Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1959) oli 30.1.2010 tulossa alas saunan lauteilta, kun hänen oikea jalkansa luiskahti askelmalta ja hän kaatui oikealle kyljelleen ja koko painon voimalla oikealle olkapäälle. Alkuvaiheessa A:n olkapäässä ei todettu repeämiä; röntgenkuvassa nähtiin lievää nivelrikkoa ja ultraäänitutkimuksessa lievää supraspinatustendiniittiä. Kesällä 2011 olkapää alkoi oireilla enemmän. A haki olkapään hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta 26.7.2011 päivätyllä vahinkoilmoituksella.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle sattunut tapaturma olisi aiheuttanut terveeseen olkapäähän korkeintaan ruhjetasoisen, noin neljässä viikossa paranevan vamman. Yhtiö hylkäsi hakemuksen alkuvaiheen kulujen osalta, koska korvaushakemus oli tehty myöhässä eli yli vuoden kuluttua kustannusten syntymisestä. Jatkohoidon kulut hylättiin, koska yhtiö katsoi jatkohoidon tarpeen syyksi A:n olkapäässä todetut sairausperäiset muutokset eli olkanivelen ja lapa-solisluunivelen nivelrikon ja kiertäjäkalvosinjänteen rappeuman.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Tapaturmasta on yli kolme vuotta eivätkä vammat ole tutkimusten mukaan korjattavissa leikkauksella eivätkä fysioterapialla. Tapaturma on johtanut taloudellisiin menetyksiin ja työkyvyn menetykseen. A vetoaa Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan asiantuntijalääkäri Pauli Morrin asiassa antamaan lausuntoon, jonka mukaan A:n olkapäässä todetun laaja-alaisen labrumvaurion on täytynyt syntyä vahinkotapahtuman yhteydessä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa asiassa aiemmin lausumaansa sekä toteaa, että kuvatulla vammamekanismilla terveeseen olkapäähän olisi tullut vain venähdysvammaan verrattava vamma. Yhtiö katsoo, että olkapään nivelrikkomuutokset, nivelkapselin turvotus, kiertäjäkalvosimen vähäinen repeämä ja labrumin laaja-alaiset repeämät eivät ole tapaturman seurausta vaan johtuvat sairausperäisistä muutoksista, joista vakuutusehtojen mukaan ei suoriteta korvausta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään B-lääkärinlausunnot 11.7.2011, 18.4.2012 ja 4.10.2012, yliopistollisen keskussairaalan palaute 30.4.2012 ja Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan asiantuntijalääkäri Pauli Morrin lausunto 24.1.2014.

B-lääkärinlausunnon 11.7.2011 mukaan A:n oikea olkapää ja olkavarsi ovat kipeytyneet tapaturman yhteydessä. Alkuvaiheen röntgentutkimuksessa on todettu lievää nivelrikkoa, ei tapaturmaisia muutoksia. Vähitellen särky on laantunut ja liikkuvuus parantunut, mutta rasituksessa olkapää on kipeytynyt herkästi. A:lla on ollut käytössä kipulääkkeinä Meloxicam ja Panadol. Lokakuussa 2010 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa olkapäässä on todettu lievää ylemmän lapalihaksen jänteen ärsytystilaa (supraspinatustendiniittiä), ei repeämiä. Olkapään liikkuvuus on ollut hyvä, joten kortisonia ei ole pistetty. Kesällä 2011 olkapää on alkanut oireilla enemmän. Vastaanottokäynnillä 5.7.2011 ylätason suoritteissa on todettu oikealla kipua ja liikevajetta. Vasemmalla olkanivelen liikkuvuus on ollut jonkin verran parempi ja kierrot paremmat, mutta ääriasennoissa kuitenkin ilmaantunut kipua. 8.7.2011 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu olkalisäke-solisluunivelessä melko vahvaa nivelrikkoa (artroosia) ja nivelkapselissa kohtalaisen vahvaa turvotusta. Olkalisäkkeen alaisessa limapussissa on todettu pientä turvotusta. Kiertäjäkalvosimessa ei ole todettu merkittävää repeämää. Ylemmässä lapalihasjänteessä (supraspinatus-) ja lavanaluslihaksen jänteessä (subscapularis-) on todettu jännetulehdusta (tendinoosia). Alemman lapalihaksen jänteessä (infraspinatus-) on myös todettu vähäisiä muutoksia. Lihaksissa ei ole todettu merkittävää surkastumista eikä olkanivelessä nestelisää tai nivelkalvon tulehdusta (synoviittia). Kapseli ei ole ollut turvoksissa. Nivelrikkoa on ollut lievästi. Olkanivelen nivelkuopan rustorenkaassa on ollut laaja-alaisesti repeytymistä miltei ”kellotaulun” ympäri, osin kuitenkin lievänä. Hauislihaksen pitkän pään jänne (biceps-) on ollut normaali.

B-lääkärinlausunnon 18.4.2012 mukaan A on 4.10.2011 käynyt ortopedin arviossa. Ortopedi on suositellut ensisijaisesti hoidoksi fysioterapiaa 3–6 kuukauden ajan ennen operatiivisen hoidon harkintaa. Vastaanottokäynnillä 11.4.2012 oikea olkapää on ollut tunnustellen kivulias koko olkapään etuosasta. Sivunosto- (abduktio) ja koukistusliike (fleksio) ovat molemmat olleet täydet, aristus on molemmissa tullut 80–90 asteessa. A on saanut käden selän taakse, mutta tämäkin liike on aiheuttanut kipua.

B-lääkärinlausunnon 4.10.2012 mukaan käden toiminta on jäänyt huonoksi konservatiivisella hoidolla eikä leikkaushoidosta olisi ortopedin arvioin mukaan hyötyä. Kliinisessä tutkimuksessa oikean käden sivunosto on ollut täysi, kipukaarta 80 asteesta alkaen. Vastustetuissa kierroissa on ollut kipua olan alueella, liikkeissä voimat hyvät. A:ta on ohjeistettu jatkamaan käden jumppaa, jatkuvana lääkityksenä käytössä ovat Meloxicam, Panadol Forte ja Salazopyrin EN. Hoitava lääkäri on esittänyt A:lle pysyvää eläkeratkaisua.

Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan asiantuntijalääkäri Pauli Morri on katsonut lausunnossaan 24.1.2014, että A:lla todettu olkanivelen nivelkuopan rustorenkaan repeämä on tapaturmaperäinen. Morri perustelee näkemystään sillä, että tapaturman 30.1.2010 vammamekanismi sopii aiheuttamaan tämän kaltaisen vamman eikä muuta perusteltua selitystä vammaan ole. Morri toteaa, ettei vahinkotapahtuman mekanismia ole kuvattu, mutta vaikuttaa ilmeiseltä, että kyynärseutu on ottanut vastaan osan vammaenergiasta. Morri otaksuu, että tapaturmassa oikea olkanivel on vääntynyt ja todennäköisesti pyrkinyt pois paikaltaan - asiassa on vaikuttanut ilmeisesti kyynärvamman aksiaalisesti välittämä vammaenergia olkaniveleen.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot. Karjalainen viittaa alkuvaiheessa tehtyyn röntgentutkimukseen ja sittemmin tehtyyn ultraäänitutkimukseen, joissa ei ole todettu luisten rakenteiden tai jänteiden vaurioita. Karjalainen katsoo, että A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut oikean olkapään ruhjevamma. A:lla todetut olkanivelen rustoreunuksen laaja-alaiset muutokset eivät sovi esitetyllä mekanismilla syntyneiksi eikä niiden suhteen voida todeta tapahtuneen oleellisia muutoksia vahinkotapahtuman yhteydessä. A:lla todetut olkanivelen nivelkuopan rustoreunuksen muutokset ja nivelrikkomuutokset ovat pitkäaikaisen nivelrakenteiden rappeumakehityksen seurausta. Karjalainen katsoo, että tapaturmaan liittyvän on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja mukaan lukien lokakuussa 2010 tehty ultraäänitutkimus ja sen jälkeinen kuulemiskäynti. Myöhempi oireilu ja sen johdosta suoritetut tutkimukset ja hoidot johtuvat todetuista olkanivelen sairausperäisistä muutoksista.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, mihin saakka A:n oikean olkapään hoidon tarve on syy-yhteydessä 30.1.2010 sattuneeseen tapaturmaan.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 73 §:n (voimassa ennen 1.11.2010) mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää mahdollisuudestaan saada korvausta ja joka tapauksessa kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtuman sattumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. (1 mom.) Jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen. (2 mom.)

Vakuutusehtojen kohdan 4 (Korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuvia hoitokuluja ja aiheutunut pysyvä haitta. Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 5 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan jos tapaturmasta aiheutuneeseen vamman tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Näyttötaakka tapaturman ja todettujen vammojen välisestä syy-yhteydestä kuuluu vakuutuskorvausta hakevalle.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on loukannut oikean olkapäänsä 30.1.2010 liukastuttuaan saunan lauteilta tullessaan ja kaaduttuaan oikealle kyljelleen ja oikean olkapään päälle. Alkuvaiheessa tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu luisten rakenteiden tai jännerakenteiden vaurioita. Sen sijaan on todettu nivelrikkoa ja ylemmän lapalihaksen jänteen ärsytystila. Olkapään oireet ovat pahentuneet kesällä 2011 ja tällöin on todettu magneettitutkimuksessa nivelrikkoa, repeytymistä olkanivelen nivelkuopan rustorenkaassa ja jännetulehdusta. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n olkapäähän on tapaturman 30.1.2010 seurauksena syntynyt ruhjevamma, johon liittyen on perusteltua korvata alkuvaiheen hoitokulut mukaan lukien lokakuussa 2010 tehty ultraäänitutkimus kuulemiskäynteineen. Rustorenkaan repeämät ja nivelrikkomuutokset eivät asiantuntijalausunnon mukaan sovi kuvatun tapaturman aiheuttamaksi.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n olkapään alkuvaiheen kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Olkapäässä on todettu nivelrikkoa, jänteiden ärsytystilaa ja tulehdusta sekä olkanivelen nivelkuopan rustorenkaan repeytymää. Viitaten hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta pitää näitä muutoksia sairausperäisinä ja vahinkotapahtumaan liittymättöminä. Olkapään nykyoireiden sairausperäisyyteen viittaa myös olkapään oirekuvan vähitellen tapahtunut paheneminen. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olkapään hoidon ja tutkimuksen tarve on ollut syy-yhteydessä tapaturmaan lokakuussa 2010 tehtyyn ultraäänitutkimukseen ja sen kuulemiskäyntiin saakka.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n korvaushakemus on alkuvaiheen kulujen osalta tehty myöhässä, minkä vuoksi korvausta ei tältäkään osin ole maksettu. Vakuutuslautakunta toteaa, että vahingon sattuessa voimassa olleen vakuutussopimuslain 73 §:n mukaan korvaushakemus vakuutusyhtiölle tuli tehdä vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija oli saanut tietää mahdollisuudestaan saada korvausta. Kyseistä lainkohtaa koskevan hallituksen esityksen (HE 114/1993, 73 §:n yksityiskohtaiset perustelut) mukaan tieto mahdollisuudesta saada korvausta merkitsee yleensä tietoa vakuutustapahtuman sattumisesta ja vakuutuksen voimassaolosta. Korvauksen hakijan edellytetään tuntevan paitsi lain säännökset myös kyseisen vakuutuksen vakioehdot. Määräaika ei pitene sen vuoksi, että hakija käyttää aikaansa näiden seikkojen selvittämiseen. Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä on vakiintuneesti katsottu, että korvauksen hakemisen määräaika alkaa henkilövakuutuksissa kunkin kuluerän syntyhetkestä. Vakuutettu A:n vahinkoilmoitus on päivätty 26.7.2011. Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä selvittämään, mitkä A:n oikean olkapään hoito- ja tutkimuskulut ovat syntyneet enintään vuotta ennen vahinkoilmoituksen saapumista yhtiöön ja suorittamaan A:lle vanhentumattoman osan korvauksista lokakuussa 2010 tehdyn ultraäänitutkimuksen kuulemiskäyntiin saakka.

Lopputulos

Edellä kerrotuin perustein Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:n oikean olkapään hoito- ja tutkimuskulut lokakuussa 2010 tehdyn ultraäänitutkimuksen kuulemiskäyntiin saakka siltä osin, kuin kulut ovat syntyneet enintään vuotta ennen A:n vahinkoilmoituksen saapumista yhtiöön.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA