B kuoli 18.4.2006 häkämyrkytykseen. Ruumiinavauslausunnon 31.7.2006 mukaan kuolema luokiteltiin saatujen esitietojen perusteella itsemurhaksi. Vakuutusyhtiön pyytämistä hoitoasiakirjoista ilmeni, että B oli ensimmäisen kerran hakeutunut hoitoon masennuksen vuoksi vuonna 1996 ja hän oli mm. ollut heinä-elokuussa 2002 vapaaehtoisessa osastohoidossa psykiatrian klinikalla psykoosin vuoksi. B oli edelleen ollut mielenterveysneuvolan hoidossa vuosina 2002-2004, jolloin hänellä oli myös ollut lääkitys diagnoosilla bipolaarihäiriö. Lääkityksen lopettamista oli päädytty kokeilemaan vastaanotolla 19.3.2004. Uudelleen B oli hakeutunut vastaanotolle maaliskuussa 2006.

 

Vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta kuolemantapauskorvausta. Yhtiö vetosi päätöksessä 17.11.2006 hoitoasiakirjoista ilmenneisiin tietoihin, joiden mukaan B oli käynyt hänellä diagnosoidun bipolaarihäiriön vuoksi psykiatrin vastaanotolla 2.7.2003. B:llä oli ollut mielialalääkitys ja hän oli käynyt terveyskeskuslääkärin vastaanotolla 1.4.2003 ja 7.1.2004, jolloin kyseinen lääkeresepti oli uusittu. Mielialalääkitys oli ollut 19.3.2004 saakka, jolloin psykiatrin vastaanotolla oli sovittu sen vähittäisestä purkamisesta.

 

Vakuutusyhtiö viittasi siihen, että vakuutuksen myöntäminen oli perustunut B:n vakuutushakemuksessa ilmoittamiin terveystietoihin. Jos tiedossa olisi ollut vakuutusta myönnettäessä, että B:lle oli asetettu kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi ja että hänelle oli määrätty mielialalääkitys, ei vakuutusta olisi lainkaan myönnetty. Yhtiö viittasi vakuutussopimuslain 22 ja 24 §:ään, joiden nojalla vakuutusyhtiö on tällaisessa tilanteessa vastuusta vapaa. Vakuutusyhtiö ilmoitti käyttävänsä lausunnonpyytäjän 19.4. – 31.12.2006 väliseltä ajalta maksaman vakuutusmaksun hänelle myönnettävän perusturvavakuutuksen hyväksi.

 

Lausunnonpyytäjä toteaa vakuutusyhtiön mainitsemista hoitokäynneistä, että B:n käynti 2.7.2003 on ollut lyhyt kontrollikäynti psykiatrilla reseptin uusimista varten. Psykiatri on kirjannut potilastietoihin, että B oli vähentänyt oma-aloitteisesti lääkeannosta eikä pitänyt diagnoosiaan oikeana vaan oli halunnut sen "perumista". Kun psykiatri ei ole tähän suostunut, vaan suositellut lääkityksen jatkamista, on tietoihin kirjattu "Tuloksena keskustelusta pot pyytää uusimaan reseptin, poistuu jkv tuohtuneena". 19.3.2004 kyseessä on jälleen kontrollikäynti lääkityksen vuoksi. Psykiatri on kirjannut potilastietoihin, että B oli kokenut osastohoitoon johtaneen episodin v. 2002 liittyneen avioerokriisiin. Hän oli halunnut kokeilla lääkityksen purkamista, mihin psykiatri suostui.

 

Lausunnonpyytäjän mielestä tällaisia vakuutussopimuksia ei pitäisi tehdä vain puhelimen ja postin välityksellä, kuten nyt oli tapahtunut, vaan hakemuspaperit ja terveysselvitykset tulisi täyttää vakuutusvirkailijan läsnä ollessa ja neuvonnassa, jotta ne tulisivat oikein täytetyiksi. Kaikki olennaiset vakuutusehdot tulisi käydä asiakkaan kanssa henkilökohtaisesti läpi eikä ainoastaan lähettää papereita postitse ja sysätä vastuu asioiden oikein ymmärtämisestä asiakkaalle. Lausunnonpyytäjän mielestä vakuutusyhtiön edustaja oli muutenkin toiminut vakuutusta myydessään ammattitaidottomasti.

 

Kaksisuuntaiselle mielialahäiriölle tyypillistä on sairauden kieltäminen. Nytkin B itse piti asetettua diagnoosia vääränä eikä siis katsonut olevansa sairas.

 

Vakuutuksen terveysselvitys on lausunnonpyytäjän mielestä riittämätön ja huonosti toteutettu ottaen huomioon, kuinka suuri merkitys sillä näyttää olevan vakuutuspäätöksen suhteen. Lisätiedoille varatut kaksi riviä viestivät, että terveysselvitykseen kirjataan vain oleellisimmat lääkärikäynnit. Jos vakuutusyhtiöllä on olemassa lista ”sairauksista, vioista, vammoista tai joistakin oireista”, jotka johtavat vakuutuksen myöntämättä jättämiseen, ne tulisi tuoda julki myös vakuutuksenottajille vakuutusehdoissa. Näin asiakas osaisi erotella olennaiset ja epäolennaiset lääkärikäynnit.

 

Varsinkin mielenterveysongelmien osalta terveysselvityksen pitäisi olla tarkempi ja yksiselitteisempi. Terveysselvityksessä tulisi olla erillinen kohta, jossa yksiselitteisesti kysytään todettujen mielenterveysongelmien olemassaolosta. Jokainen ymmärtää olevansa lääkärin tutkittavana ja hoidossa, jos jalka menee poikki ja lääkäri kipsaa sen, mutta jos mielenterveydellisen syyn vuoksi käydään psykiatrilla, onko se maallikolle samanlainen lääkärissä käynti? Ovatko reseptinuusimiskäynnit ”lääkärin tutkittavana tai hoidossa olemista” ja voidaanko käynnin syynä sanoa olevan ”sairaus, vika, vamma tai jokin oire”?

 

Lausunnonpyytäjän mielestä asia ei ole yksiselitteinen, varsinkin kun kyseessä on ollut ihminen, joka ei omasta mielestään ole ollut sairas, vaan katsonut lääkityksen liittyneen avioerokriisiin. Onko avioerokriisi ”sairaus, vika, vamma tai jokin oire”? Yllä olevin perustein lain tarkoittama tahallisuus tai huolimattomuus ei tässä tapauksessa täyty.

 

Lausunnonpyytäjä tiedustelee myös, onko esittää ennakkotapausta, että vastaavanlaisessa tilanteessa vakuutusta ei ole lainkaan myönnetty. Mikäli vakuutusyhtiön perustelu on oikeutettu, on yhtiö kuitenkin korvausvelvollinen sillä perusteella, että 1) tapa, jolla vakuutus on myyty sekä 2) terveysselvityksen epäonnistunut toteutus ovat johtaneet tahattomaan virheeseen, jota vakuutusyhtiö nyt pitää korvauksen epäämisen perusteena.

 

Lausunnonpyytäjä vaatii kielteisen päätöksen kumoamista ja vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen 50.500,00 euroa maksamista. Vähintään hän vaatii vakuutusmaksujen palauttamista vakuutuksen koko voimassaoloajalta korkoineen. Kukaan ei missään vaiheessa kysynyt, haluaako hän perusturvavakuutusta, jonka hän sai purettua, ja vakuutusyhtiö on luvannut palauttaa kyseisen summan. Lausunnonpyytäjä vaatii kuitenkin jonkinlaista korvausta asiassa, vähintään korkoa mainitulle summalle kuluneelta lähes kahdeksalta kuukaudelta. Hän haluaisi myös tietää, ovatko vakuutusyhtiön virkailijat rikkoneet salassapitosäädöksiä kertoessaan henkivakuutuksesta korvaussummineen B:n kuoleman jälkeen hänen vanhemmilleen. Jos ovat, hän vaatii vakuutusyhtiölle asianmukaista seuraamusta.

 

Vakuutussopimuslain mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen va­kuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenanta­jan esittämiin kysymyksiin. Lausunnonpyytäjälle ja hänen avopuolisolleen ennen vakuutuksen myöntämistä lähetetyssä tuoteselos­teessa kohdassa vakuutushakemus pyydetään ”täyttämään vakuutushakemus ja molempien vakuutettavien terveysselvitykset. On tärkeää, että vastaatte kysy­myksiin totuudenmukaisesti ja täydellisesti. Väärästä tai puutteellisesta tiedosta voi seurata, että [vakuutusyhtiön] vastuuta rajoitetaan vakuutussopimuslain mukaan.” Täytettävässä terveysselvityksessä taas todetaan, että vakuutussopimus perus­tuu tässä terveysselvityksessä annettuihin tietoihin.

 

Terveysselvityksen kohdassa 5 kysytään: "Oletteko ollut kahden (2) viimeksi ku­luneen vuoden aikana lääkärin tutkittavana tai hoidossa sairauden, vian, vamman tai jonkin oireen vuoksi?" Terveysselvityksessä ei ole millään tavoin rajattu kysy­mystä koskemaan vain sellaisia sairauksia, joita vakuutettu itse kokee sairasta­vansa, tai sellaisia lääkärissäkäyntejä, joita vakuutettu itse pitää olennaisina. Ter­veysselvityksessä nimenomaisesti edellytetään ja on selvästi tuotu esiin, että ha­kijan tulee ilmoittaa lääkärissäkäyntinsä viimeisen kahden vuoden ajalta. Hakijan terveysselvityksessä ilmoittamien vastausten perusteella vakuutusyhtiö tekee tar­vittavat lisäselvityspyynnöt asianomaisiin hoitolaitoksiin ja näin saamiensa terveydentilatietojen perusteella tekee ratkaisun siitä, voidaanko vakuutus hakijalle myöntää.

 

Vakuutusyhtiö toistaa päätöksessä esittämänsä ja katsoo, että B on vakuutussopimuslaissa tarkoitetulla tavalla vähäistä suuremmalla huoli­mattomuudella laiminlyönyt hänelle asetetun tiedonantovelvollisuuden. Vakuutusyhtiö korostaa, että henkivakuutuksen myöntäminen perustuu nimenomaan vakuutetun terveydentilaan. Jos vakuutetun terveydentilaa koskevasta selvityk­sestä ilmenee, että ennuste vakuutustapahtuman sattumiseen on hänen kohdal­laan normaalista poikkeava, tämä vaikuttaa vakuutuksen myöntöratkaisuun.

 

Mikäli vakuutusta myönnettäessä olisi ollut tiedossa B:n oikeat ja täydelliset terveydentilatiedot (kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi ja mieli­alalääkitys), ei henkivakuutusta olisi myönnetty lainkaan. Tähän viita­ten vakuutusyhtiö katsoo olevansa vakuutussopimuslain 24 § 2 momentin mukaisesti vastuusta vapaa.

 

Vakuutuksen myyntitavasta vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutuksen ottamisesta on puhelimitse keskusteltu yhtiön edustajan kanssa. Ennen vakuutussopimuksen tekemistä on lähetetty vakuutustarjous, tuoteseloste, vakuutusehdot ja vakuutushakemus terveysselvityksineen. Vakuutusyhtiö katsoo edellä mainituilla toimillaan täyttäneensä vakuutussopimuslaissa sille ase­tetun tiedonantovelvollisuuden. Lisäksi vakuutuksenhakijalla it­sellään on myös velvollisuus tutustua hänelle annettuun materiaaliin ja mahdolli­suus selvittää hänelle epäselväksi jääneitä seikkoja ennen vakuutussopimuksen solmimista. Vakuutusyhtiön käsityksen mukaan vakuutuksen myyntitavalla ei kuitenkaan ole kor­vausasian ratkaisemisessa sinällään merkitystä.

 

Lausunnonpyytäjän vakuutusmaksuja koskevan vaatimuksen osalta vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutetuilta on vuoden 2005 vakuutusmaksuna veloitettu 133,23 euroa ja vuoden 2006 vakuutusmaksuna 134,56 euroa eli yhteensä 267,79 euroa. Korvauskäsittelyssä B:n kuoleman jälkeen (18.4.2006) on ollut se tieto, että lausunnonpyytäjä haluaa pitää henkivakuutuksensa voi­massa. Tästä syystä B:n kuoleman jälkeiseen aikaan kohdistuvat va­kuutusmaksut (19.4.2006 -31.12.2006) 94,19 euroa on käytetty lausunnonpyytäjälle myönnetyn henkivakuutuksen maksuksi. Kun hän on toimittanut tiedon siitä, ettei hän halua pitää henkivakuutusta voimassa, se on purettu ja palautettu kyseinen vakuutusmaksu 94,19 euroa.

 

Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan B:n kuolemaa edeltäneeseen aikaan kohdistuvat vakuutusmaksut 173,60 euroa ovat kohtuullinen korvaus sille vakuutuksen tekemisestä ja korvauskäsittelystä aiheutuneista kuluista. Näin ollen vakuutusyhtiö ei katso olevansa velvollinen palauttamaan kyseisiä va­kuutusmaksuja lausunnonpyytäjälle. Vakuutusyhtiö katsoo, että sen päätös on ollut lain ja vakuutusehtojen mukainen, eikä aihetta päätöksen muuttamiseen ole olemassa.

 

Lautakunnalle on toimitettu jäljennöksinä B:tä koskevat 30.3.2006 annettu lääkärinlausunto B, terveyskeskuksen potilaskertomus ajalta 4.10.2000 – 10.4.2006, terveyskeskuksen psykologian alan potilaskertomus ajalta 23.1.2003 – 6.4.2006 ja laboratoriolehti.

 

 

Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain (543/94) 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

 

Vakuutussopimuslain 24 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, ei vakuutussopimus sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

 

24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. Mitä 1 ja 2 momentissa on säädetty ei kuitenkaan 3 momentin mukaan sovelleta, jos se johtaisi vakuutuksenottajan tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen.

 

Vakuutussopimuslain 45 §:n 1 momentin mukaan, jos vahinkovakuutus tai sellainen henkilövakuutus, jossa vakuutuksenottajalla ei ole oikeutta saada
13 §:n 1 momentissa tarkoitettua takaisinostoarvoa, päättyy sovittua ajankohtaa aikaisemmin, vakuutuksenantajalla on oikeus vakuutusmaksuun vain siltä ajalta, jonka sen vastuu on ollut voimassa, jollei 23 §:n 1 momentista tai 24 §:n 1 momentista muuta johdu. Muu osa jo suoritetusta vakuutusmaksusta on palautettava vakuutuksenottajalle.

 

Asian arviointi
Lautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Lain mukaan vakuutuksen hakijan tiedonantovelvollisuus rajoittuu vakuutuksenantajan kysymyksiin vastaamiseen. Näin on siksi, että vakuutuksen hakijalta ei voida edellyttää tietämystä siitä, mitä seikkoja vakuutuksenantaja missäkin tilanteessa pitää vakuutuksen myöntämisen kannalta merkityksellisinä. Samasta syystä vakuutuksen hakijan asiana ei ole arvioida tietojen merkitystä vakuutuksenantajalle, vaan kysytyt tiedot tulee antaa. Ellei vakuutuksen hakija ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti.

 

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on mm. otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

 

Tässä tapauksessa B:n 13.1.2005 allekirjoittamassa terveysselvityksessä on kysytty ”Oletteko ollut kahden (2) viimeksi kuluneen vuoden aikana lääkärin tutkittavana tai hoidossa sairauden, vian, vamman tai jonkin oireen vuoksi?” Mikäli vastaus on myönteinen, lomakkeella on pyydetty lisäksi ilmoittamaan kysymyksessä ollut oire, sairaus, vika tai vamma, sen tai tutkimuksen ajankohta sekä lääkärin ja hoitolaitoksen nimi. Lomakkeella annetun yleisen vastausohjeen mukaan vakuutussopimus perustuu lomakkeella annettuihin tietoihin, joten on ehdottoman tärkeää, että jokaiseen kysymykseen vastataan. Lautakunta pitää vakuutuksen hakijan vastattavaksi esitettyä kysymystä ja terveysselvityksessä annettuja vastausohjeita sanamuodoltaan selkeinä.

 

B on ilmoittanut edellä mainitun kysymyksen johdosta vakuutusyhtiölle vuonna 2003 olleesta selkäkivustaan. B ei kuitenkaan ole ilmoittanut sitä, että hän oli käynyt kysyttynä vakuutuksen hakemista edeltäneenä kahden vuoden aikana myös psykiatrin ja terveyskeskuslääkärin vastaanotoilla diagnosoidun bipolaarihäiriön vuoksi ja siihen määrätyn lääkityksen reseptien uusimista varten.

 

Vaikka B asiakirjoissa mainituin tavoin mahdollisesti ei ollutkaan hyväksynyt itselleen asetettua diagnoosia, hän on hoitoasiakirjojen mukaan kärsinyt samoista toistuvasti hoitoa vaatineista mielenterveyden ongelmista jo vuodesta 1996 lähtien. Hänellä on ollut oireistoon lääkehoito vuodesta 2002 aina vastaanotolle 19.3.2004 asti, jolloin on sovittu vähittäisestä lääkityksen purkamisesta. Lautakunta katsoo, että B:n olisi pitänyt terveysselvityksen edellä mainitun kysymyksen perusteella joka tapauksessa käsittää, että vakuutusyhtiölle tulee ilmoittaa pitkäaikaisen oireiston vuoksi vielä vuosina 2003 -2004 olleista käynneistä psykiatrin ja terveyskeskuslääkärin vastaanotoilla. Lautakunta ei pidä B:n laiminlyöntiä jättää sanotut käynnit ilmoittamatta vähäisenä.

 

Tällaisessa tilanteessa vakuutussopimus on vakuutussopimuslain mukaan oikaistava vastaamaan sitä laajuutta, jossa vakuutus olisi voitu myöntää, mikäli vakuutusyhtiö olisi saanut jo vakuutusta haettaessa oikeat tiedot hakijan terveydentilasta. B hoidon päättymisen ja vakuutuksen hakemisen välisen lyhyen ajan perusteella on lautakunnan käsityksen mukaan ilmeistä, ettei vakuutusyhtiö olisi B:n osalta lainkaan myöntänyt puheena olevaa henkivakuutusta, mikäli sillä olisi vakuutusta haettaessa ollut oikeat tiedot B:n terveydentilasta. Näin ollen vakuutusyhtiö on ollut vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin nojalla vastuusta vapaa, joten vakuutusyhtiön päätöstä kieltäytyä korvauksen maksamisesta on pidettävä asianmukaisena.

 

Vakuutussopimuslain 45 §:n mukaisesti vakuutusyhtiön tulee tällöin palauttaa maksetut vakuutusmaksut koko vakuutusajalta. Noudattamassaan ratkaisukäytännössä lautakunta on kuitenkin katsonut, että sopimuksen purkamisen johtuessa vakuutuksenottajalle asetetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyömisestä eli hänen sopimusrikkomuksestaan, vakuutuksenantajalla on oikeus pidättää palautettavasta määrästä kohtuullinen korvaus sille vakuutuksen tekemisestä aiheutuneista kuluista. Kun vakuutusyhtiö ei ole muuta osoittanut, lautakunta pitää mainittuna kohtuullisena korvauksena tässä tapauksessa enintään ensimmäisen vuoden vakuutusmaksua eli 133,23 euroa. Näin ollen vakuutusyhtiön tulee vielä palauttaa vakuutusmaksuista 40,37 euron osuus.

 

Lausunnonpyytäjän korkovaatimuksesta lautakunta toteaa, ettei asiassa ole osoitettu, että lausunnonpyytäjä olisi vastoin kiistämistään ilmoittanut vakuutusyhtiölle haluavansa nk. perusturvavakuutuksen. Tämän vuoksi vakuutusyhtiöllä ei ole ollut perustetta merkitä sellaista voimaan ja periä siitä lausunnonpyytäjältä maksua. Koska vakuutusyhtiö on näin ollen pitänyt perusteetta hallussaan myös mainittua 94,19 euron summaa, se on vielä velvollinen maksamaan lausunnonpyytäjälle palautettavalle summalle korkolain 3 §:n 2 momentin nojalla Suomen pankin tuolloin vahvistaman viitekoron mukaisen ns. tuottokoron 17.11.2006 antamansa päätöksen ja puheena olevien maksuosuuksien palauttamisen väliseltä ajalta.

 

Lautakunnan toimivaltaan ei kuulu seuraamusten määrääminen lausunnonpyytäjän esittämän kaltaisesta mahdollisesta salassapitomääräyksen rikkomisesta, joten lautakunta ei tutki asiaa sen osalta.