Haku

VKL 78/14

Tulosta

Asianumero: VKL 78/14 (2015)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 14.09.2015

Korvattava vahinko. Lääketieteellinen syy-yhteys. Tutkimus- ja hoitokulut.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu I.L. (s. 1956) on liukastunut 20.12.2012 seurauksin, että hän loukkasi vasemman kylkensä sekä niskan ja pään alueen. I.L. on hakenut korvattavaksi vahinkotapahtumasta aiheutuneita tutkimus- ja hoitokuluja 16.2.2013 - 21.5.2013 väliseltä ajalta matkavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on päätöksellään korvannut vahingon selvittelykuluina lääkärinkäynnin 24.1.2013 sekä 3.5.2013 tehdyn pään MRI-tutkimuksen sekä ja sen jälkeisen kuulemiskäynnin. Lääkärinkäynnin 21.12.2012 osalta yhtiö on todennut, ettei sille ole toimitettu selvitystä siitä aiheutuneista kuluista. Muiden kulujen, kuten olkavarren magneettitutkimuksesta aiheutuneiden kulujen, vakuutusyhtiö katsoo aiheutuneen tapaturmasta riippumattoman sairauden hoitamisesta. Päätöksen mukaan fysioterapiasta aiheutuneet kulut eivät ehtojen mukaan tule tapauksessa korvattaviksi.

Asiakkaan valitus

I.L. oli edelleen tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan hän toistaa aiemmat vaatimuksensa sekä vaati yhtiötä antamaan maksusitoumukset myös vasemman olkapään kuvauksiin ja fysioterapiaan.

I.L. haluaa selvittää, että hän todella löi päänsä kaatumisen yhteydessä. Tältä osin hän viittaa yhtiölle toimitettuihin lääkärinlausuntoihin ja etenkin 16.1.2013 päivättyyn fysiatrin lausuntoon. I.L. kertoo myös, että vahinkoilmoituksessakin hän on maininnut kaatuneensa vasemmalle kyljelleen, jolloin kipua on tullut muun muassa silmään. Silmän kipu osoittaa I.L:n näkemyksen mukaan sen, että hän on lyönyt päänsä jäähän.

Lopuksi I.L. toteaa vielä, että pään alueen kipujen ja vasemman olkapään kipujen osalta kysymys ei ole mistään aiemmasta vammasta, vaan kivut tulivat kaatumisen yhteydessä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja päätöksissään lausutun.

Vakuutusyhtiö viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja toteaa, että matkustajavakuutuksesta voidaan suorittaa korvausta ainoastaan siinä laajuudessa, kuin vakuutussopimukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa on määritelty. Korvauksen suorittamisen edellytyksenä on myös aina, että korvausvaatimuksen perustee­na oleva tila ja hoidon tarve ovat lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäistapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että vaivoja ja oireita on ilmennyt kuva­tun tapaturman jälkeen.

Korvausta matkatapaturmasta maksetaan toisin sanoen matkustajavakuutuksen perusteella ainoastaan siltä osin, kuin vamman voidaan lääketieteellisesti arvioida aiheutuneen itse tapaturmasta. Matkatapaturmana ei kuitenkaan korvata matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Vakuutusyhtiö viittaa käytettävissä olevaan I.L:a koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että sen perusteella I.L:lle ei ole aiheutunut 20.12.2012 tapaturmasta aiheutuneita tutkimus- ja hoitokuluja enää 21.12.2012 jälkeiseltä ajalta. Yhtiö toteaa kuitenkin maksaneensa I.L:lle tapaturman selvittelykuluina lääkärinkäynnin 24.1.2013 sekä 3.5.2013 tehdyn pään MRI-tutkimuksen sekä ja sen jälkeisen kuulemiskäynnin.

Muilta osin I.L.n vaatimissa kuluissa on vastineen mukaan kysymys matkatapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, viasta, vammasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumasta ja näistä johtuvista hoito- ja tutkimuskuluista, joita ei ehtojen mukaisesti voida korvata matkustajavakuutuksesta). Myöskään fysioterapiaa ei sovellettavien ehtojen mukaan voida korvata matkustajavakuutuksesta.

Edellä selostetuin perustein vakuutusyhtiö pitää asiassa annettua korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa asiantuntijana käyttämältään LKT, dosentti, fysiatrian erikoislääkäri Timo Pohjolaiselta

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa Pohjolainen toistaa vahinkotapahtumaa edeltävät esitiedot sekä käy läpi tapahtuman jälkeisen lääketieteellisin selvityksen. Johtopäätöksenään Pohjolainen toteaa, että vamman jälkeisenä päivänä 21.12.2012 tehty lääkärin tutkimus sairauskertomusmerkintöjen mukaan on ollut monipuolinen ja huolellinen sekä sairauskertomus on kirjattu yksityiskohtaisesti. I.L:lla ei ole todettu pään, vasemman olkapään ja -varren sekä lonkan vammaan sopivia löydöksiä paikallista olkapään ja -varren arkuutta lukuun ottamatta. Neurologinen tutkimus on ollut normaali eikä pään alueen vammaan viittaavaa ole todettu vamman jälkeisenä päivänä tai sen jälkeen. Noin neljä viikkoa kaatumisesta tehdyssä fysiatrian erikoislääkärin tutkimuksessa ei ole todettu vammaan sopivia löydöksiä. Jatkuvaa kipulääkitystä I.L. ei ollut neljän ensimmäisen viikon aikana käyttänyt. Neljä viikkoa liukastumisesta todetut kliiniset löydökset sopivat kaularangan rappeumasta johtuviksi. Vasemman olkapään tutkimuksia on suositeltu 5 ja 7 kk kaatumisen jälkeen, joka ei viittaa kaatuessa saatuihin vaikea-asteisiin vammoihin. Olkapään alueella on todettu AC-nivelen nivelrikko ja alemman lapalihaksen kiinnitysalueen rappeumaan liittyvä kysta. Kudosten traumamuutoksia ei ole kaatumisen jälkeen missään vaiheessa todettu.

Lausunnossaan Pohjolainen toteaa, että sairauskertomusten ja lääkärin lausuntojen perusteella arvioiden on todennäköistä, että I.L. on saanut liukastuessaan lieväasteisen ruhjevamman vasempaan olkapäähän ja -varteen. Ruhjeesta aiheutuvan kudosvaurion normaali paranemisaika on noin kuusi viikkoa. Sen jälkeen niskahartia-alueen ja pään oireet johtuvat asiantuntijalausunnon mukaan todennäköisesti tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta. Edellä selostetun perusteella Pohjalainen katsoo tutkimus- ja hoitokulujen aiheutuvan liukastumisesta kuuden viikon ajan 20.12.2012 lähtien.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, johtuvatko vakuutettu I.L:n pitkittyneet niska-hartiaseudun kiputilat ja fysioterapian tarve 20.12.2012 sattuneesta matkatapaturmasta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 7.2 mukaan matkatapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.

Ehtojen kohdan 7.3 mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen matkatapaturmasta

Vakuutusehtojen kohdan 8.1.2 mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Näistä hoitokuluista korvataan:

- kustannukset matkatapaturman tai matkasairauden aiheuttaman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisestä välttämättömästä lääkärin määräämästä ja hoitolaitoksessa annettavasta fysikaalisesta hoidosta. Vakuutuksesta korvataan vakuutustapahtumaa kohti yksi fysikaalisen hoidon jakso, johon voi sisältyä enintään 10 hoitokertaa.

Ehtokohdan 8.1.3 mukaan hoitokuluina ei korvata

- fysioterapiasta, fysikaalisesta hoidosta tai niihin rinnastettavista hoidoista aiheutuvia kuluja, paitsi edellä kohdan 8.1.2 hoitokuluissa viimeksi mainitussa poikkeustapauksessa

- ...

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Ehdoissa todetaan kuitenkin, että jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, ja haitan osalta korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan I.L. on liukastunut 20.12.2012 seurauksin, että hän on kaatunut vasemmalle kyljelleen. I.L. on kertonut myös lyöneensä päänsä jäiseen katuun. Ensimmäisellä lääkärinkäynnillä 21.12.2012 on todettu kipualueet vasemmassa olkavarressa ja lonkassa. Myös vasemmassa silmässä on ollut outoa tunnetta. Kliinisessä tutkimuksessa kuitenkin aivo- ja perifeeristen hermojen neurologinen tutkimus, pään liikkeet (kaularanka), tasapaino, koordinaatiokokeet ja silmänpohjat ovat olleet normaalit. 16.1.2013 fysiatrin lausunnossa on todettu, että vasemman olkanivelen ääriliikkeissä ja niskan sekä kaulan lihaksissa on ollut kireyttä ja aristusta. Kaularangan kierto- ja sivutaivutusliikkeissä on ollut lihaskireyksistä johtuen rajoittumista. Neurologinen tutkimus on kuitenkin ollut normaali. Vakuutuslautakunnan pyytämässä fysiatri Timo Pohjolaisen antamassa asiantuntijalausunnossa on katsottu, että 16.1.2013 käynnin yhteydessä ei enää todettu tapaturmasta aiheutuneeseen ruhjevammaan sopivia löydöksiä. Sen sijaan kliiniset löydökset sopivat kaularangan rappeutumasta johtuviksi. Pohjolainen katsoo tapaturmasta aiheutuneet hoito- ja tutkimuskulut korvattaviksi kuuden viikon ajalta 20.12.2012 lukien.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen perusteella ja huomioiden asiantuntijalausunnossa lausutun lautakunta katsoo, että 20.12.2012 sattuneen tapaturman johdosta on I.L:lle aiheutunut korvattavia hoito- ja tutkimuskululuja 31.1.2013 saakka.  

Lopputulos

Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa yhtiötä korvaamaan hoitokulut tulee korvata 31.1.2013 asti. Muilta osin lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

 

Jäsenet:

Eskuri

Karimäki

Korpiola

Rusanen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia