Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1991) oli joutunut 5.10.2013 pahoinpitelyn uhriksi, jolloin hän sai aivotärähdyksen, kun hän kaatui maahan lyöden takaraivonsa asfalttiin. Tapaturman jälkeen A havaitsi neurologisia muutoksia kuten keskittymiskyvyn huonontumista ja kykenemättömyyttä keskustelemaan ihmisten kanssa entiseen tapaan. Vaivojen pahetessa A hakeutui neurologin vastaanotolle, jonka jälkeen syy A:n kokemiin muutoksiin alkoi selvitä. A haki korvausta tapaturman aiheuttamasta aivovamman jälkitilasta haittaluokka 6 mukaisena sekä hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jossa se katsoi, että A:n vaatimat neuropsykologiset hoitokulut 5.3.2015 ja 9.6.2015 eivät ole enää seurausta 5.10.2013 sattuneesta tapaturmasta. Niin ikään yhtiö katsoi päätöksessään, ettei A:lle voida katsoa aiheutuneen tapaturmasta aiheutunutta korvattavaa pysyvää haittaa. Yhtiö viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A:lla todetun neuropsykologisen oireilun ei voida katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä 5.10.2013 sattuneeseen tapaturmaan.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A täsmentää vielä tapahtumien kulkua. A kertoo, että noustuaan autosta hän sai voimakkaan iskun ylävartaloonsa ja sen seurauksena hän kaatui ja löi takaraivonsa maahan. Usean minuutin tajuttomuuden jälkeen, ambulanssin saavuttua paikalle, A meni itse tarkastettavaksi. A toistaa edelleen, että tapaturman jälkeen hän alkoi huomata neurologisia muutoksia kyvyssään toimia. Hänen keskittymiskykynsä huononi ja kanssakäyminen ihmisten kanssa vaikeutui. Myös työmuisti oli kaventunut ja hänen on toistatettava useasti yksinkertaisimmatkin asiat.

Edellä mainituilla perusteilla A toistaa vaatimuksensa pysyvän haitan korvaamisesta haittaluokan 6 perusteella sekä neuropsykologisista tutkimuksista aiheutuneet kustannukset.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin. Yhtiö viittaa myös asiassa antamiinsa korvauspäätöksiin ja toistaa niissä lausutun.

Yhtiö toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksen ehdoissa määritellään ne edellytykset, joiden perusteella korvausta tapaturmista ja muista korvaukseen oikeuttavista vakuutustapahtumista voidaan maksaa. Tapaturmasta aiheutuneen vamman korvattavuuden edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Arviossa annetaan merkitystä lääketieteelliselle tutkimustiedolle eri vammatyypeistä ja yksittäistapauksissa tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta saatuihin tietoihin.

Yhtiö viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja etenkin ensihoidon merkintöihin A:n tajunnantasosta tapaturman jälkeen. Yhtiö toteaa myös, että A:lle tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu traumaperäisiä muutoksia. Yhtiön katsoo näin ollen edelleen, että saatujen selvitysten perusteella ei pystytä todentamaan sitä, että A:lle olisi aiheutunut lievää aivovammaa, eli aivotärähdystä pahempaa aivovammaa 5.10.2013 tapaturman seurauksena. Myöskään syy-yhteyttä tapaturman ja A:lla todettujen neurologisten oireiden välillä ei ole voitu todeta. Näin ollen yhtiö katsoo, ettei A:lle voida suorittaa korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta eikä neuropsykologisten tutkimusten aiheuttamista kustannuksista.

Edellä selostetuin perustein vakuutusyhtiö katsoo, ettei sen antamaa päätöstä ole aihetta muuttaa.          

Lääketieteellinen selvitys

Ensihoitokertomuksen 5.10.2013 mukaan A on tullut ensihoitajia autolle vastaan. Takaraivolla on noin 2 senttimetriä pitkä ommeltava haava. Kertomuksen mukaan A kieltäytyy lähtemästä hoitoon ehdotuksesta huolimatta. A:n toimintakyky ja tajunnan taso ovat olleet normaalit. Verenalkoholi oli 1,48 promillea

19.4.2014 epikriisin mukaan A kertoo, ettei oikein muista tapaturmaan liittyviä tapahtumia viisi minuuttia ennen ja jälkeen tapahtuman. Epikriisin mukaan A:lla oli ollut muutaman minuutin pituinen tajuttomuus tapaturman seurauksena. A kokee, että tapaturman jälkeen keskittymiskyky ja lyhytmuisti ovat heikentyneet.

E-lausunnon 25.5.2015 mukaan A pahoinpideltiin 5.10.2013, jolloin tilanteeseen liittyi noin viiden minuutin tajuttomuus. Tapahtuman jälkeen A on käynyt päivystyksessä 7.10 ja vielä 15.10.2013 huimausoireen vuoksi.  Alkuun A:lla esiintyi myös päänsärkyä ja univaikeuksia, jotka sittemmin ovat hävinneet. A:lla on myös unohtelutaipumista, jolloin asioita on kirjoitettava ylös. Fyysisesti mitään oireita tapahtuman jälkeen ei ole esiintynyt. Muuten yleistilaltaan A:n vointi on kuvattu hyväksi. 29.4.2015 MRI-tutkimuksessa todettiin iänmukainen normaali löydös. E-lausunnossa 25.5.2015 kerrotaan myös, että A:lla on todettu lukio-opintojen aikana vaikea lukivaikeus.

Neuropsykologisessa tutkimuksessa 16.12.2015 todetaan ilmeisinä pahoinpitelyyn liittyvinä orgaanisina muutoksina lievää tarkkavaisuuden sääntelyn ja eriyttämisen virhealttiutta sekä kohtalaista / lievää työmuistin kapeutta ja kuormitusherkkyyttä, mihin liittyy myös kielellisen muistiin painottuva muistamisen ja oppimiskyvyn heikentyminen alle keskiarvoon ja lievä näönvaraisen muistin painuminen vähän alle keskitasoon sopien lievään / keskivaikeaan aivovammaan liittyviksi muutoksiksi. Haitta-asteeksi arvioidaan 6.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa neurologian erikoislääkäri, professori ja vakuutuslääketieteen dosentti Juhani Juntuselta.

Professori Juntunen viittaa lausunnossaan käytössään olleeseen lääketieteelliseen aineistoon vakuutetusta ja toteaa, että A:lla todettiin pahoinpitelyn jälkeen takaraivolla tuore 2 cm pitkä haava ja verenalkoholimittauksessa 1,48 promillen humalatila. Muilta osin ei kliinisessä tilassa ollut poikkeavaa. Mahdollisesta tajuttomuudesta tiedot olivat jossain määrin ristiriitaisia, ja puutteellisia mutta se oli joka tapauksessa hyvin lyhytkestoinen. Muistiaukon pituudeksi arvioitiin vuoden kuluttua tapahtumasta 5 minuuttia. Hänelle kehittyi vähitellen lieviä neuropsykologisia oireita. Aivojen magneettikuvauksessa ei kaksi vuotta tapahtuman jälkeen todettu poikkeavia löydöksiä.

Juntusen mukaan A:n aivovamma on ollut lievä eikä siitä ole jäänyt haittaa. A:n pitkittynyt oireilunsa ei luontevasti selity sillä. Aivojen magneettitutkimuksessa ei todettu poikkeavia löydöksiä. Juntusen mukaan se ei viittaa aivojen rakenteellisiin traumamuutoksiin ja sulkee pois vaikeamman aivovamman. Neuropsykologisen tutkimusten osalta Juntunen toteaa, että tulokset A:n kohdalla ovat epäspesifisiä ja löydökset lieviä eivätkä osoita aivovammaa tai sen pysyvyyttä. Juntunen toteaa A:n toipuneen aivovammastaan ja ettei siitä ole aiheutunut A:lle pysyvää haittaa.  Pitkittynyt neuropsykologinen oireilu ei selity luontevasti A:n lievällä aivovammalla. Lopuksi Juntunen toteaa vielä, että A on tutkittu asianmukaisesti ja että tutkimukset ovat olleet tarpeellisia.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa asiassa on kysymys siitä, onko vakuutettu A:lle aiheutunut 5.10.2013 tapaturman yhteydessä aivovamma ja onko A:n neurologinen oireisto ja hoitokulut syy-yhteydessä tapaturmaan 5.2.2015 jälkeiseltä ajalta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata vaikka se olisi oireeton ennen tapaturmaa.

Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Aivovammojen osalta keskeinen merkitys on tapaturmamekanismin voimakkuudella, vahinkoa kärsineen alkuvaiheen oireilla (luotettavasti dokumentoidulla muistiaukolla ja tajuttomuudella), aivojen kuvantamistutkimusten löydösten tulkinnalla sekä myöhemmällä oirekuvalla. Sen sijaan kysymystä aivovamman olemassaolosta ei yleensä voida ratkaista vain sinänsä myös aivovammaan mahdollisesti sopivien oireiden myöhemmän ilmenemisen perusteella. Tämän vuoksi neuropsykologisiin tutkimuksiin perustuvia havaintoja aivovammaan sopivista oireista ei pidetä yksinään riittävänä osoituksena aivovammasta. Näin sen vuoksi, että neuropsykologisissa tutkimuksissa todettavat kognitiiviset oireet ja suoritustason aleneminen voivat aiheutua myös muista syistä kuin aivovammasta. Neuropsykologisilla löydöksillä voi kuitenkin olla merkitystä silloin, kun myös muuta aivovamman olemassaolon puolesta puhuvaa selvitystä on käytettävissä.

Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on tapa-turman seurauksena aiheutunut pään vamma ja takaraivon haava. Lausunnon mukaan A:lle ei kuitenkaan ole jäänyt tapaturmasta pysyvää haittaa eikä A:n pitkittynyt neuropsykologinen oireilu selity tapaturmalla.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on 5.10.2013 lyönyt päänsä asfalttiin pahoinpitelyn seurauksena. Paikalle oli saapunut ensihoitoyksikkö, joka oli todennut A:n olevan orientoitunut ja tajunnantason olevan hyvä. Myöhemmin päivystyskäyntien yhteydessä A:n kerrottiin menettäneen tajuntansa muutamaksi minuutiksi. Ennen tapaturmaa ja sen jälkeen A:lle kerrottiin olevan myös noin viiden minuutin muistiaukko. A:lle tehdyssä MRI-tutkimuksessa ei todettu traumaperäisiä löydöksiä. A oli kertonut kärsivänsä muun muassa keskittymis- ja muistivaikeuksista. Lääketieteellisen selvityksen mukaan mitään fyysisiä oireita A:lla ei tapaturman seurauksena ole todettu. Selvityksen mukaan A:lla oli lukioikäisenä todettu myös vaikea lukivaikeus. Myöhemmin tehdyissä neuropsykologisissa tutkimuksissa A:n todettiin kärsivän todettujen neurologisten löydösten perusteella aivovammasta, jonka haittaluokaksi on arvioitu haittaluokka 6.

Lautakunta toteaa, että aivovammoihin liittyvän Käypä hoito-suosituksen mukaan aivovammoista johtuvat toimintahäiriöt ovat myös vaikeimmillaan heti vamman jälkeisinä viikkoina ja kuukausina ja lieventyvät sitten vähitellen enemmän tai vähemmän. Käsillä olevassa tapauksessa oireiden syntyminen on tapahtunut vähitellen ja oireet pahentuneet, kun aikaa on kulunut vahinkotapahtumasta.

Lautakunta viittaa asiassa A:ta koskevaan lääketieteellisen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että A:lle olisi aiheutunut aivovamma tapaturman 5.10.2013 yhteydessä.

Käsillä olevassa tapauksessa on ollut kysymys myös A:lle tehtyjen neuropsykologisten tutkimusten korvattavuudesta 5.10.2013 tapaturman lukuun. Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että vaikka tutkimuksissa ei ilmennyt tapaturman yhteydessä aiheutuneita vammoja, niin silti on katsottava niiden olleen perusteltuja tutkimuskuluja mahdollisen vamman olemassaolon selvittämiseksi. Näin ollen lautakunta katsoo niiden olevan yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia kustannuksia.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvamaan A:lle suoritetut neuropsykologiset tutkimukset. Muilta osin lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Hanén 

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov