa soveltaa. Ehtojen kohdassa 300.4.2.1 määritetään matkasairaus (= matkan aikana alkanut odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka on katsottava alkaneen matkan aikana...). Edelleen ko. kohdan viimeisessä lauseessa kerrotaan, mikä ei ole matkasairaus (... Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkua tai jonka tutkimukset ovat kesken).
 
Vakuutuksenottajan rytmihäiriö Sardiniassa oli kiistatta matkan aikana alkanut odottamaton ja äkillinen sekä vaati välitöntä lääkärinhoitoa. Sen sijaan vakuutuksenottaja ei voi ymmärtää, miten voidaan tulkita, että oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista. Vakuutuksenottaja on saanut erittäin lievän lääkityksen estämään alttiutta rytmihäiriöihin. Tämä lääkitys alkoi tammikuussa 2003 eli viisi ja puoli vuotta ennen matkaa. Lääkitys on toiminut hyvin eikä vakuutuksenottajalla ole ollut rytmihäiriöitä. Ehtoja ei voida tulkita niin, että jos asiakkaalla on ollut joskus vuosia sitten joku sairauskohtaus/tms. häiriö, että se estäisi lopun ikää matkavakuutuskorvauksen samantyyppisen sairastumisen kohdalla.
 
Vakuutuksenottaja ymmärtää, että ko. ehtokohta tarkoittaa ns. vireillä/päällä olevia sairauksia, joiden tutkimus on kesken tai ne pahenevat matkan aikana.
 
Vakuutuksenottaja on ollut useaan otteeseen tutkimuksissa ennen ko. lääkityksen alkamista työterveyshuollon puolella ja sen jälkeen yksityisellä lääkärillä. Tutkimuksiin on sisältynyt asiaankuuluvat verikokeet, rasitus-EKG sekä sydämen ultraäänitutkimukset. Jokaisen tutkimuskerran jälkeen on todettu, että vakuutuksenottaja on täysin terve eikä siis sairasta mitään. Samoin vakuutuksenottaja oli jälkitutkimuksissa Sardinian jälkeen. Näistä tutkimuksista (= liittyvät matkalla tapahtuneeseen äkilliseen sairastumiseen) vakuutuksenottaja ei ole vielä lähettänyt laskuja vakuutusyhtiölle. Näissä tutkimuksissa todettiin edelleen, että vakuutuksenottaja on täysin terve veriarvojensa ja sydämensä puolesta. Hänen fyysinen kuntonsa on ikäisekseen hyvä. Vakuutuksenottaja hiihtää mm vuosittain tuhansia kilometrejä.
 
Kyseessä ei siis voi olla myöskään kohdan 300.4.2.1 mukainen ”ennen matkaa olleen sairauden äkillinen pahentuminen”, josta korvataan ainoastaan matkakohteessa syntyneet ensiapuluonteiset kulut, koska vakuutuksenottaja ei ole ollut sairas matkalle lähtiessä eikä matkan jälkeen.
 
Vakuutuksenottaja pyytää vakuutusyhtiötä käsittelemään asian uudelleen ja oikaisemaan aikaisemman päätöksensä vakuutuksenottajan hakemuksen mukaiseksi. Vakuutuksenottaja odottaa siis edelleen vakuutuksen perusteella matkan keskeytymiskuluina 1.930 euroa. Jälkitutkimuksista syntyneet kulutositteet vakuutuksenottaja toimittaa sen jälkeen, kun on saanut korjatun korvauspäätöksen.
 
Kirjeessään 22.10.2008 vakuutuksenottaja T.K:lle vakuutusyhtiö toteaa käsitelleensä korvausasian uudelleen 28.8.2008 saamiensa selvitysten perusteella.
 
Vakuutusehtojen 1.7.2006 kohdan 300.4.1 mukaan korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli tämä yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta.
 
Vakuutuksenottaja sai matkalla rytmihäiriöitä ja hakeutui niiden takia hoitoon. Vakuutusyhtiön saaman selvityksen mukaan vakuutuksenottajalla on säännöllinen lääkitys estämään alttiutta rytmihäiriöihin, joten kyseessä on ennen matkaa olleen sairauden paheneminen. Vakuutusyhtiö on ehtojen mukaan korvannut vakuutuksenottajalle matkakohteessa aiheutuneen matkakulun 62 euroa. Muita tästä sairaudesta aiheutuneita kuluja sekä korvausta keskeytyneestä matkasta vakuutusyhtiö ei maksa.
 
Asiassa ei siis ole tullut esille mitään sellaista uutta seikkaa, mikä antaisi aihetta muuttaa 7.7.2008 annettua päätöstä.
 
Lausuntopyyntö
 
Lausuntopyynnössään 22.11.2008 vakuutuksenottaja T.K. kertaa korvauskäsittelyn vaiheet.
 
Vakuutuksenottaja on lausuntopyynnön oheen liittänyt lääkärinsä vuosien varrella suorittamien tutkimusten tulokset ja johtopäätökset. Taustalla ei ole mitään rakenteellista sydänvikaa. Kyseessä on ns. ”lone fibrallation”. Lausunnon lopussa lääkäri mainitsee: ”Päädytään jatkamaan entistä lääkitystä, flimmereitä on esiintynyt sen verran harvoin.”
 
Vakuutuksenottaja ei todellakaan sairasta mitään. Hän tekee pitkin talvea lähes päivittäin pitkiä 20–40 kilometrin hiihtolenkkejä Lapissa, mikä ei vakuutuksenottajan käsityksen mukaan onnistu kuin terveeltä ihmiseltä. Vakuutuksenottaja ei voi hyväksyä tulkintaa, jonka mukaan alttius rytmihäiriöihin olisi sairaus. Rytmihäiriö sellaisenaan on sairauskohtaus.
 
Alkuvuodesta 2002 vakuutuksenottaja on käyttänyt lievää lääkitystä (Emconcor 2,5 mg x 2), jonka tarkoituksena on tukea normaalin sinusrytmin säilymistä ja alentaa mahdollisen rytmihäiriön aikaista syketasoa.
 
Rytmihäiriöitä ei olekaan esiintynyt välillä 2002–2008 eli yli kuuteen vuoteen, kunnes kevätkesällä 2008 niitä täysin odottamatta esiintyi. Ennen estolääkityksen aloittamistakin rytmihäiriöiden esiintymisessä oli pääasiassa useiden vuosien taukoja. Rytmihäiriöiden esiintymistä ei siten voi kukaan ennakoida.
 
Rytmihäiriöille altistavia sairauksia ovat mm. sepelvaltimotauti, muut sydänviat ja kilpirauhasen liikatoiminta. Vakuutuksenottajalla ei tällaisia altistavia perussairauksia ole.
Usein perusteellisissakaan tutkimuksissa ei löydy syitä ajoittain esiintyviin rytmihäiriöihin. Näin on mm vakuutuksenottajan tapauksessa; perussairautta ei ole, mutta siitä huolimatta lievällä lääkityksellä pyritään estämään rytmihäiriöiden esiintymistä, koska pitkittynyt rytmihäiriö sellaisenaan voi aiheuttaa muita riskejä. Lääkkeen käyttö ei siten tarkoita, että vakuutuksenottaja olisi ennen matkaa ollut sairas.
 
Vertailuna voidaan ajatella henkilöä, jolle on määrätty kolesterolitasoa alentavaa lääkettä hieman kohonneen kolesterolin vuoksi. Kolesterolitason alentaminenhan auttaa pienentämään vaaraa sairastua sydänsairauksiin.
 
Kyseessä ei tällaisessakaan tapauksessa ole sairaus. Kuitenkin lievästikin kohonneen kolesterolitason uskotaan olevan esim. sydäninfarktin riskitekijä.
 
Lääkkeen käyttö ei siis yksiselitteisesti tarkoita, että henkilö olisi sairas. Lääkettä näissä molemmissa tapauksissa on käytetty tarkoituksena estää sairauden syntyminen.
 
Edellä olevaan viitaten vakuutuksenottaja toteaa, että hän ei ole ennen matkaansa ollut sairas, vaikka on käyttänyt ehkäisevää lääkitystä. Siten vakuutuksenottajalla ei ole ollut matkan aikana pahentunutta sairautta, vaan hän on sairastunut matkallaan äkilliseen odottamattomaan sairauskohtaukseen, joka on pitkittyessään vaatinut välitöntä lääkärinhoitoa.
 
Vakuutuksenottaja pyytää oikaisua tulkintaan siten, että hänen matkalla sattunut rytmihäiriö katsotaan matkasairaudeksi, joka oli siis matkalla alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen. Tämän tulkinnan perusteella vakuutusyhtiön tulee korvata esitetyt kulut sekä matkan jälkeiset tutkimus- ja hoitokulut.
 
Vakuutusyhtiön vastine
 
Vastineessaan 28.1.2009 vakuutusyhtiö kertaa tapahtumatiedot ja sovellettavat vakuutusehdot.
 
Korvauskäsittelyä varten vakuutusyhtiö on pyytänyt lisätietoja Malmin sairaalasta ja lääkäriasema Diacorista. Vakuutusyhtiön saaman hoitokertomuksen mukaan vakuutetulla on jo murrosiästä asti ollut rytmihäiriötuntemuksia, flimmerin vuoksi aikaisempien sairauskertomusmerkintöjen mukaan useita kardioversioita lääkkeellisesti, viimeksi vuonna 1994 Meilahdessa. Marian sairaalassa hoidettu 9/99 flimmeri, kääntynyt kinidiinillä. Toukokuussa 2001 hoidettu sairaalassa uudelleen rytmihäiriötuntemuksen takia, joka on tulkittu supraventrikulaariseksi takykardiaksi. Helmikuussa 2002 vakuutettua on jälleen hoidettu päivystyspoliklinikalla rytmihäiriöiden vuoksi. Tällöin diagnoosiksi on merkitty I48 ja vakuutetulle on suositeltu Emconcor-lääkitys.
 
Lääkäriasema Diacorista saadun hoitokertomuksen mukaan vakuutetulle on 17.4.2003 uusittu Emconcor-lääkitys entisen hoidon jatkamiseksi. Vakuutetulla on satunnaisesti ollut muutaman lyönnin rytmihäiriötuntemuksia. 17.7.2005 käynnin syy on, että vakuutetulla on viime aikoina ollut selvemmin ajoittaista rintavaivaa, joka saattaa tulla milloin tahansa. Tällöin on uusittu Emconcor-resepti.
 
Vakuutusyhtiön saamien hoitokertomusten mukaan vakuutetulla on ollut säännöllinen lääkitys vuodesta 2002 estämään alttiutta rytmihäiriöihin, joten kyse on ollut ennen matkaa olleen sairauden paheneminen. ICD-tautiluokituksen mukaan koodi I48 = eteisvärinä, joka luokitellaan sairaudeksi.
 
Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutuksen perusteella akuutin ensiapuluontoisen matkakohteessa annetun hoidon enintään yhden viikon ajalta eli matkakohteessa aiheutuneet matkakulut 62 euroa. Vakuutusyhtiö katsoo, että sen tekemät korvauspäätökset ovat vakuutusehtojen mukaiset ja velvollisuutta lisäkorvauksiin ei ole.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Vakuutusehdot
Matkavakuutusehdot, voimassa 1.7.2006 alkaen
 
Kohta 300.4.2, Matkasairaus
 
Kohta 300.4.2.1
Matkasairaus on matkan aikana alkanut odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli tämä yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta.
 
Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet kesken ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.
 
Kohta 300.4.3, Matkan peruuntuminen tai keskeytyminen
 
Kohta 300.4.3.3
Matkan keskeytyminen on alkaneen matkan muuttuminen kohdassa 300.4.3.4 mainituista syistä.
 
Kohta 300.4.3.4
 
Matkan peruuntumisen tai keskeytymisen on oltava aiheutunut pakottavasti
-                       vakuutetun tai muun kohdassa 300.4.3.5 mainitun henkilön äkillisestä sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta taikka
-   vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta vahingosta.
 
Kohta 300.4.3.5
Matkan peruuntumisessa tai keskeytymisessä kohdassa 300.4.3.4 tarkoitetut henkilöt ovat vakuutetun puoliso, lapsi, otto- ja kasvattilapsi, puolison lapsi, lapsenlapsi, vanhemmat, puolison vanhemmat, otto- ja isovanhemmat, sisarukset, puolison sisarukset, miniä ja vävy sekä yksi matkakumppani, jonka kanssa vakuutettu on kahdestaan varannut matkan. Puoliso on henkilö, joka asuu samassa osoitteessa kuin vakuutettu ja elää hänen kanssaan avioliitonomaisessa suhteessa tai avioliitossa.
 
Ratkaisu
Esillä olevassa tapauksessa on kyse sydämen rytmihäiriöstä matkan aikana, matkasairauden hoitokuluista, ennen matkaa olleesta sairaudesta tai tilasta sekä matkan keskeytymiskorvauksesta.
 
Vakuutuksenottaja T.K:lla (syntynyt 1947) on 4.–18.6.2008 väliseksi ajaksi ostetulla Italian-matkalla alkanut 10.6.2008 sydämen rytmihäiriö, jonka johdosta häntä on hoidettu italialaisessa sairaalassa. Tämä hoito on ollut maksuton. Rytmihäiriön vuoksi vakuutuksenottaja puolisoineen on palannut Suomeen 11.6.2008 ja saanut täällä jatkohoitoa.
 
Vakuutuksenottaja on hakenut korvausta matkavakuutuksestaan paluutaksista sairaalasta Italiassa, jatkohoidosta Suomessa sekä omasta ja puolisonsa matkan keskeytymisestä. Vakuutusyhtiö on korvannut taksin, mutta evännyt muut vaatimukset.
 
Vakuutuksenottajaa koskevien lääkärintodistusten ja sairaustietojen mukaan hänellä on ollut murrosiästä lähtien rytmihäiriötuntemuksia liittyen usein fyysiseen rasitukseen. Hänelle on tehty tästä johtuen ennen 2000-lukua useita rytminsiirtoja. Vuosina 2001, 2002 ja 2003 vakuutuksenottajalla on ollut rytmihäiriötuntemuksia ja vuonna 2005 rintavaivaa. Vuonna 2008 ennen matkaa hänellä on ollut pitkittynyt eteisvärinä. Vakuutuksenottajalla on ollut vuodesta 2002 lääkitys, jonka tarkoituksena on ollut tukea normaalin sinusrytmin säilymistä.
 
Matkavakuutusehtojen mukaan matkasairaus on matkan aikana alkanut odottamaton ja äkillinen sairastuminen, jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta, mikäli tämä ei ole ollut todennäköistä ja odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista. Matkan keskeytyminen on alkaneen matkan muuttuminen, joka on aiheutunut pakottavasti muun muassa vakuutetun tai hänen puolisonsa äkillisestä sairastumisesta.
 
Lautakunta katsoo vakuutuksenottajan jatkuvan lääkityksen ja 2000-luvulla ajoittain esiintyneiden rytmihäiriötuntemusten perusteella, joista viimeisin ennen matkaa on ollut keväällä 2008, että kyse on ollut sairaudesta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista. Tämän mukaan kyseessä ei ole ollut ehtojen tarkoittama matkasairaus. Vakuutuksenottajan tilan odottamatta muututtua matkan aikana on vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus hoitokulujen osalta rajoittunut matkakohteessa annettuun ensiapuluonteiseen hoitoon. Tämän perusteella lautakunta katsoo vakuutusyhtiön kotimaan jatkohoitoa koskeneen epäyspäätöksen ehtojen mukaiseksi.
 
Keskeytyskorvauksen maksamisen edellytyksenä on muun muassa vakuutetun tai hänen puolisonsa äkillinen sairastuminen. Ehtojen sanamuodon mukaan kyseessä ei tarvitse olla muussa ehtokohdassa määritelty matkasairaus. Hoitokulujen korvaamiseen kohdistuvat ennen matkan alkamista olleen sairauden pahenemista tai ilmenneitä oireita koskevat rajoitukset eivät ole keskeytyskorvauksen rajoituksia. Lautakunta toteaa, että ehtojen ollessa epäselviä tai tulkinnanvaraisia tilanne ratkaistaan ehdot laatineen vakuutusyhtiön vahingoksi. Näin ollen lautakunta katsoo vakuutuksenottaja T.K:n rytmihäiriön matkan aikana keskeytyskorvausta koskevassa ehtokohdassa mainituksi äkilliseksi sairastumiseksi. Vakuutusyhtiö ei ole asettanut vakuutuksenottajan ja hänen puolisonsa matkan keskeytymisen pakottavuutta kyseenalaiseksi. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että vakuutuksenottaja T.K:lle ja hänen puolisolleen tulee maksaa ehtojen mukainen korvaus matkan keskeytymisestä.
 
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Sisula-Tulokas sekä jäsenet Eskuri, Koskenvuo, Norio-Timonen ja Rusanen. Sihteerinä toimi Savonen.
 
 
VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia