Uppgifter om händelseförloppet

Den försäkrade (född 1956) har arbetat som rörmontör och VVS-montör. Han hade fått en höftprotes vid en operation 1999 och höften har senare opererats 2000, 2001 och 2008. Den försäkrade har 6.10.2008 fått en hjärtinfarkt på basis av vilken försäkringsbolaget betalade ut dagsersättning för arbetsoförmåga fram till 30.4.2009.

Den försäkrade har haft tre försäkringar i försäkringsbolaget. Försäkring A omfattar dödsriskförsäkring och sjukhusersättning och trädde i kraft 26.4.1983. Den maximala tiden för ersättning för arbetsoförmåga enligt försäkringen har uppnåtts 1.5.2001. Ur försäkring B ersätts arbetsoförmåga och beviljas premiebefrielse med 30 dagars självrisktid. Försäkring B har trätt i kraft 16.9.2002 och innehåller en begränsningsklausul enligt vilken dagsersättning inte utbetalas för sådan arbetsoförmåga vars orsak är sjukdom eller skada i vänster höft och som börjat innan 16.9.2012. Försäkring C innehåller dödsriskförsäkring och sjukkostnadsförsäkring och den har trätt i kraft 13.4.1988. Enligt de uppgifter som finns att tillgå har försäkringsbolaget betalat sjukkostnadsersättningar ur denna försäkring enligt den försäkrades krav.

Försäkringsbolagets beslut

I sitt ersättningsbeslut 10.1.2011 har försäkringsbolaget vägrat betala ersättning för arbetsoförmåga efter 30.4.2009 enligt försäkring A eftersom den försäkrade enligt bolaget inte är helt arbetsoförmögen. Dessutom har bolaget vägrat betala ersättning för arbetsoförmåga enligt försäkring B eftersom arbetsoförmågan enligt bolaget beror på sjukdom i vänster höft och enligt försäkringsvillkoren betalas inte dagsersättning ut för sådan arbetsoförmåga vars orsak är sjukdom eller skada i vänster höft och som har börjat innan 16.9.2012. Försäkringsbolaget har med tidigare ersättningsbeslut ersatt den försäkrades arbetsoförmåga ur försäkring B för hjärtinfarkt för tiden 6.10.2008 - 30.4.2009.

Med samma ersättningsbeslut 10.1.2011 har enligt försäkring C betalats ut ersättning för mediciner och poliklinikavgifter enligt den försäkrades krav.

Besvär

Den försäkrade är missnöjd med försäkringsbolagets beslut och ber om rekommendation till avgörande. Enligt den försäkrade är orsaken till arbetsoförmågan också hjärtinfarkt trots att försäkringsbolaget endast hänvisar till skadan i vänster höft.

Försäkringsbolagets bemötande

Försäkringsbolaget konstaterar att den försäkrade har tre gällande försäkringar i det aktuella fallet. Enligt bolaget innehåller försäkring C bl.a. dödsriskförsäkring och sjukkostnadsförsäkring och den har trätt i kraft 13.4.1988. Sjukkostnaderna har ersatts enligt den försäkrades krav och därför finns det inte någon anledning att nu behandla försäkring C, även om den försäkrade inte närmare har specificerat sitt krav.

Försäkring A innehåller enligt försäkringsbolaget bl.a. dödsriskförsäkring och sjukkostnadsförsäkring och den har trätt i kraft 26.4.1983. Den maximala ersättningen för arbetsoförmåga som betalas ut enligt försäkringen hade betalats redan 1.5.2001 och den försäkrade har fått uppgifter om detta i ersättningsbeslutet 5.3.2001. Att dagsersättningen i ersättningsbeslutet 10.1.2011 har avslagits på grund av att den försäkrade inte anses vara arbetsoförmögen har varit ett mänskligt misstag.

Enligt försäkringsbolaget ersätts ur försäkring B arbetsoförmåga och beviljas premiebefrielseförsäkring med 30 dagars självrisk. Försäkringen har trätt i kraft 16.9.2002. Försäkringen innehåller dessutom en klausul enligt vilken dagsersättning inte utbetalas för sådan arbetsoförmåga vars orsak är sjukdom eller skada i vänster höft och som börjat innan 16.9.2012.

Försäkringsbolaget konstaterar att det förkastat den försäkrades ansökan om dagsersättning från 30.12.2010 eftersom den försäkrade inte är arbetsoförmögen på det sätt som villkoren förutsätter. På denna grund kan den försäkrade inte heller beviljas premiebefrielse från försäkringen. Enligt bolaget har den försäkrade beviljats dagsersättning för arbetsoförmåga ur försäkring B för hjärtinfarkt under tiden 6.10.2008-30.4.2009. Hjärtinfarkten påverkar dock inte längre den försäkrades arbetsförmåga så väsentligt att den försäkrade skulle vara berättigad till dagsersättning för arbetsoförmåga.

Försäkringsbolaget hänvisar till läkarutlåtandet 13.5.2009 enligt vilket den försäkrade är oförmögen att utföra sitt arbete som rörmontör men rekommenderas sittande arbete. I läkarutlåtandet 17.8.2009 konstateras att den försäkrade är oförmögen till allt arbete. Enligt försäkringsbolaget är den försäkrade inte helt arbetsoförmögen och han har beviljats delinvalidpension 3.11.2010. Enligt bolaget är den största orsaken till den försäkrades arbetsoförmåga diagnoserna gällande vänster höft, exempelvis lossnad höftprotes, bennekros och höftartros. Eftersom försäkring B innehåller en klausul gällande vänster höft utbetalas inte dagsersättning för arbetsoförmåga.

Medicinsk utredning

Nämnden har till sitt förfogande B-läkarutlåtandena 11.10.2008, 14.1.2009, 13.3.2009, 13.5.2009 och 17.8.2009.

Enligt läkarutlåtandet 13.5.2009 är den försäkrade oförmögen till sitt arbete som VVS-montör eller därmed jämförbart arbete på grund av höft- och axelsymptom. Också hjärtbesvären konstateras medföra klara inskränkningar i fysiskt tunga arbeten.

I läkarutlåtandet 17.8.2009 konstateras att den försäkrade är oförmögen till allt förvärvsarbete på grund av höft-, rygg-, axel- och hjärtbesvär.

Expertutlåtande 1

Med hänvisning till nämndens begäran om expertutlåtande konstaterar professorn i kardiologi, överläkaren, specialläkaren i inre medicin och kardiologi Juhani Airaksinen i sitt utlåtande att av de läkarutlåtanden som finns att tillgå, dvs.  11.10.2008, 14.1.2009, 13.3.2009, 13.5.2009 och 17.8.2009 framgår att den försäkrade 6.8.2008 led av en framväggsinfarkt med ST-höjning som behandlades med trombolys och två dagar efter infarkten fördes ett metallnätsrör in för behandling av den svåra förträngning i vänstra inre bröstkorgsartären som hade konstaterats vid röntgenundersökning med kontrastmedel. Medicinering påbörjades med Plavix, Disperin, Emconcor, Atacand, Simvastatin och Nitroglycerin. Sjukledighet skrevs fram till 8.1.2009.

Efter infarkten har patienten mått bra med tanke på hjärtat men 7.11.2008 sökte han sig till jouren på grund av smärta i bröstet. I undersökningarna framkom dock ingen ny infarkt och med diuretisk medicinering underlättades situationen. Vid laboratorieundersökningar och av röntgenbilder konstaterades ingenting avvikande. Vid ultraljudsundersökning av hjärtat konstaterades att hjärtats pumpverksamhet var nästan normal med undantag av en lindrig nedsättning i sidoväggen. Lungemboli kunde uteslutas med hjälp av datortomografi och sjukledigheten förlängdes fram till 8.3.2009. Patienten hänvisades till lungpolikliniken för fortsatt undersökning. Vid mätning hemma tydde PEF-värdena tidvis på obstruktion i luftrören och Atrovent Comp-medicinering påbörjades. Patientens sjukledighet förlängdes till 13.5.2009.

Härefter har patientens tillstånd bedömts av en ortoped. Det kan konstateras att patienten fått en höftprotes 1999 och han har genomgått en ny operation i februari 2008 varefter han inte har kunnat belasta leden normalt. Dessutom har patienten ischias-symptom och smärttillstånd i höger skulderområde. Ortopeden anser att på grund av dessa skelettrelaterade besvär är patienten inte längre arbetsförmögen i sitt tidigare yrke som rörmontör.

Vid bedömning särskilt av den försäkrades hjärtsituation efter infarkten 6.10.2008 och fortsättningsvis efter 1.5.2009 konstaterar professor Airaksinen att den försäkrade i oktober 2008 led av en infarkt i framväggen. Trots trombolys och angioplastik orsakade infarkten ett ärrigt område i framväggen som försämrade hjärtats pumpverksamhet en aning. För den försäkrade har påbörjats en sedvanlig medicinering av kranskärlsjukdomar efter hjärtinfarkt och i de ovan nämnda läkarutlåtandena nämns inte hjärtsviktsfynd under denna medicinering.

Rent allmänt kan man konstatera att en lindrig störning av pumpverksamheten förorsakad av hjärtinfarkt i regel inte medför en klinisk hjärtsvikt under sedvanlig medicinering. Vid kontrastmedelsundersökning av kranskärlen konstaterades alltså endast en svår förträngning som behandlats framgångsrikt med angioplastik. Efter hjärtinfarkten nämns endast en gång bröstsmärtssymptom men då har man inte vid undersökningen kunnat konstatera några problem med utsläpp av hjärtmuskelns genomblödning som skulle ha antytt en ny hjärthändelse. I läkarutlåtandet nämns inte bröstsmärtor av angina pectoristyp efter hjärtinfarkten.

Enligt läkarutlåtandena har den försäkrade utom postinfarkttillstånd och höfttillståndet som är begränsat utanför försäkringen också haft svåra smärtor i högra skulderområdet och vissa symptom i nedre delen av ryggen som betydligt har försämrat hans arbetsförmåga. Dessutom har tidvis konstaterats en benägenhet till sammandragningar av luftrören, hypertoni och lindrig diabetes, vilket också försämrar arbetsförmågan en aning.

Vid bedömning av den huvudsakliga orsaken till arbetsoförmågan hos den försäkrade efter 1.5.2009 konstaterar professor Airaksinen att enligt utlåtandet av överläkaren i ortopedi har den huvudsakliga orsaken till arbetsoförmågan varit ortopedisk. En hjärtinfarkt förorsakar en tillfällig arbetsoförmåga som varar i några veckor om inte infarkten förorsakar en klart bestående nedsatt hjärtverksamhet eller om patienten har en svår kranskärlssjukdom som orsakar upprepade bröstsmärtor vid belastning och sänker prestationsförmågan. Efter den arbetsoförmåga som en hjärtinfarkt förorsakat kan patienten i regel återvända till sitt tidigare arbete om han inte har andra sjukdomar som märkbart påverkar arbetsförmågan eller om hans yrke är exceptionellt krävande med tanke på hans hjärthälsa (brandman, flygare e.d.).

Av läkarutlåtandena framgår inte sådana faktorer som skulle tyda på utveckling av en kliniskt nedsatt hjärtfunktion och i läkarutlåtandena nämns inte heller belastningssmärtor i bröstet efter hjärtinfarkten, vilkas förekomst dessutom är osannolik eftersom det hos patienten vid röntgenundersökning med kontrastmedel (nämns i läkarutlåtandena) inte har konstaterats andra förträngningar än den förträngning som åtgärdats med metallnätsröret. Vid behov kan en sänkt arbetsförmåga/prestationsförmåga som förorsakats av hjärtsjukdomar bedömas med ett kliniskt belastningsprov. I läkarutlåtandet nämns inte att patienten skulle ha genomgått betlastningsprov efter hjärtinfarkten för att bedöma arbetsförmågan.

Hänvisningar till litteratur:

Heikkilä, Kupari, Airaksinen, Huikuri, Nieminen, Peuhkurinen. Kardiologia. Kapitel i boken: Hannu Leinonen: työkyvyn arviointi verenkiertoelinten sairauksissa,(bedömning av arbetsförmågan vid sjukdomar i cirkulationsorgan) sidorna 1330-1340.

ST-nousu-infarktin Käypähoitosuositus 24.5.2011 nätversion: Työkyvyn arviointi ja työhön paluu ST-nousu -infarktin jälkeen. (bedömning av arbetsförmågan och återgång till arbetslivet efter en ST-höjningsinfarkt)

Expertutlåtande 2

I sitt utlåtande på nämndens begäran konstaterar professorn, LKT specialläkaren i kirurgi, ortopedi och traumatologi Harri Pihlajamäki att förutom läkarutlåtandena 11.10.2008, 14.1.2009, 13.3.2009, 13.5.2009 och 17.8.2009 finns till förfogande ett expertutlåtande till Försäkringsnämnden 26.1.2012 av en professor i kardiologi.

Den försäkrade har i oktober 2008 insjuknat i hjärtinfarkt enligt vilken försäkringsbolaget har betalat ut dagsersättning för arbetsoförmåga fram till 30.4.2009. Enligt ett expertutlåtande av en specialläkare i kardiologi 26.1.2012, som Försäkringsnämnden begärt, har den huvudsakliga orsaken till den försäkrades arbetsoförmåga utgående från de handlingar som expertläkaren haft att tillgå efter 1.5.2009 varit ortopedisk. I de handlingar som funnits att tillgå beskrivs den försäkrades ortopediska sjukdomar i stöd- och rörelseorgan, symptomen i anslutning till dem och observationer vid läkarundersökningar närmast endast i B-utlåtandena 13.5.2009 och 17.8.2009.

Den försäkrade har 1.5.2009 varit 53 år gammal. Den försäkrade har arbetat som rörmontör och VVS-montör i sitt eget företag. Vänstra höften har enligt B-utlåtandet 17.8.2009 opererats 1999. Enligt B-utlåtandet 13.5.2009 har hos den försäkrade vid magnetröntgen i juli 2000 konstaterats kallbrand i lårbenshuvudet i vänstra höften (B-utlåtande 13.5.2009). Höften har opererats i november 2000. Ett år senare har höften opererats på nytt (B-utlåtande 13.5.2009) varefter den försäkrade enligt uppgift har varit arbetsförmögen (B-utlåtande 13.5.2009). Hos den försäkrade har 2007 särskilt i området kring vänstra höften men och också i högra höften förekommit symptom (B-utlåtande 13.5.2009). Vid röntgen har enligt anteckningar i B-utlåtandet 13.5.2009 också konstaterats förändringar i höftskålen varför det i februari 2008 har utförts en artificiell ledoperation i vänstra höften varvid tidigare artificiella ledkomponenter ersatts med en ny artificiell led (B-utlåtande 13.5.2009). Någon operationsjournal om denna åtgärd finns inte att tillgå.

Vid röntgen nämns att den artificiella leden i vänstra höften har gott läge. Röntgenbilderna visade inte någon klar förändring i högra höften som skulle tyda på ledbrottsutveckling enligt läkarutlåtande 13.5.2009. Enligt lägesbeskrivningen i samma läkarutlåtande har i rörelsemönstret i vänstra höften kunnat konstateras följande brister: böjning lyckas till 90°, böjning inåt 5°, böjning utåt 30°, extension 40° och flexion 20°.

Enligt anteckningarna i läkarutlåtandet 13.5.2009 har den försäkrade i februari 2008 besökt mottagningen hos den ortoped som utförde den artificiella ledoperationen varvid ortopeden har rekommenderat honom att undvika svåra och besvärliga arbetsställningar, att göra arbetet lättare, att prioritera kontorsarbete och undvika tunga arbetsuppgifter. Någon sjukjournalskopia från detta besök hos ortopeden har inte bifogats varför det inte är möjligt att få en särskilt klar bild av anteckningarna i sjukjournalen över läkarbesöket på basis av de handlingar som finns att tillgå. Dessutom framgår det inte av handlingarna om artificiella ledoperationen som nämns utförd i februari 2008 redan vid ortopedbesöket hade utförts eller endast planerats.

Enligt läkarutlåtandet av specialläkaren i ortopedi 17.8.2009 kan den försäkrade inte utsätta sig för fysiska ansträngningar på grund av sitt höftbesvär. I utlåtandet nämns också att efter den nya operationen av vänstra höften i februari 2008 har vänstra höften inte kunnat belastas normalt utan endast med halva kroppsvikten.

Hos den försäkrade nämns ökade symptom i axlarna efter 2006. I läkarutlåtandet 13.5.2009 nämns ett fynd som tyder på trång axelled samt ett fynd som tyder på seninflammation i övre skulderbladsmuskeln i vänstra axeln. Till de handlingar som finns att tillgå har inte bifogats något utlåtande om bildtagning eller något annat förfarande med vilka nämnda fynd har konstaterats och det är därför inte möjligt att få en klar uppfattning om detta fynd och dess nivå utgående från de uppgifter som finns att tillgå. Enligt läkarutlåtandet 17.8.2009 har i augusti 2009 konstaterats symptom på trång axelled i högra axeln varför operativ vård av axeln planeras.

Enligt läkarutlåtandet 17.8.2009 har hos den försäkrade förekommit symptom som har samband med sjukdom i mellankotsskivorna i ryggen och som också förorsakat smärtstrålning i högra nedre extremiteten. Detta symptom har åtgärdats i juni-juli.

Hos den försäkrade nämns också smärtor efter ett olycksfall i högra handen, i tredje fingrets basled, varvid läkaren utgående från den kliniska undersökningen har misstänkt en förändring som tyder på artrosutveckling. Av de handlingar som finns att tillgå framgår inte om röntgen eller annan typ av bildtagning av handen har utförts. Om det olycksfall som inträffat innan symptomen i fingret finns ingen närmare utredning att tillgå.

Den försäkrades helhetssituation, särskilt i fråga om symptom i nedre ryggpartiet och i anslutning till tillståndet efter den artificiella ledoperationen i vänstra höften, påverkas också av den övervikt som den försäkrade har. Den försäkrades viktindex är 34,7 enligt läkarutlåtande 13.5.2009. Enligt läkarutlåtandet 17.8.2009 förekommer men i höften, ryggen och axeln. Rörelseförmågan beskrivs som begränsad så att den försäkrade kan klara av alldagliga rutiner men inga andra arbetsuppgifter i anslutning till VVS-yrket.

I sina slutsatser konstaterar professor Pihlajamäki att i den försäkrades fall är de handlingar som finns att tillgå om diagnostiken och lägesbeskrivningarna av den försäkrades sjukdomar i stöd- och rörelseorganen och eventuella bildtagningsfynd rätt knappa. Enligt de delvis bristfälliga ovan beskrivna handlingarna är den sjukdom i stöd- och rörelseorgan som mest begränsar den försäkrades arbetsförmåga den sjukdom som lett till kallbrand i lårbenshuvudet i vänstra höften och som enligt handlingsuppgifterna har vårdats åtminstone tre gånger med operation varav den senaste artificiella ledoperationen har genomförts i februari 2008. Enligt beskrivningen ovan har höften nedsatt belastningsförmåga och i lägesbeskrivningen konstateras i denna höft nedsatt rörelseomfång. Enligt anteckningar i läkarutlåtandet 17.8.2009 kan den försäkrade efter den senaste artificiella ledoperationen inte längre belasta höften normalt utan endast med cirka hälften av kroppsvikten.

Enligt det som beskrivits ovan har i handlingarna beskrivits symptom hos den försäkrade i axlarna och dessutom ryggsmärtor som strålar ut i högra nedre extremiteten och som har vårdats sommaren 2009. Dessutom har den försäkrade meddelat den vårdande läkaren om smärtor i högra handens tredje fingers basled. Uppgifterna i de handlingar som finns att tillgå om symptomen i axeln, ryggsymptomen och symptomen i högra handens tredje fingers basled är rätt knappa. I uppgifterna i de handlingar som finns att tillgå beskrivs inte konstaterade nedsatta rörelsebanor i axellederna eller fingerfunktionerna och inte heller finns någon lägesbeskrivning enligt vilken i ryggen skulle ha konstaterats förändringar som tyder på funktionshinder av svårare grad. Av handlingarna framgår inte heller att dessa kroppsdelar skulle ha utretts närmare genom bildtagning, exempelvis röntgen, ultraljud eller magnetröntgen. Det nämns att operativ vård har planerats för högra axeln, men av handlingarna framgår inte om den försäkrade har ställts i operationskö eller om avgörande om operativ vård har fattats.

Enligt en bedömning utgående från de till ovan beskrivna delar bristfälliga handlingar som finns att tillgå är det mest betydande fyndet hos den försäkrade, som begränsar hans arbete som rörmontör och VVS-montör, den sjukdom i stöd- och rörelseorgan som efter 1.5.2009 lett till kallbrand i lårbenshuvudet i vänstra höften och tillståndet efter de operativa ingrepp som genomförts för att sköta sjukdomen ifråga. Med hänvisning till utlåtandet av överläkaren, professorn i kardiologi i den försäkrades ärende 26.1.2012 är enligt de tillgängliga uppgifterna sjukdomen i vänstra höften den huvudsakliga orsaken till den försäkrades arbetsoförmåga efter 1.5.2009. Den försäkrade har med tanke på de ortopediska sjukdomarna kvar en arbetsförmåga som räcker till för uppgifter i vilka belastningen av den vänstra höften är mindre än i arbetet som rörmontör och VVS-montör. Inverkan av symptomen i axel, rygg och höger hand på arbetsförmågan torde vara liten utgående från de knappa uppgifterna i handlingarna.

Försäkringsnämndens rekommendation till avgörande

Försäkringsvillkor som tillämpas

20.1.1 Om den försäkrade, medan denna försäkring varit i kraft, blivit arbetsoförmögen till följd av sjukdom eller skada, utbetalas dagsersättning för så många dagar som arbetsoförmågan, medan försäkringen fortfarande varit i kraft, oavbrutet fortgår utöver den i försäkringsbrevet angivna självrisktiden.

20.1.2 Såsom arbetsoförmögen betraktas en försäkrad som inte förmår utföra sitt vanliga arbete och inte heller annat arbete, som med beaktande av ålder och yrkesskicklighet bör anses lämpligt för honom och trygga honom en skälig utkomst.

20.1.3  Den försäkrade betraktas inte som arbetsoförmögen enbart av den anledningen att han är berättigad till individuell förtidspension.

Bedömning av ärendet

I det aktuella fallet är det fråga om huruvida orsaken till den försäkrades arbetsoförmåga efter 1.5.2009 är skada eller sjukdom i vänster höft eller någon annan orsak.

Förutom medicinsk utredning har nämnden till sitt förfogande Folkpensionsanstaltens beslut om sjukdagpenning av 14.1.2009 för tiden 8.1.2009 - 30.4.2009. I fråga om invalidpension finns att tillgå arbetspensionsförsäkringsbolagets avslag av 2.4.2009, besvärsnämnden för arbetspensionsärendens avslag 4.11.2009 och Försäkringsdomstolens beslut 3.11.2010 enligt vilket den försäkrade är berättigad till delinvalidpension.

Ärendet bedöms utgående från de försäkringsvillkor som ska tillämpas. Den försäkrade har haft tre försäkringar i försäkringsbolaget: A, B och C. Försäkring A innehåller dödsriskförsäkring och sjukkostnadsförsäkring och den har trätt i kraft 26.4.1983. Den maximala tiden för ersättning för arbetsoförmåga har fyllts 1.5.2001. Försäkring B innehåller en klausul enligt vilken dagsersättning inte betalas ut för arbetsoförmåga vars orsak är sjukdom eller skada i vänster höft och som börjat innan 16.9.2012. Försäkring C innehåller dödsriskförsäkring och sjukkostnadsförsäkring och den har trätt i kraft 13.4.1988. Enligt de uppgifter som finns att tillgå har försäkringsbolaget ur denna försäkring ersatt sjukkostnadsersättningar enligt den försäkrades krav.

Vid bedömning av den försäkrades arbetsoförmåga och dess ersättning utgående från gällande försäkringar kan med ovan nämnda motiveringar endast försäkring B komma i fråga. På bedömningen tillämpas de ovan nämnda försäkringsvillkoren för försäkring B. Dessutom bör det beaktas att denna försäkring innehåller en klausul enligt vilken dagsersättning inte utbetalas för sådan arbetsoförmåga vars orsak är sjukdom eller skada i vänster höft och som börjat innan 16.9.2012.

Nämnden har i fallet begärt expertutlåtande av såväl en kardiolog som en ortoped. Som det framgår av kardiologiexpertutlåtandet orsakar en hjärtinfarkt en tillfällig arbetsoförmåga som varar i några veckor om inte infarkten förorsakar en klart bestående nedsatt hjärtfunktion eller om den försäkrade har en svår kranskärlssjukdom som orsakar upprepade bröstsmärtor. Av de läkarutlåtanden som finns att tillgå framgår inte att hos den försäkrade skulle ha utvecklats en klart nedsatt hjärtfunktion eller att han skulle ha lidit av upprepade belastningssmärtor i bröstet. Enligt handlingarna har den försäkrade en gång 7.11.2008 uppsökt läkarvård för bröstsmärtor. Då konstaterades ingen ny infarkt.

Så som konstateras i det expertutlåtande som nämnden begärt av en ortoped har den försäkrades vänstra höft opererats 1999 och på nytt 2000 på grund av kallbrand i lårbenshuvudet. Samma höft har opererats på nytt 2001 varefter den försäkrade i handlingsuppgifterna konstaterats vara arbetsför. I vänster höft har 2008 utförts på grund av förändringar i höftskålen en ny artificiell ledoperation som har ersatt tidigare artificiella ledkomponenter med en ny artificiell led.

Dessutom har hos den försäkrade enligt handlingsuppgifterna konstaterats trång axelled i höger axel varför operativ vård av axeln har planerats. Enligt läkarutlåtandet 17.8.2009 har hos den försäkrade också förekommit symptom som har samband med sjukdom i mellankotsskivorna i ryggen och smärtor efter ett olycksfall i högra handen i tredje fingrets basled. Den vårdande läkaren har utgående från den kliniska undersökningen misstänkt en förändring som tyder på artrosutveckling i fingret.

Försäkringsbolaget har ersatt den försäkrades arbetsoförmåga ur försäkring B utgående från hjärtinfarkten för tiden 6.10.2008–30.4.2009. Hänvisande till expertutlåtandet av kardiologen konstaterar nämnden att den arbetsoförmåga som hjärtinfarkten förorsakat har varit förbi efter denna ersatta tid på nästan sju månader. Enligt de medicinska handlingar som finns att tillgå är den mest betydande faktorn som påverkar den försäkrades arbetsförmåga därefter den sjukdom i stöd- och rörelseorganen som lett till kallbrand i lårbenshuvudet i vänstra höften och som skötts med flera operationer, senast med artificiell ledoperation 2008. I vänster höft har konstaterats såväl nedsatt belastningsförmåga, cirka halva kroppsvikten, som begränsningar i rörelsemönstret. Enligt de handlingar som finns att tillgå har den försäkrade inte arbetsförmåga att fungera i sitt yrke som rörmontör och VVS-montör på grund av symptomen i vänster höft. De beskrivna symptomen i axel, rygg och höger hand har endast liten inverkan på den försäkrades arbetsförmåga enligt informationen i handlingarna och de expertutlåtanden som getts på basis av dem.

Den försäkrade kan enligt handlingarna konstateras vara oförmögen att arbeta i sitt yrke som rörmontör och VVS-montör på grund av symptomen i vänster höft, men i den aktuella försäkringen B ingår en klausul enligt vilken dagsersättning inte betalas ut för sådan arbetsoförmåga vars orsak är sjukdom eller skada i vänster höft och som börjat innan 16.9.2012.

Hänvisande till de expertutlåtanden och de utredningar av handlingarna som nämnden begärt konstaterar nämnden att den försäkrades arbetsoförmåga inte efter 30.4.2009 ersätts ur försäkring B på grund av den klausul om sjukdom i vänster höft som ingår i den.

Slutsats

Nämnden anser att försäkringsbolagets beslut är riktigt.

I denna rekommendation till avgörande deltog enhälligt ordförande Rissanen samt ledamöterna Ahlroth, Kauppila, Kummoinen och Lehti. Sekreterare var Stormbom.

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN