Vakuutetun oikeassa pikkusormessa on todettu keskinivelen sijoiltaanmeno. Oikean pikkusormen keskinivelen jäykistysleikkaus on tehty 13.2.2006. Piikkien poisto ja uusi jäykistysleikkaus on tehty 20.9.2006. Sittemmin tilanteen on todettu röntgenkuvissa olevan tyydyttävän näköinen. Kliinisesti keskinivel on todettu stabiiliksi. Kärkiniveleen on kehittynyt koukistusrajoitus. Ojentajajänteessä on kiristystä kärkiniveltä koukistaessa.

 

 

Vakuutusyhtiö on 23.5.2006 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, ettei se voi korvata vakuutetulle pysyvän haitan korvausta, koska hänelle ei ole tapaturmasta jäänyt vakuutusehtojen mukaista korvattavaa haittaa.

 

Vakuutusyhtiö on viitannut vakuutusehtojen kohtaan 6.4, jonka mukaan haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

 

Päätöksen mukaan vakuutetulle on sattunut 18.11.2003 tapaturma, josta hänelle on jäänyt toiminnallista haittaa. Vakuutetulle on jäänyt haitta, joka vastaa oikean pikkusormen osittaista jäykistymistä. Vakuutetulle jäänyt haitta alittaa kuitenkin haittaluokka yhteen vaadittavan haittaprosentin (5 %), joten korvausta pysyvästä haitasta ei tällöin voida korvata.

 

Vakuutusyhtiö on 23.11.2006 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että 18.10.2006 päivätty lääkärinlausunto ei aiheuta muutosta 23.5.2006 annettuun päätökseen. Oikeaan pikkusormeen jäänyt pysyvä haitta jää alle korvattavan 5 %:n haitan.

 

Vakuutettu vaatii korvausta pysyvästä haitasta, koska sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksen mukaan jäykkä sorminivel vastaa amputaatiota tästä nivelestä ja vähintään puoliksi menetetty sormijäsen vastaa koko jäsenen menetystä. Hänellä ainoa toimiva nivel on se, jolla sormi kiinnittyy kämmeneen, eli hänen käsittääkseen 2/3 sormesta on menetetty.

 

Vakuutusyhtiö toteaa, että haittaluokituksen mukaan sormien 3-5 kukin jäsen vastaa 1/3 sormea. Näin ollen laskemalla yhteen menetetyt sormien jäsenet ja jakamalla luku 3:lla saadaan se luku, joka osoittaa monenko kokonaisen sormen 3-5 menetystä vamma vastaa. Jäykkä sorminivel vastaa amputaatiota tästä nivelestä ja tunnoton osa sormea vastaa sen menetystä. Vähintään puoleksi menetetty sormijäsen vastaa koko jäsenen menetystä. Haittaluokituksen mukaan yhden sormen (sormet 3-5) menetys vastaa haittaluokka yksi eli haitta-astetta 5 %.

 

13.2.2006 tehdyssä leikkauksessa vakuutetun oikean pikkusormen keskinivel jäykistettiin. Kyseinen jäykistäminen vastaa amputaatiota tästä nivelestä. Koska kuitenkin kukin 3-5 sormien jäsen vastaa vain 1/3 sormea, ei kyseessä ole haittaluokituksen mukainen yhden sormen menetys. Näin ollen vammasta aiheutunut haittaluokka jää alle haittaluokan yksi eli haitta-aste alle 5 %:n eikä korvausta pysyvästä haitasta voida vakuutuksen perusteella myöntää.

 

Vakuutetun oikean pikkusormen kärkiniveleen on myöhemmin kehittynyt koukistusrajoitus ja ojentajajänteessä on todettu kiristystä sormen kärkiniveltä koukistaessa. Kyseiset muutokset eivät kuitenkaan oikeuta haittaluokituksen mukaiseen korvaukseen, joten vammasta aiheutunut haittaluokka jää edelleen alle haittaluokan yksi eli haitta-aste alle 5 %:n.

 

 

23.1.2004 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutettu on ollut vastaanotolla 9.12.2003, kun oikean pikkusormen keskinivel on mennyt sijoiltaan tapaturmaisesti. Keskinivel on todettu erittäin turvonneeksi.

 

2.3.2006 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutetulla on ollut riuhtaisuvamma, jolloin oikea pikkusormi on vammautunut. Sormi on jäänyt koukkuasentoon ja lisäksi on kehittynyt nivelrikkotilanne. Oikean pikkusormen keskinivelen jäykistysleikkaus on tehty 13.2.2006.

 

18.10.2006 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutetun oikeaan pikkusormeen on tehty piikkien poisto ja uusi jäykistysleikkaus 20.9.2006. Poliklinikkakäynnillä 18.10.2006 tilanteen on todettu olevan röntgenkuvissa tyydyttävän näköinen. Kliinisesti keskinivel on todettu stabiiliksi. Kärkiniveleen on kehittynyt koukistusrajoitus. Ojentajajänteessä on kiristystä kärkiniveltä koukistaessa. Haittaluokaksi on arvioitu 1 eli haitta-aste 5 %.

 

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen ja kirurgian tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja toteaa, että vakuutettu on oikeassa siinä, että 2/3 sormea on menetetty haittaluokituksen kriteerein arvioituna. Siis jäykistetty sormen keskinivel vastaa amputaatiota tästä nivelestä. Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksen mukaan vasta yhden kokonaisen sormen menetys vastaisi haittaluokkaa yksi. Näin ollen korvattavaa pysyvää haittaa ei ole aiheutunut.

 

Vastauksina lausuntopyynnössä esitettyihin kysymyksiin Kivioja toteaa, että vakuutetulle 18.11.2003 sattuneessa tapaturmassa saadusta oikean pikkusormen vammasta ei ole jäänyt vähintään haittaluokan 1 suuruista pysyvää yleistä haittaa sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/86 mukaan arvioituna.

 

 

Vakuutettu viittaa 1.10.2007 päivättyyn ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin lausuntoon, jossa vamma on luokiteltu "Yläraaja kokonaisuutena" –kohdan mukaan. Sormella ei voi tehdä yksinkertaisesti mitään, siitä on ainoastaan haittaa, paitsi kosmeettisesti. Vakuutettu ihmettelee, että vamman on myönnetty olevan 2/3 sormesta. Haittaluokkataulukon mukaan: "Vähintään puoleksi menetetty sormijäsen vastaa koko jäsenen menetystä".

 

1.10.2007 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutetulla on hankaluuksia oikean käden käytön kanssa. Pikkusormi tökkii joka paikkaan, sormi paleltuu herkästi. Haittaluokka on koko yläraajan osalta 3 eli 15 %.

 

 

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

 

Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 6.4 mukaan invaliditeetilla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

 

Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman päätöksen (1012/86) 1 §:n 2 momentin mukaan haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (esimerkiksi yläraaja kokonaisuutena).

 

Haittaluokituspäätöksen sormivammoja koskevan 3 §:n A 1 kohdan mukaan yhden III-V sormen menetys vastaa haittaluokkaa 1. Sormien III-V kukin jäsen vastaa 1/3 sormea, joten laskemalla yhteen menetetyt sormien jäsenet ja jakamalla 3:lla saadaan luku, joka osoittaa, monenko kokonaisen sormen III-V menetystä vamma vastaa. Jäykkä sorminivel vastaa amputaatiota tästä nivelestä. Vähintään puoleksi menetetty sormijäsen vastaa koko jäsenen menetystä.

 

Vakuutetulle 18.11.2003 sattuneen tapaturman seurauksena hänen oikea pikkusormensa (V sormi) on jäykistetty keskinivelestä. Haittaluokituspäätöksen mukaan haittaluokka määritetään niin, että etsitään vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava nimike. Tässä tapauksessa tämä tarkoittaa sormivammoja koskevaa kohtaa. Yleisempää nimikettä, kuten yläraaja kokonaisuutena, ei voida soveltaa, koska haittaluokka voidaan määrittää yksityiskohtaisen vammanimikkeen perusteella.

 

Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että haittaluokituspäätöksen sormivammoja koskevan kohdan perusteella arvioituna vakuutetun tapaturmavamma, pikkusormen jäykistäminen keskinivelestä, ei yllä vähintään 1. haittaluokkaan. Keskinivelen ollessa jäykkä tila vastaa amputaatiota tästä nivelestä, mutta ei koko pikkusormen menetystä, mikä oikeuttaisi 1. haittaluokkaan.

 

Lautakunta toteaa lisäksi, että haittaluokituspäätöksessä oleva maininta siitä, että vähintään puoleksi menetetty sormijäsen vastaa koko jäsenen menetystä, tarkoittaa esimerkiksi tilannetta, jossa sormi on amputoitunut keskijäsenen puolivälistä. Tällöin tilan on katsottava vastaavan koko keskijäsenen menetystä. Kyse on siis sormen jäsenestä, ei koko sormesta.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöksiä olla suorittamatta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella pysyvän haitan korvausta vakuutussopimuksen ehtojen mukaisina.