Yhtiö on evännyt korvauksen maksamisen päätöksessään 19.9.2007 ja sisäisessä muutoksenhakukäsittelyssään 18.10.2007 ja 26.11.2007. Kyseiset kalsium- ja D3-vitamiinia sisältävät tabletit ovat rajoitusehdossa 3.3.1 kuvattuja hivenaine-, kivennäisaine-, ravinto-, rohdos- tai vitamiinivalmisteita, joita ei korvata vakuutuksesta.

 

Vakuutettu on tyytymätön yhtiön korvauspäätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta. Kyseessä ei ole rajoitusehdossa kuvattu korvauspiirin ulkopuolelle jäävä valmiste, vaan lääkeaine, joka mainitaan lääkeluettelossa. Lääkkeen antaminen on perustunut sairauden hoitoon ja se on hoidon kannalta välttämätöntä.

 

Rajoitusehdossa 3.3.1 ei ole erikseen mainittu sanaa ”lääke”. Vaikka valmiste sinänsä olisikin kivennäisaine, hivenaine jne., rajoitusehto ei kuitenkaan koske sitä, jos valmiste on samalla on myös lääke. Vakuutuksenottaja ei voi muullakaan perusteella ymmärtää, minkä vuoksi lääkkeenä ostettu, määrätty ja lääkkeeksi luokiteltu aine ei kuuluisi korvausturvan piiriin.

 

Yhtiö on antanut asiassa vastineen 12.2.2008 toistaen korvauspäätöksessään mainitsemansa.

 

 

Vakuutettu on antanut asiassa vastaselitykset 21.2.2008 ja 24.3.2008 sekä täydentänyt jälkimmäistä 2.4.2008. Vakuutettu on kirjelmissään kerrannut ja tarkentanut asiassa esittämäänsä argumentointia.

 

Vakuutusyhtiö on antanut lisävastineen 12.3.2008 sekä ilmoittanut lautakunnalle 26.3.2008 ja 3.4.2008, ettei sillä ole lausuttavaa lausunnonpyytäjän toisen vastaselityksen tai sen täydennyksen johdosta.

 

 

Lautakunnalla on ollut käytettävissään

-         lääkemääräys 13.7.2006

-         pakkausseloste Calcichew-C3 Forte –purutabletista

-         pakkausseloste.

 

 

 

Vakuutusehdossa 3.2 on määrätty, että hoitokuluina korvataan maksut lääkelaitoksen antaman luvan perusteella apteekista myytävistä lääkevalmisteista.

 

Ehdon 3.3.1 mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata hivenaine-, kivennäisaine-, ravinto-, rohdos- tai vitamiinivalmisteen tai antroposofisen tai homeopaattisen tuotteen hankkimisesta aiheutuvia kuluja.

 

 

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulle annettu sinänsä lääkärin määräykseen perustuva kalsium- ja D3-purutablettihoito korvattava sairauskuluvakuutuksesta. Lähemmin ja yksityiskohtaisemmin tarkasteltuna kysymys on siitä, tuleeko puheena olevan tablettihoidon osalta soveltaa rajoitusehtoa 3.3.1.

 

Vakuutussopimukset muodostuvat korvausturvan sisällön kuvaavista korvausehdoista ja niiden rajoituksista. Vakuutusehtoja sovelletaan siten, että ensin katsotaan, mikä voi korvausehdon (kuten tässä tapauksessa ehdon 3.2) perusteella sinänsä tulla korvattavaksi vakuutuksesta. Tämän jälkeen katsotaan rajoitusehdoista (kuten tässä tapauksessa ehdosta 3.3.1), mitkä tapahtumat on rajattu edellä mainitun korvausturvan piirin ulkopuolelle.

 

Pakkausselosteen ja Pharmaca Fennican tietojen perusteella Calcichew-D3 Forte –tabletin vaikuttavat ainesosat ovat D3-vitamiini ja kalsium. Kyseessä on selvästi rajoitusehdossa 3.3.1 kuvattu korvausturvan piirin ulkopuolelle jäävä kivennäisainevalmiste.

 

Vaatimuksen kohteina olevat Calcichew-D3-Forte –purutabletit ovat sinänsä ehdon 3.2 mukaisen korvausturvan piirissä, koska ne ovat lääkelaitoksen myyntiluvan perusteella apteekeista myytäviä lääkevalmisteita. Ne ovat kuitenkin myös rajoitusehdossa 3.3.1 kuvattuja valmisteita. Rajoitusehdon 3.3.1 soveltuvuutta ei estä se, ettei siinä ole vielä erikseen mainittu sanaa ”lääke” tai ettei siinä ole muulla tavalla tehty selväksi, ettei ehdossa 3.3.1 kuvattuja aineita korvata silloinkaan, kun ne täyttävät korvausehdon 3.2 kuvauksen korvattavista lääkevalmisteista.

 

Koska vakuutetulle määrätyt ja korvausvaatimuksen kohteena olevat Calcichew-D3 Forte –tabletit eivät rajoitusehdon 3.3.1 mukaan kuulu korvausturvan piiriin, niitä ei korvata vakuutuksesta.

 

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja
Rissanen sekä jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Saarikoski.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA