Haku

VKL 790/14

Tulosta

Asianumero: VKL 790/14 (2016)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 19.04.2016

Hoitokulujen korvaaminen. Vatsanpeitteiden korjausleikkaus. Oliko kyseessä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattu kosmeettinen leikkaus?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1983) oli hakenut korvausta vatsanpeitteiden korjausleikkauksesta aiheutuneista kustannuksista sairauskuluvakuutuksestaan. Leikkauksen aiheena oli ollut raskauksien ja keisarinleikkauksen aiheuttama vatsan muodon ja toiminnan ongelma. Leikkauksen 3.9.2014 yhteydessä vatsan lihaskalvojen vaurio oli korjattu ja samalla poistettu ylimääräinen alavatsan kudos sekä tehty napatyrän korjaus.

Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetulle napatyrän korjauksesta, anestesialääkärin palkkioista, lääkärinpalkkioista, lääkekuluista ja sairaalan hoitopäivämaksuista aiheutuneista kustannuksista yhteensä 2360,22 euroa. Sen sijaan vakuutusyhtiö on päätöksellään 28.10.2014 evännyt korvauksen siltä osin, kun leikkauksessa on korjattu vatsan lihaskalvojen vaurio ja poistettu ylimääräinen alavatsan kudos. Yhtiö on katsonut, että kysymyksessä on kosmeettinen toimenpide eikä vakuutusehtojen tarkoittama sairauden hoito. Yhtiön mukaan korvaamisen edellytyksenä olisi lisäksi ollut, että Kansaneläkelaitos olisi korvannut sairausvakuutuslain mukaisen osuuden.

Vakuutusyhtiön lausuntopyyntö

Vakuutusyhtiö pyytää Vakuutuslautakunnan lausuntoa siitä, tulisiko vakuutetulle korvata vatsanpeitteiden korjausleikkauksesta aiheutuneet kustannukset sairauskuluvakuutuksen perusteella. Yhtiön käsityksen mukaan vatsanpeitteiden korjaustoimenpiteestä aiheutuneet kustannukset eivät ole sairauskuluvakuutuksen perusteella korvattavia kustannuksia. Kysymyksessä ei ole vakuutusehtojen mukainen sairauden hoito, vaan kosmeettinen leikkaus, joka ei kuulu vakuutuksen korvauspiiriin. Lisäksi kysymyksessä on raskaudentilasta johtuva kehon rakenteellinen muutos, joka ei kuulu vakuutuksen piiriin. Vakuutetulle on sairauskertomusmerkintöjen mukaan aiheutunut raskauksien ja sektion jälkeen vatsan muodon ja toiminnan ongelma, joten kysymyksessä ei ole pelkästään hätäsektiosta aiheutunut vatsalihasten erkaantuma (diastaasi). Vatsanpeitteiden korjaustoimenpiteestä aiheutuneet kustannukset eivät ole korvattavia myöskään sen vuoksi, että Kela ei ole korvannut toimenpiteestä aiheutuneita kustannuksia. Kulujen korvaaminen on vakuutusehdoissa liitetty Kelan korvausilmoitukseen ja siihen liittyviin tositejäljennöksiin. Yhtiö toteaa, että Kela on maksanut korvausta ainoastaan napatyrän korjauksesta sekä anestesiatoimenpiteestä. Tämän perusteella yhtiö on korvannut vakuutetulle napatyrän korjauksesta aiheutuneet hoitokulut.

Asiassa saatu lääketieteellinen selvitys ei osoita, että vakuutetun selkä- ja lonkkakivut johtuisivat yksinomaan suorien vatsalihasten erkaantumisesta, ja että vatsanpeitteiden korjaustoimenpide olisi tehty selkäkipujen vuoksi. Selkä- ja lonkkakipuja ei ole mainittu leikkauksen aiheena potilastiedoissa.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon sekä vakuutetun lisälausuman johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä yhtiö toteaa vielä, että toimenpidekertomuksen 3.9.2014 mukaan leikkausindikaationa on ollut vatsan muodon ja toiminnan ongelma. Selkäkivut eivät siten ole olleet leikkauksen aiheena. Tämä tukee asiantuntijalausunnossa esitettyä johtopäätöstä, jonka mukaan leikkauksen syynä eivät ole olleet vakuutetun tukirakenteen ongelmat tai selkävaivat. Yhtiön mukaan kosmeettisen ulkonäön hoitamista osoittaa toimenpidekertomuksen mukainen leikkausindikaatio siltä osin kuin toimenpiteessä on ollut kysymyksessä vatsan muodon ongelma. Lisäksi asiantuntijalausunnon mukaan toimenpiteessä käytetty alavatsan poikkileikkausviilto on tavanomainen kosmeettisissa leikkauksissa.

Vakuutetun lisälausuman johdosta yhtiö toteaa, että siltä osin, kun vakuutettu on viitannut vatsalihasten erkaantumaa ja vatsalihasharjoitteita koskevaan opinnäytetyöhön, on opinnäytetyn tarkoituksena ollut koota tietoa fysioterapeuteille vatsalihasten erkaantumisesta ja sen hoitoon soveltuvista vatsalihasharjoitteista. Kyseessä ei ole lääketieteellinen tutkimus eikä sen perusteella voida tehdä johtopäätöksiä siitä, onko vakuutetulle tehdyssä toimenpiteessä ollut kyse vakuutusehdoissa tarkoitetusta vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvasta toimenpiteestä. Se, että oppaassa on todettu erkaantuman olevan riskitekijä alaselän kipuun ja vammoihin, ei ole riittävä osoitus siitä, että leikkaustoimenpiteessä on ollut kyse selkäkipujen hoitamisesta.

Vakuutetun vastine

Vakuutettu vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa vatsanpeitteiden korjausleikkauksen. Vakuutettu toteaa, että Kelan korvausratkaisu ei vaikuta korvattavuuteen. Vakuutusehtojen mukaan korvattavuuden edellytykseksi on asetettu, että hoitokuluista on ensin haettu sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset. Vakuutusehdoissa ei edellytetä, että Kela on maksanut korvausta, vaan että korvausta on haettu Kelalta ja saatu siitä päätös. Kela on maksanut korvausta toimenpiteestä JAF10 ja yleisanestesiasta. Kelan suorituksen perusteena on mainittu koko leikkauksen hinta 7800 euroa, eikä perusteluista ilmene, että Kela olisi jättänyt korvaamatta muuta kuin tukivyön ja yöhoitomaksut. Siten vakuutusyhtiön väite siitä, etteikö Kela olisi korvannut toimenpidettä kokonaisuudessaan, on väärä.

Leikkaus on tehty toiminnallisen haitan korjaamiseksi, koska vatsanpeitteiden lihaskalvojen kudosvauriot ovat aiheuttaneet vartalon keskiosan tukirakenteen heikkoutta, joka on ilmennyt selkä- ja lonkkakipuina.

Vakuutettu toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole raskaudentilasta johtuvaa kehon rakenteellista muutosta koskevaa rajoitusehtoa, johon yhtiö on viitannut.  Ehtojen mukaan vakuutus ei korvaa raskaudentilasta johtuvaa seurantaa, sairausoiretta eikä synnytystä. Tässä tapauksessa vatsalihasten erkaantuma on aiheutunut vakuutetulle ensimmäisen raskauden jälkeen tehdyssä hätäsektiossa. Kyse on siis leikkauksen (synnytyksen) jälkitilasta, johon mainittua rajoitusehtoa ei voi soveltaa. Synnytyksen jälkitilojen hoitoa ei ole rajattu korvattavuuden ulkopuolelle. Rajoitusehtoja ei voida tulkinnallisesti laajentaa vakuutetun vahingoksi.

Vakuutettu korostaa, että on lääketieteellisesti tunnettu fakta, että leikkaus lisää merkittävästi riskiä diastaasin syntymiseen, koska leikkaustapaan liittyy vatsalihasten erkaantuminen toisistaan ja lihasten kiinnitys kärsii. Diastaasi on syntynyt nimenomaan hätäsektion seurauksena, ja toisen raskauden myötä vielä pahentunut, mikä ei kuitenkaan poista korvausvastuuta.

Leikkauksen jälkeen vakuutetun selkä- ja lonkkakivut ovat loppuneet, mikä on osoitus siitä, että kyseiset kivut ovat johtuneet nimenomaan puutteellisesta vatsalihasten tuesta. Leikkausaiheena on ollut toiminnallinen haitta, ja lääkärinlausunnosta ilmenee, että vatsanpeitteiden kudosvauriot ovat aiheuttaneet vartalon keskiosan tukirakenteiden heikkouden.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisälausumassa vakuutettu toteaa olevan ilmeistä, että korjausleikkauksen syynä ollut vatsalihasten erkaantuma on aiheutunut nimenomaan hätäsektion seurauksena. Lisälausuman liitteenä olevan fysikaalista hoitoa koskevan gynekologin lähetteen sekä fysioterapeutin lausunnon perusteella vakuutettu toteaa lisäksi, että fysioterapiassa on ollut kyse pitkien vatsalihasten erkaneman vuoksi nimenomaan vatsan alueelle kohdistetusta kuntoutuksesta eikä selän hieronnasta.

Vakuutettu viittaa vielä lisälausuman liitteeksi toimittamaansa opinnäytetyöhön, johon on koottu tutkimustietoa vatsalihasten erkaantuman yhteydestä selkäkipuihin. Tutkimuksen mukaan erkaantuneet vatsalihakset eivät tue lantiota ja lanneselkää, minkä vuoksi erkaantuma on riskitekijä alaselän kipuihin ja vammoihin.

Vakuutetun kohdalla erkaantumaa ei saatu korjattua fysioterapian avulla, minkä vuoksi ainoaksi vaihtoehdoksi jäi korjausleikkaus. Koska vakuutetun selkäkivut loppuivat leikkauksen jälkeen, on ilmeistä, että leikkaus oli perusteltu.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytössään vakuutettua koskevia sairauskertomustietoja ja lääkärinlausuntoja ajalta 22.4.2014 - 27.2.2015, fysioterapiaa koskeva hoitomääräys 28.5.2013, laillistetun hierojan lausunto 14.1.2015, maksukuitteja, Kelan päätös 26.9.2014 sekä fysioterapeutin lausunto 8.4.2016. Lisäksi lautakunnan käytössä on ollut vatsalihasten erkaantumaa ja vatsalihasharjoitteita koskeva opinnäytetyö syksyltä 2012.

E-lääkärinlausunnon 22.4.2014 mukaan vakuutettu oli valitellut ristiselkävaivoja vajaa vuosi sitten gynekologilleen, joka oli tulkinnut vaivan johtuvan suurelta osin suorien vatsalihasten erkaantumisesta ja abdominaalisen tuen puuttumisesta selkärangalle. Vakuutettu oli saanut lähetteen fysikaaliseen hoitoon. Lausunnon mukaan vakuutetun ponnistaessa ei nouse harjannetta vaan suorien vatsalihasten väliin jää solamainen kudospuutos. Lausunnon mukaan kyseeseen tulisi miniabdominoplastia.

Potilastietomerkintöjen 15.8.2014 sekä toimenpidekertomuksen 3.9.2014 mukaan leikkauksen indikaationa oli ollut raskauksien ja sektion jälkeen vatsan muodon ja toiminnan ongelma. Ultraäänitutkimuksessa oli todettu selkeä rectusdiastaasi (vatsan lihaskalvojen periksianto) ylävatsalta lähtien 20-50 mm, joka oli poikkeuksellisesti jatkunut myös alavatsalla, minkä oli katsottu johtuvan hätäsektiosta. Suunnitelmana oli ollut lihaskalvojen korjaus ylhäältä alas asti alavatsan poikkiavauksesta ja samalla ylimääräisen alavatsan kudoksen poisto ja navan korjaus. Toimenpiteen yhteydessä vakuutetulla oli todettu laaja lihaskalvojen periksianto (10 x 8 cm) sekä navan vieressä yläpuolella tyrä.

Plastiikkakirurgian erikoislääkäri on 27.2.2015 antanut lausunnon vakuutetulle 3.9.2014 tehdyn toimenpiteen toiminnallisista perusteista. Lausunnon mukaan taustalla oli ollut raskauksien ja erityisesti sektion (hätäsektio alakeskiviillosta) aiheuttamat vatsanpeitteiden kudosvauriot, jotka olivat aiheuttaneet vartalon keskiosan tukirakenteen heikkouden (funktionaalinen haitta). Lisäksi tästä oli syntynyt vatsalle keskiosan pullistuma eli tyrän kaltainen tilanne. Lisähaittana oli vielä ollut sektioarven kurouma. Leikkauksessa on korjattu kyseinen lihaskalvojen vaurio.

Laillistetun hierojan 14.1.2015 päivätyn lausunnon mukaan vakuutetulle on annettu säännöllisesti hierontaa selkä- ja lonkkakipujen vuoksi.

Fysioterapeutin lausunnon 8.4.2016 mukaan vakuutetulle annettu fysioterapia on keskittynyt synnytyksen jälkeisten oireiden hoitoon ja vatsalihasten erkanemaan. Fysioterapiassa on harjoiteltu keskivartalon ja lantionpohjan hallintaa oireiden helpottamiseksi.

Suorien vatsalihasten erkaantumaa ja vatsalihasharjoitteita koskevassa opinnäytetyössä on käsitelty vatsalihasten erkaantumaa ja sen hoitoa vatsalihasharjoitteilla. Opinnäytetyön mukaan tavoitteena on ollut koota tietoa vatsalihasten erkaantumasta sekä siihen vaikuttamisesta fysioterapian keinoin sekä tehdä fysioterapeuteille opas erkaantuman hoitoon. Oppaassa on muun ohella todettu, että erkaantuneet suorat vatsalihakset eivät tue lantiota ja selkää, minkä vuoksi erkaantuma on riskitekijä alaselän kipuun ja vammoihin. 

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.

Kivioja on lausunnossaan todennut, että käytetty alavatsan poikkileikkausviilto on tavanomainen kosmeettisissa leikkauksissa. Kiviojan mukaan hätäsektio tehdään kiireessä alakeskiviillosta, jolloin suorat vatsalihakset irrotetaan keskiviivassa toisistaan vatsaonteloon pääsemiseksi. On mahdollista, että leikkauksen loppuvaiheessa sulku jää puutteelliseksi tai että tuo keskiviiltoarpi jatkossa levenee. Esitetyillä tiedoilla syy-yhteys hätäsektioleikkauksen ja myöhemmän alavatsapainotteisen lihasmassojen erkanemisen välillä on todennäköinen. Tavanomaisesti ylävatsalla suorien lihasmassojen välissä on normaalistikin rako (Linnea alba) kooltaan 5-20 mm, kun taas alavatsalla suorien vatsalihasten välinen rako on viivamainen. Varsinaista tyräpullistumaa ei ole kuvattu, ainoastaan navan vieressä pieni tyräportti. Leikkauskertomuksen mukaan sektioarpi on ollut pitkä ja jatkunut navan yläpuolelle. Kiviojan mukaan on mahdollista, että napatyräkin on syntynyt hätäkeisarinleikkauksen yhteydessä.

Kivioja toteaa lisäksi, että vakuutettu on ilmoittanut leikkauksen aiheeksi selkä- ja lonkkakivut. Niitä ei ole kuitenkaan lääketieteellisesti dokumentoitu. Selkäkipujen hyvä hoito ei ole hieronta, vaan selkä- ja vatsalihasten vahvistaminen. Selkätutkimuksista ei asiakirjoissa ole mainintaa.

Kivioja toteaa vielä, ettei hänen tiedossaan ole tapauksia, joissa selkäkipujen hoitamisindikaatiolla olisi tehty tyräleikkauksia vatsanpeitteisiin.

Kivioja katsoo, että ei ole lääketieteellisesti todennäköistä, että vakuutetulla kuvatusta vatsan lihaskalvojen periksiannosta ja suorien vatsalihasten erkaantumisesta olisi seurauksena vartalon tukirakenteen ongelmia ja selkävaivoja. Vakuutetulle tehdyllä abdominoplastialla on hoidettu yhtä aikaa napatyrää, hätäkeisarinleikkauksen jälkeen esiintynyttä lihaskalvojen erilleen jääntiä sekä vatsanpeitteiden kosmeettista ulkonäköä. Leikkauksen syynä eivät yleisen lääketieteellisen kokemuksen perusteella ole olleet vakuutetun tukirakenteen ongelmat tai selkävaivat.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, ovatko vakuutetulle vatsanpeitteiden korjausleikkauksesta aiheutuneet kustannukset sairauskuluvakuutuksesta korvattavia.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun hoitokuluja siinä laajuudessa kuin vakuutussopimukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa on määritelty.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (HE 150 SAIRAUS) kohdan 1 mukaan sairaudella tarkoitetaan sellaista sairaanhoitoa vaativaa tilaa, joka on vakuutusyhtiölle toimitetun selvityksen perusteella todettu syntyneen vakuutetun tahdosta riippumatta muutoin kuin tapaturmaisesti vakuutuksen voimassaoloaikana.---

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan vakuutusyhtiö korvaa vakuutuksen voimassaoloaikana syntyneitä sairaanhoitokuluja, jotka aiheutuvat vakuutuksen voimassa ollessa alkaneesta sairaudesta.

Yksityisten terveydenhoitopalvelujen käytöstä aiheutuneista hoitokuluista on ensin haettava sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset Kansaneläkelaitokselta. Vakuutusehtojen mukainen korvaus hoitokuluista maksetaan vakuutuksenottajan toimitettua vakuutusyhtiölle Kansaneläkelaitokselta saamansa alkuperäisen korvausilmoituksen korvaukseen liittyvine tositejäljennöksineen.

Ne maksetut tositteet, joista ei ole saatu korvausta jonkin lain tai lakisääteisen vakuutuksen perusteella, on toimitettava vakuutusyhtiölle alkuperäisinä.

---

Vakuutus ei korvaa muun ohella

- raskaudentilasta johtuvaa seurantaa, sairausoiretta eikä synnytystä

- kosmeettisia leikkauksia

Asian arviointi

Vakuutusyhtiö pyytää lautakunnan lausuntoa siitä, tulisiko vakuutetulle tehty vatsanpeitteiden korjausleikkaus korvata sairauskuluvakuutuksen perusteella. Yhtiö on vedonnut vakuutusehtojen rajoitukseen kosmeettisista leikkauksista. Yhtiö on lisäksi katsonut, että kysymyksessä on raskaudesta johtuva sairaudentila, jota ei vakuutusehtojen mukaan korvata. Yhtiö on todennut vielä, että koska Kela ei ole korvannut kustannuksia sairausvakuutuslain nojalla, ei niitä vakuutusehtojen mukaan korvata myöskään sairauskuluvakuutuksesta.

Vakuutettu on esittänyt korvausvaatimuksensa perusteeksi sen, että leikkaus on tehty toiminnallisen haitan korjaamiseksi, koska vatsanpeitteiden kudosvauriot ovat aiheuttaneet vartalon keskiosan tukirakenteen heikkoutta, joka on ilmennyt selkä- ja lonkkakipuina.

Lautakunta on aikaisemmassa ratkaisukäytännössään tulkinnut kosmeettisten hoitotoimenpiteiden käsitettä siten, että mikäli toimenpide liittyy välittömästi sairauden hoitamiseen, kysymys on normaalista sairaudenhoidosta, jota ei voida pitää rajoitusehdon tarkoittamana kosmeettisena hoitotoimenpiteenä.

Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että vakuutetun vatsalihasten erkaantuminen on todennäköisesti syntynyt hätäsektioleikkauksen yhteydessä. Kysymyksessä ei siten ole vakuutusehtojen tarkoittama raskaudentilasta johtuva sairausoire, kuten yhtiö on esittänyt. Asiantuntijalausunnon perusteella ei sen sijaan ole lääketieteellisesti todennäköistä, että vatsan lihaskalvojen periksiannosta ja vatsalihasten erkaantumisesta olisi seurauksena vartalon tukirakenteen ongelmia tai selkävaivoja. Selkävaivoja ei myöskään ole mainittu leikkausaiheena korjausleikkausta edeltävissä potilastiedoissa tai toimenpidekertomuksessa 3.9.2014. Selkävaivoja ei vallitsevan hoitokäytännön mukaan muutoinkaan hoideta vatsanpeitteiden korjausleikkauksella, vaan selkä- ja vatsalihaksia vahvistamalla.  Koska tässä tapauksessa vatsanpeitteiden korjausleikkaukselle ei ole osoitettu muuta syytä, on vakuutetulle 3.9.2014 tehtyä vatsan lihaskalvojen korjausleikkausta ja ylimääräisen alavatsan kudoksen poistamista lautakunnan käsityksen mukaan pidettävä kosmeettisena hoitona. Näin ollen vakuutetulla ei ole vakuutusehtojen mukaan oikeutta korvauksen mainituista toimenpiteistä.

Vakuutettu on vedonnut vielä opinnäytetyöhön, jossa on käsitelty vatsalihasten erkaantumaa ja sen hoitoon soveltuvia vatsalihasharjoitteita synnyttäneillä naisilla. Opinnäytetyö on tarkoitettu oppaaksi sairaaloiden fysioterapeuttien käyttöön. Sen tavoitteena on ollut koota tietoa vatsalihasten erkaantumasta sekä siihen vaikuttamisesta fysioterapian keinoin. Lautakunta toteaa, että oppaan toteamukset on esitetty yleisellä tasolla eikä niiden perusteella voida tehdä johtopäätöksiä vatsalihasten erkaantuman ja selkävaivojen yhteydestä, tai vakuutusehtojen mukaisesta korvattavuudesta vakuutetun tapauksessa.

Siltä osin, kun osapuolet ovat asiassa vedonneet sairausvakuutuslain perusteella maksettaviin korvauksiin, lautakunta viittaa vakuutusehtojen kohtaan 2.1, jonka mukaan yksityisten terveydenhoitopalvelujen käytöstä aiheutuneista hoitokuluista on ensin haettava sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset Kelalta ja että korvaus hoitokuluista maksetaan vakuutuksenottajan toimitettua vakuutusyhtiölle Kelalta saamansa alkuperäisen korvausilmoituksen tositejäljennöksineen. Ne maksetut tositteet, joista ei ole saatu korvausta jonkin lain tai lakisääteisen vakuutuksen perusteella, on toimitettava vakuutusyhtiölle alkuperäisinä. Mainitussa ehtokohdassa ei sitä vastoin ole viitattu siihen, että hoitokulujen korvattavuus edellyttäisi myös niiden korvaamista sairausvakuutuslain mukaan tai että korvattavuus muutoinkaan määräytyisi sairausvakuutuslain mukaisesti. Tämän perusteella vakuutuslautakunta katsoo, ettei sairaanhoitokulujen korvattavuutta voida suoranaisesti arvioida sairausvakuutuslain säännösten perusteella.   

Lopputulos

Vakuutusyhtiöllä on sopimusehtojen perusteella oikeus kieltäytyä maksamasta vatsanpeitteiden leikkauksesta aiheutuneita kuluja. Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta. 

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Östervik

 

Jäsenet:

Ahlroth

Helenius

Kummoinen

Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia