Lausunnonpyytäjä S.T. oli ottanut edesmenneen puolisonsa, merimies K.T.:n kanssa pariturvana lainaturvavakuutuksen 24.1.2008. S.T. ja K.T. olivat vakuuttaneet terveysselvityksessä olevansa terveitä. K.T. oli ollut vakuutusta haettaessa eläkkeellä, minkä seikan vakuutusyhtiö oli tiennyt. K.T. on kuollut 14.4.2009. Korvausta tämän johdosta haettiin lainaturvavakuutuksesta.

 

 

Vakuutusyhtiö on antanut päätöksen 20.8.2009 ja on käsitellyt asian uudelleen 13.10.2009. K.T. oli vakuuttanut terveysselvityksessä 24.1.2008 olevansa terve. Käytettävissä olevista asiakirjoista käy ilmi, että hän oli kuitenkin ollut työkyvyttömyyseläkkeellä 1.6.1999 alkaen toistaiseksi toistuvan masennuksen vuoksi. Hän oli ollut tästä syystä eläkkeellä myös vakuutusta otettaessa. Mikäli tämä olisi ollut vakuutusyhtiön tiedossa, ei vakuutusta olisi lainkaan myönnetty. Yhtiö on irtisanonut vakuutuksen ja palauttanut vakuutusmaksut.

 

 

Lausunnonpyytäjä S.T. on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta. Vakuutusyhtiö on ollut vakuutusta myytäessä tietoinen siitä, että K.T. oli ollut eläkkeellä ollessaan 58-vuotias. Yhtiön edustaja ei ole kuitenkaan tuonut esille, että se seikka, että hän on ollut työkyvyttömyyseläkkeellä, olisi merkityksellinen vakuutuksen myöntämisen kannalta.

 

K.T. oli siirtynyt 1999 työkyvyttömyyseläkkeelle masennuksen vuoksi. Hän ei kuitenkaan ollut käyttänyt vuoden 1999 jälkeen mitään lääkitystä eikä hän ollut myöskään lausunnonpyytäjän tietämän mukaan käynyt minkään sairauden tai syyn takia lääkärillä tai lääkärin hoidossa lukuun ottamatta ehkä hammaslääkäriä. K.T. ei varsinkaan ole käynyt lääkärillä tai ollut hoidossa eikä edes tiennyt tällaisen hoidon tarpeesta vakuutushakemusta edeltävän 12 kuukauden aikana, jota ajanjaksoa terveysselvityksessä on pidetty vakuutuksen myöntämisen kannalta ratkaisevana.

 

S.T. on lisäksi arvostellut sitä, että vakuutusyhtiö on omaksunut virheellisen tulkinnan siitä, mitä vakuutusehdoissa on tarkoitettu määritteellä ”terve”. Epäselviä vakuutusehtoja on tulkittava vakuutusyhtiön vahingoksi.

 

 

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen. K.T. on ollut työkyvyttömyyseläkkeellä masennuksen johdosta 1.6.1999 alkaen ja hän on ilmoitusten mukaan ollut yhä eläkkeellä vakuutusta otettaessa. Tämän perusteella on katsottu, että K.T. on voinut kohtuudella ymmärtää, että hän ei voi vastata terveysselvitykseen olevansa terve.

 

Suppea takaisinmaksuturvan sisältävä vakuutus voidaan myöntää myös eläkeläiselle, kuten esimerkiksi meri­miehelle, joka voi jäädä vanhuuseläkkeelle jo 55-vuotiaana. Vakuutusta ei kuitenkaan voida myöntää työkyvyttömyyseläkeläiselle, koska tämä ei ole terve.

 

 

Lautakunnan käytettävissä ovat olleet:

-         korvauspäätökset 20.8. ja 13.10.2009

-         korvaushakemus 5.5.2009

-         sähköpostiviestejä 26.1.2010

-         vakuutussopimus

-         vakuutushakemus 24.1.2008

-         B-lausunto 18.8.1998, 18.11.1998, 11.2.1999

-         psykologin lausunto 6.8.1998

-         espanjankielisiä potilasasiakirjoja

-         lainaturvahakemukseen liittyviä papereita

-         velkakirja

-         vakuutusehdot 1.7.2007

 

18.8.1998 päivätystä B-lausunnosta käy ilmi, että K.T.:lla on ollut masennuksen johdosta erinäisiä psyykkisiä oireita. Lausunnon ammatillisen kuntoutuksen suunnitelmaa koskevassa osiossa on todettu: ”Ammatillinen kuntoutus ei ole mahdollista. Merimiesammattiin ei sovellu ja ammatissa on yhtä vaarallinen turvallisuudelle myös maissa. Ikä huomioiden ja jäykät ja huonosti kehittyneet persoonallisuusrakenteet eivät luo edellytyksiä ammatin vaihtamiselle.” Muissa B-lausunnoissa ja psykologin lausunnossa on arvioitu K.T.:n psyykkisen sairauden estävän hänen työskentelynsä merimiehenä.

 

 

 

Terveysselvityksessä on kysytty, onko vakuutuksenottaja terve, eli hän ei kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista, kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärintutkimuksiin tai -hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Lääkärinhoito tarkoittaa mm. jatkuvaa lääkehoitoa, lääkärissäkäyntejä ja sairaalahoitoa.

 

Terveysselvityslomakkeessa on todettu, että jos vakuutuksenottaja ei voi vastata kysymykseen myöntävästi, vakuutusta ei voida myöntää. Epäselvissä tapauksissa vakuutuksenottajan tulee ottaa yhteyttä vakuutuksenantajaan.

 

K.T. on vastannut hänelle esitettyyn kysymykseen myöntävästi.

 

 

Kysymys on pariturvana myönnetystä vakuutuksesta. Asiassa on kysymys ensinnäkin siitä, onko K.T. laiminlyönyt hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n nojalla kuuluneen velvollisuutensa antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön terveysselvityksessä antamaan kysymykseen, joka on koskenut hänen terveydentilaansa. Lähemmin ja yksityiskohtaisemmin tältä osin on kysymys siitä, onko K.T. voinut vastata terveysselvityksen kysymykseen myöntävästi ollessaan työkyvyttömyyseläkkeellä vuodesta 1999 lähtien tuolloin todetun masennuksen perusteella.

 

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

 

Vakuutussopimuslain 24 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

 

Vakuutussopimuslain 35.1 §:n mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, jos vakuutuksenantaja tai asianomainen vakuutuksenantajan edustaja vakuutusta myönnettäessä tiesi tai sen tai edustajan olisi pitänyt tietää, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia.

 

Terveysselvityksessä esitetyn määritelmän mukaan terveellä tarkoitetaan sitä, että ”ette tällä hetkellä kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista tai kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta ettekä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana ettekä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta”.

 

K.T. on ilmoittanut olevansa eläkkeellä. Vakuutusyhtiö ei ole esittänyt hänelle lisäkysymyksiä eläkkeelle jäämisen syystä. Vakuutusyhtiön on katsottava kuvatuissa olosuhteissa pitäneen olla tietoinen siitä, että K.T. on jäänyt eläkkeelle 1999 alkaen masennuksen johdosta. Yhtiöllä ei siten ole ollut vakuutussopimuslain 35.1 §:n nojalla oikeutta vedota K.T.:n puolella tältä osin tapahtuneeksi väittämäänsä tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin. Yhtiöllä ei näin ollen ole ollut oikeutta evätä korvauksen maksamista esittämällään perusteella. Samaan oikeudelliseen johtopäätökseen on päädyttävä kuitenkin myös seuraavin perustein.

 

Terveysselvityksen kysymys ei ole lautakunnan käsityksen mukaan lausuntopyynnössä esitetyin tavoin epäselvä siltä osin kuin sellainenkin olemassa oleva sairaus, joka ei ole vaatinut lääkärin tutkimuksia ja hoitoa hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana, on esteenä sille, että henkilö ilmoittaa olevansa terve. Tällaisessa tilanteessa sairaudesta tulee kuitenkin jollakin lääketieteellisesti olennaisella tavalla ”kärsiä”.

 

K.T. on ollut vakuutusta hakiessaan vuodesta 1999 alkaen määrätyllä työkyvyttömyyseläkkeellä masennuksen johdosta. Lautakunnan käytettävissä ei ole selvitystä masennussairauden tilasta vuonna 2008, eikä asiassa ole edes väitetty, että kanssavakuutettu olisi käynyt sairautensa johdosta tutkimuksissa ja hoidoissa 12 kuukauden aikana ennen vakuutuksen hakemista. Ottaen huomioon, että työkyvyttömyyseläke on luonteeltaan pysyvä etuusratkaisu, ei pelkästään siitä seikasta, että työkyvyttömyyseläkkeen myöntämisen perusteena aikanaan vuonna 1999 oli silloin todettu masennus, voida päätellä, että K.T. olisi kärsinyt masennuksesta vakuutushakemusta jättäessään 24.1.2008.

 

K.T. ei myöskään ole ollut 12 kuukauden aikana ennen terveysselvityksen antamista 24.1.2008 käytettävissä olevan selvityksen mukaan lääkärin tutkimuksissa tai hoidoissa minkään vaivan, vamman, taudin tai kroonisen tai ajoittaisen sairauden johdosta. Käytettävissä oleva selvitys ei osoita, että K.T. olisi myöskään ollut terveysselvityksen antamishetkellä 24.1.2008 tietoinen taannoin vuonna 1999 todetun masennuksensa aiheuttavan tutkimuksen tai hoidon tarvetta.

 

K.T.:n ei siten ole katsottava laiminlyöneen hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan kuulunutta velvollisuutta antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön hänelle terveysselvityksessä 24.1.2008 esittämiin kysymyksiin. Tämän johdosta vakuutusyhtiön tulee maksaa ehtojen mukainen korvaus K.T.:n 14.4.2009 tapahtuneen kuoleman johdosta.

 

Yhteenvetona voidaan todeta, että vakuutusyhtiöllä ei ole vakuutussopimuslain 35.1 §:n nojalla oikeutta vedota K.T.:n puolella väittämäänsä, eläkkeelle siirtymisen syytä koskevaan tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin. Käytettävissä oleva selvitys ei myöskään osoita, että K.T. olisi laiminlyönyt tältä osin tiedonantovelvollisuuttaan. Kummallakin perusteella voidaan todeta, ettei yhtiöllä ole ollut oikeutta evätä korvauksen maksamista.

 

Vakuutusyhtiön tulee maksaa ehtojen mukainen korvaus K.T.:n kuoleman johdosta.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Helle, Kauppila ja Korpiola sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Saarikoski.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA