Haku

VKL 795/07

Tulosta

Asianumero: VKL 795/07 (2008)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 18.12.2008

Hoitokulujen korvaaminen Hammashoito Miltä osin hoidontarve johtui tapaturmasta? Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika

Vaellusretkellä 3.9.2007 vakuutetun (syntynyt 1947) jalka lipesi siten, että ylävartalo rinkkoineen iski suun kävelysauvaa päin. Sauva osui etuhampaaseen aiheuttaen hampaaseen halkeaman ja hammaskruunun irtoamisen. Vakuutettu haki hammashoidosta korvausta matkavakuutuksestaan. Hammaslääkärin ehdotuksen mukaisesti vakuutetun hampaalle tehtäisiin juuren poisto ja hampaan korvaaminen kevytsillalla ja tämän jälkeen hampaan parannuttua implantointi. Hoitokulut olivat 3825 euroa. 

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö toteaa päätöksessä 2.10.2007, että lääketieteellisen kokemuksen mukaan vammamekanismi on ollut suhteellisen vähäinen ja että kuvatunlaisen vamman seurauksena terveeseen hampaaseen olisi tullut lohkeamaan verrattava vamma. Lisäksi yhtiö toteaa, että vakuutetun hampaisto on ollut entuudestaan paikattua ja osin juurihoidettua. Tapaturman yhteydessä katkennut hammas oli aiemmin kruunutettu.
 
Vakuutusyhtiö korvasi vakuutetulle hampaan hoidosta enintään 400 euroa. Muilta osin vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan on myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton vika, josta ei vakuutetun vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan suoriteta korvausta. Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavaan tapaturman aiheuttamaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, hoitokulujen ja invaliditeetin korvausta suoritetaan vain siltä osin, kuin ne ovat aiheutuneet tästä korvattavasta tapaturmasta.
 
Lausuntopyyntö

Vakuutettu toteaa lausuntopyynnössään vahinkoilmoituksen olleen puutteellinen ja ylimalkainen, sillä hän oli kuvitellut tapausta selkeäksi ja yksinkertaiseksi. Vakuutettu kertoo vaellusretken tapahtuneen haastavalla reitillä eikä kyseessä ollut siten mikään iltakävely puistossa. Tapaturma sattui laskeuduttaessa jyrkkää alamäkeä ja tapahtumahetkellä maa oli kohmeinen ja ilma kuulas ja maa yön jäljiltä osittain liukas. Vakuutettu astui puunjuuren päälle ja jalka luiskahti. Hän horjahti, käsi vei sauvan ylös ja eteenpäin tukea hakeakseen ja tällöin ylävartalon paino rinkkoineen iskeytyi sauvaa päin suun kohdalla.
 
Vakuutettu myös toteaa, että hän on kokenut sauvakävelyohjaaja mutta vaikeissa olosuhteissa vahinko voi sattua myös kokeneelle. Hän toivoo, että asia käsiteltäisiin uudelleen ja arvioitaisiin olosuhteiden ja tosiasiallisen tilanteen pohjalta. Hammas oli hänen mielestään ennen vahinkoa todella tukeva ja sen tehnyt hammaslääkäri oli väittänyt hampaalla olevan ikuinen takuu.
 
Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutetun uudelleenkäsittelypyynnön johdosta vakuutusyhtiö antoi uuden päätöksen 18.3.2008. Päätöksessä vakuutusyhtiö ilmoitti korvaavansa hampaan hoidosta 1500 euroa. Muilta osin vakuutusyhtiö katsoi edelleen hoidon tarpeen johtuvan vanhasta viasta tai sairaudesta, joista ei ehtojen mukaan suoriteta korvausta.
 
Vakuutusyhtiön 19.3.2008 antaman vastineen mukaan vakuutusyhtiö uudistaa kaiken asiassa jo lausutun. Lisäksi vakuutusyhtiö lausuu, että he ovat oikaisseet aikaisempaa korvauspäätöstä siten, että yhtiö korvaa kruunua vastaavan hoidon 1500 euroa. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että laajempi hammashoidon tarve johtuu tapaturmasta riippumattomasta hampaiston tilasta.
 
Selvitykset

Lautakunnalla on ollut käytettävissään hammaslääkärin todistus/hoitoehdotus 19.9.2007, jonka liitteenä röntgenkuva (otettu 15.8.2007) kyseessä olevasta hampaasta (hampaat dd.21-23). Todistuksen mukaan 3.9.2007 kävelysauvan pää osunut kyseiseen hampaaseen, jonka johdosta hampaan kruunuosa katkennut ja juuri haljennut. Hoitoehdotuksena d.22 juuren poisto ja korvaaminen kevytsillalla paranemisen ajaksi. Tämän jälkeen implantointi n. 6 kuukauden kuluttua. Kustannusarvioon 3825 euroa laskettu sekä kevytsillan valmistaminen että implantointi d.22 kohdalla.
 
Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piironen toteaa, että vakuutetun hampaiston tilaa voidaan arvioida vain asiakirjaliitteenä olevan röntgenkuvan alueelta (hampaat dd. 21-23). Vakuutettu oli käynyt hammaslääkärissä 19 päivää ennen tapaturmaa ja tuolla käynnillä oli kuvattu tapaturman kohteeksi joutunut hammas. Kuvasta voidaan todeta, että tapaturmassa vahingoittuneessa hampaassa d. 22 on ollut paikka-aineesta (yhdistelmämuovi) tehty terä, joka on kiinnitetty juurikanavaan ankkuroidulla kuitunastalla. Muoviterä on ollut huonosti kiinni alla olevassa juuressa. Suuressa osassa juuren ja muovin yhtymäkohtaa on joko pehmentynyttä hammasta tai tyhjää. Juurikanavassa oleva nasta vääntää juuren helpommin halki, jos teräosa ei kunnolla tukeudu hammaskudokseen. Viereisistä hampaista d 21:ssä on laboratoriovalmisteinen kruunu ja se on siltapilarina. D 23 on tavanomaisesti paikattu hammas.
 
Piirosen mukaan vammamekanismina ylävartalon paino lisättynä rinkan painolla, joka heilahtaa pistemäiseen kohteeseen (sauva) pystyy katkaisemaan terveenkin etuhampaan.
 
Piironen katsoo, että vakuutetun hammas d. 22 on ollut ennen tapaturmaa oleellisesti heikentynyt. Omaa hammaskudosta teräosassa ei enää ole ollut ja sen korvaamiseksi tehty paikka-aineterä on ollut huonosti kiinni. Tapaturmalla on ollut myötävaikuttava osuus hampaan rikkoutumiseen. Röntgenlöydöksen perusteella voidaan katsoa, että hampaan terä olisi saattanut irrota kohtalaisen pian puremisenkin seurauksena. Hampaiston aikaisemmalla tilalla ei ole ollut oleellista vaikutusta vamman hoitolinjaan. Koska juuri on haljennut, on se täytynyt poistaa. Kiinteistä hoitovaihtoehdoista implantti on järkevin vaihtoehto, koska viereinen hammas d. 21 on jo siltapilari. Tasollisesti implanttihoito on selvästi korkeammalla kuin hampaaseen d 22 aiemmin tehty muoviterä, mitä voidaan pitää väliaikaisratkaisuna, vaikka niitä lähinnä kustannussyistä tehdäänkin pysyväisluonteisiksi. Implanttihoidon tasoa vastaa parhaiten laboratoriovalmisteinen proteettinen kruunu.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4 mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
 
Vakuutetun kävelysauva on iskeytynyt suuhun sillä seurauksella, että vakuutetun d. 22 hampaan kruunuosa on katkennut ja juuri haljennut. Vakuutetun hoitotoimenpiteinä on ollut juuren poisto, kevytsilta hampaan paranemisen aikana ja tämän jälkeinen implantti. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetun hammas on ollut ennen tapaturmaa oleellisesti heikentynyt, hampaan terässä ei ole ollut enää lainkaan omaa hammaskudosta ja vakuutetun paikka-aineterä on ollut huonosti kiinni.
 
Lautakunta toteaa, että mikäli vakuutetulla jo ennen vahinkoa olleen sairauden tai vian vuoksi joudutaan tekemään hoitotoimenpiteitä, joita vastaavantyyppisessä vammassa ei ilman kyseisen sairauden tai vian myötävaikutusta olisi tarvittu, korvaus määritellään niiden hoitotoimenpiteiden mukaan, joihin olisi ryhdytty myös ilman sairauden tai vian myötävaikuttavaa osuutta.
 
Lautakunta katsoo sen käytettävissä olleen selvityksen perusteella, että vakuutetulle sattunut tapaturma on aiheuttanut hampaan juuren halkeamisen ja siten edellyttänyt juuren poistamista. Juuren halkeamiseen on lautakunnan mielestä kuitenkin olennaisesti myötävaikuttanut vakuutetun hampaan tapaturmaa edeltävä tila, muoviterän heikko kiinnitys kuitunastalla juurikanavaan. Tämän johdosta vakuutetulle on tapaturmasta aiheutunut hoitotoimenpiteitä, joita ei olisi tullut tehtäväksi jos kyse olisi ollut terveestä hampaasta.
 
Edellä mainituin perustein lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä korvata vakuutetun hammashoitoa terveen hampaan hoitoa vastaavalta osalta 1500 eurolla vakuutusehtojen mukaisena.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Allenius.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia