Vakuutuksenottaja haki 2.6.2006 korvausta pojalla diagnosoidun ADHD-oireyhtymän lääkehoidon kuluista. Hakemuksen mukaan oireisto oli ensimmäisen kerran diagnosoitu 26.11.2004.

 

Vakuutusyhtiö pyysi korvausasian käsittelemiseksi lisätietoja. Terveysasemalta ja kouluterveydenhoidosta saatujen tietojen mukaan poika oli ollut lääkärin lähetteellä toimintaterapiassa jo vuosina 2001-2003. Lääkärinlausunnossa 4.2.2004 suositeltiin henkilökohtaista avustajaa koulun aloittamista varten. Koulussa oli kiinnitetty huomiota tarkkaavaisuus- ja käytösongelmiin sekä ylivilkkauteen ja impulsiivisuuteen. Vakuutusyhtiön kehotuksesta antamassaan selvityksessä vakuutuksenottaja kertoi, että vakuutusta haettaessa koulua oli käyty vasta kolme kuukautta eivätkä he olleet pitäneet käytösongelmia terveyteen kuuluvina. Heidän mielestään poika oli terve ja vilkas. ADHD diagnoosia ei ollut vielä 22.11.2004 eikä vakuutushakemuksessa kysytty toimintaterapiasta.

 

Päätöksessä 19.10.2006 vakuutusyhtiö viittasi saamiinsa tietoihin ja vakuutuksenottajan 22.11.2004 allekirjoittamaan terveysselvitykseen. Siinä on tiedusteltu vakuutettavan terveystietoja kahden viimeisen vuoden ajalta. Hoitoasiakirjoista ilmenneet seikat olisi tullut ilmoittaa vakuutuksenottajan vastatessa kohtaan 4, jossa on tiedusteltu ”Onko lapsi ollut kahden (2) viimeksi kuluneen vuoden aikana lääkärin tutkittavana tai hoidossa sairauden tai jonkin oireen vuoksi?”, ja kohtaan 6, jossa on tiedusteltu ”Onko neuvolatarkastuksen tai koulun terveystarkastuksen yhteydessä lapsessa havaittu jotakin tavallisuudesta poikkeavaa? Suositeltiinko lisätutkimuksia?”

Vakuutusyhtiö vetosi vakuutusehtoihin ja vakuutussopimuslain 24 §:ään. Vakuutusta haettaessa terveydentilatietoja kysytään, jotta voidaan arvioida, aiheutuuko vakuutetulle normaalia todennäköisemmin sairaanhoitokuluja. Saamiensa asiakirjojen perusteella vakuutusyhtiö katsoi, että tässä tapauksessa todennäköisyys sairaanhoitokulujen aiheutumiseen olisi ollut normaalia suurempi.

 

Jos vakuutetun terveydentilaan liittyvät seikat olisivat ilmenneet vakuutushakemuksen terveysselvityksestä, ei vakuutusta olisi voitu myöntää lainkaan.

Tämän vuoksi vakuutusyhtiö ilmoitti irtisanovansa vakuutuksen päättyväksi kuukauden kuluttua. Samasta syystä myöskään korvausta sairaanhoitokuluista ei maksettu. Vakuutusyhtiö ilmoitti palauttavansa maksetut vakuutusmaksut kuitenkin vähennettynä sopimuksen tekemisestä ja korvausasian käsittelystä aiheutuneilla kuluilla 82,85 euroa. Tämä perustui siihen, että yhtiöllä on oikeus vähentää palautettavasta vakuutusmaksusta ne kustannukset, jotka vakuutussopimuksen tekemisestä ja asian käsittelystä ovat aiheutuneet.

 

Vakuutuksenottaja pyytää asiasta lautakunnan lausuntoa. Hän viittaa siihen, että kyse ei ollut uudesta vakuutuksesta vaan vakuutuksen siirtämisestä toisesta vakuutusyhtiöstä, jota vakuutusyhtiön toimihenkilö oli ehdottanut. He täyttivät terveysselvityksen ymmärryksensä mukaan. Poikaa oli pidetty normaalia vilkkaampana, mutta ADHD diagnoosi tuli yllätyksenä. Jos vakuutusta ei voida saattaa uudelleen voimaan, vakuutuksenottaja vaatii vakuutusyhtiön terveysselvityksestä veloittaman korvauksen kohtuullistamista.

 

Vakuutusyhtiö vetoaa vakuutetun hoitoasiakirjoista ilmeneviin tietoihin, vakuutuksen ehtoihin ja vakuutussopimuslain 24 ja 25 §:ään. Vakuutuksen irtisanominen on perustunut vakuutuseh­toihin ja vakuutussopimuslain tiedonantovelvollisuutta koskeviin säännöksiin.

 

Lääkärinlausunnosta 4.2.2004 ilmenee, että vakuu­tetun aktiivisuuteen ja tarkkaavaisuushäiriöön on kiinnitetty huomiota neuvo­lakäyntien yhteydessä. Tällöin hänet on ohjattu häiriön arvioimiseksi lastenneurologin vastaanotolle. Terveysselvityksen kysymyksessä 6 tiedustellaan, onko neuvolatarkastuksen tai koulun terveystarkastuksen yhteydessä lapsessa havaittu jotain tavallisuudesta poikkeavaa. Neuvolakäynnillä havaittu tarkkaavaisuushäiriö, jota varten pyydetään neuro­login konsultaatiota, on ehdottomasti sellainen tavallisuudesta poikkeava seik­ka, joka olisi pitänyt kysymykseen ilmoittaa.

 

Lisäksi potilaskertomuksesta 14.9.2004 ilmenee käynti kouluterveydenhoitajalla, jossa on kiinnitetty huomiota siihen, että vakuutetulla on selviä vaikeuksia luokassa toimimisessa sekä keskittymiskyvyssä. Käynnillä on todettu myös ahdistuneisuutta ja kavereiden vierastamista. Kyseessä on ollut selvästi tavallisuudesta poikkeava seikka, josta olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksen kysymyksessä 6.

 

Lääkärinlausunnossa 4.2.2004 viitataan tammikuiseen lääkärikäyntiin ilman vuosilukua, mistä on pääteltävissä, et­tä lääkärikäynti on ollut edeltävässä tammikuussa. Tammikuussa 2004 suoritettu lääkärin tutkimus olisi ehdottomasti tullut ilmoit­taa terveysselvityksen kohdassa 4, jossa tiedusteltiin, oliko lapsi ollut kahden viimeksi kuluneen vuoden aikana lääkärin tutkittavana sairauden tai jonkin oi­reen vuoksi.

 

Lääkärinlausunnossa suositellaan vakuutetul­le henkilökohtaista koulunkäyntiavustajaa. Normaaliasteista huolellisuutta noudattanut vakuutuksenottaja olisi huomioinut tämän terveyssel­vityksen kysymyksessä 2, jossa kysytään, onko lapsella seurantaa tai toistu­vaa hoitoa vaativa sairaus, vika tai vamma. On otettava huomioon sekin, että vakuu­tetun tässä vaiheessa tarkkaavaisuus- ja keskittymishäiriöksi luokiteltuja oirei­ta oli seurattu ja hoidettu mm. toimintaterapialla jo vuodesta 2001 alkaen. Kolme vuotta ennen vakuutuksen hakemista todettu, säännöllisesti ja pitkäkestoisesti toimintaterapialla hoidettu ja edelleen kou­lunkäyntiavustajan hakemisen muodossa seurattu ICD-10 luokittelussakin sai­raudeksi luokiteltu tarkkaavaisuus- ja keskittymishäiriö on ollut sellainen seu­rantaa tai toistuvaa hoitoa vaativa sairaus, vika tai vamma, josta olisi tullut il­moittaa po. terveysselvityksen kohdassa.

 

ADHD:n toteamisajankohdalle 26.11.2004 ei tule antaa ratkaisevaa merkitystä. Va­kuutuksenottaja on jättäessään ilmoittamatta neuvolakäynneillä ja kouluter­veydenhoitajalla todetusta tarkkaavaisuushäiriöstä, tammikuun lääkärikäyn­nistä ja hoitoa ja seurantaa vaatineesta sairaudesta antanut vakuutuksenanta­jan esittämiin kysymyksiin totuudesta poikkeavat vastaukset. Täten vakuutuk­senottaja on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa. Terveysselvityksen kysymyksiä on pidettävä tulkinnallisesti sel­vinä.

 

Vakuutuksenottaja on ollut tietoinen va­kuutetulla ennen vakuutushakemuksen allekirjoittamista todetuista oireista sekä niiden vuoksi suoritetuista tutkimuksista ja hoidoista. Vakuutuksenottaja on mm. ottanut osaa perheen ADHD-sopeutumisvalmennukseen ennen vakuutushakemuksen täyttämistä. Oireiden ja niihin saatujen hoitojen pitkäkestoisuuden sekä vakuutuksenottajan tietoisuuden as­teen vuoksi huolimattomuutta ei voida pi­tää vähäisenä.

 

Tarkkaavaisuus- ja keskittymishäiriöiden diagnostiikkaan liittyvien vaikeuksi­en, oireiden monimuotoisuuden ja sairauden vakuutuksen riskiä yleisesti – ei pelkästään kyseisen sairauden osalta – nostavan luonteen vuoksi vakuu­tusta ei olisi vakiintuneen ratkaisukäytännön nojalla lainkaan myönnetty, mikäli hyperkineettiseksi sairaudeksi luettava tarkkaa­vaisuus- ja keskittymishäiriö ja siihen ennen vakuutushakemusta saadut hoi­dot olisivat olleet tiedossa vakuutusta myönnettäessä. Asiaan ei vaikuta, että vakuutettu on ollut ennestään vakuutettuna toi­sessa yhtiössä, sillä uuden vakuutussopimuksen sisältö määräytyy vakuutusyhtiön itsenäisen harkinnan mukaan.

 

Vakuutusyhtiö katsoo toimineensa lain ja vakuutusehtojen mukaisesti eikä syytä päätöksen muuttamiseen ole. Terveysselvityksen täyttämisestä ei ole veloitettu erillistä kor­vausta. Vakuutussopimuksen solmimisesta syntyvät kustannukset sisältyvät ensimmäisiin vakuutusmaksuihin. Va­kuutusmaksut ovat olleet suuruudeltaan 82,85 € + 107,47 € = 190,32 euroa. Vakuutuksenottajalle on palautettu 3.3.2007 viimeisen vakuutuskau­den vakuutusmaksu 107,47 euroa. Vakuutusyhtiö katsoo, että summa 82,85 euroa on tässä tapauksessa koh­tuullinen korvaus vakuutuksen solmimisesta, hoidosta ja päättämisestä yhtiöl­le aiheutuneista kuluista sopimusperusteisen vahingonkorvauksen luonteisena erä­nä.

 

Lautakunnalle on annettu jäljennökset seuraavista vakuutettua koskevista hoitoasiakirjoista:

- C-lausunnot 10.12.2001, 4.2.2004 ja 26.5.2005

- lastentautien hoitokertomus ajalta 26.11.2004 – 16.6.2006

- terveyskeskuksen hoitokertomus ajalta 24.9.2003 – 14.9.2004

- palaute toimintaterapiasta tammikuu – kesäkuu 2003

- selvitys esikoulusta 5.2.2004 ja anomus koulunkäyntiavustajasta 10.2.2004.

 

 

Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain (543/94) 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

 

Lain 24 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, ei vakuutussopimus sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

 

Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

 

Vakuutussopimuslain 25 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja henkilövakuutuksen voimassaoloaikana saa tiedon siitä, että tiedonantovelvollisuus on laiminlyöty 24 §:n 2 momentissa säädetyllä tavalla ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu, vakuutuksenantaja saa irtisanoa vakuutuksen päättyväksi kuukauden kuluttua siitä, kun irtisanomista koskeva ilmoitus on lähetetty vakuutuksenottajalle. Jos vakuutuksenantaja olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin.

 

Vakuutussopimuslain 45 §:n 1 momentin mukaan, jos vahinkovakuutus tai sellainen henkilövakuutus, jossa vakuutuksenottajalla ei ole oikeutta saada
13 §:n 1 momentissa tarkoitettua takaisinostoarvoa, päättyy sovittua ajankohtaa aikaisemmin, vakuutuksenantajalla on oikeus vakuutusmaksuun vain siltä ajalta, jonka sen vastuu on ollut voimassa, jollei 23 §:n 1 momentista tai 24 §:n 1 momentista muuta johdu. Muu osa jo suoritetusta vakuutusmaksusta on palautettava vakuutuksenottajalle.

 

Asian arviointi
Lautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, laiminlyönnin seuraukset on arvioitava vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Se vakuutuksenottajan esiin tuoma seikka, että vakuutettavalla on vakuutusta haettaessa voimassaoleva vakuutussopimus toisessa vakuutusyhtiössä, ei vapauta vakuutuksenottajaa tiedonantovelvollisuuden täyttämisestä.

 

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on mm. otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Keskeinen merkitys on annettava sille, miten tavallinen vakuutuksenottaja voi kysymykset objektiivisesti arvioituna ymmärtää. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

 

Vakuutuksenottajalta on hänen 22.11.2004 allekirjoittamassaan terveysselvityksessä kysytty lapsen terveydentilasta kohdassa 4 ”Onko lapsi ollut kahden (2) viimeksi kuluneen vuoden aikana lääkärin tutkittavana tai hoidossa sairauden tai jonkin oireen vuoksi?”. Lisäksi kohdassa 6 on tiedusteltu ”Onko neuvolatarkastuksen tai koulun terveystarkastuksen yhteydessä lapsessa havaittu jotakin tavallisuudesta poikkeavaa? Suositeltiinko lisätutkimuksia?”

 

Lautakunnan käytettävissä olevista hoitoasiakirjoista ilmenee, että vakuutuksenottajan pojasta on kirjoitettu lääkärinlausunto lapsen hoitotuen hakemista varten jo 10.12.2001 diagnoosilla F90.0 aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö. Tilan vuoksi poika oli ollut psykologin tutkimuksissa vuonna 2000 ja lääkärinlausunnon 4.2.2004 mukaan hänet oli ohjattu tilan vuoksi lastenneurologin tutkimuksiin jo vuonna 2002. Poika on myös saanut yksilöllistä toimintaterapiaa vuonna 2003 ja lausunnossa 4.2.2004 hänelle suositeltiin henkilökohtaista kouluavustajaa. Terveyskeskusmerkinnän 14.9.2004 mukaan tarkkaavuuden ongelmat ovat jatkuneet koulussa. Lastentautien hoitokertomuksen merkinnän 26.11.2004 mukaan perhe oli myös käynyt ADHD-sopeutumisvalmennusleirin.

 

Selostettujen hoitoasiakirjoista ilmenevien tietojen perusteella lautakunta katsoo, että vakuutuksenottajan on täytynyt olla vakuutusta hakiessaan tietoinen pojallaan jo pitkään tutkitusta ja hoidetusta aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriöstä. Tämän vuoksi vakuutuksenottajan olisi pitänyt käsittää, että tilasta ja sen vaatimista tutkimuksista olisi tullut ilmoittaa vakuutusyhtiölle terveysselvityksen kysymysten 4 ja 6 vuoksi. Kun hän ei ole näin tehnyt, hän on antanut vakuutusyhtiölle poikansa terveydentilasta puutteelliset tiedot. Tilan pitkäkestoisuus ja sen vaatimat toistuvat tutkimukset, terapia ja päivähoitoon sekä koulun aloittamiseen liittyneet erityisjärjestelyt huomioon ottaen lautakunta pitää vakuutuksenottajan huolimattomuutta terveysselvityksen antamisessa vähäistä suurempana.

 

Kysymyksessä olevan tilan luonteen perusteella on lautakunnan käsityksen mukaan ilmeistä, että vakuutusyhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt nyt puheena olevaa vakuutusta, jos se olisi saanut oikeat tiedot vakuutettavan terveydentilasta jo vakuutusta 22.11.2004 haettaessa. Näin ollen lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä irtisanoa vakuutus vakuutussopimuslain mukaisena. Lautakunta katsoo myös, että vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus vakuutuksenottajan laiminlyönnin vuoksi vähentää vakuutussopimuslain 45 §:n 1 momentin nojalla palauttamiensa vakuutusmaksujen määrästä mainitsemansa 82,85 euron osuus kohtuullisena korvauksena sille vakuutuksen tekemisestä aiheutuneista kuluista.