Tapahtumatiedot

Vakuutettu V.R. (s. 1944) kaatui X:n kunnan kunnantalon rappusilla 21.11.2011. V.R. hakeutui ensimmäisen kerran lääkäriin 23.11.2011. Ensikäyn­nin tietojen mukaan hän oli kaatuessaan ”lentänyt selälleen oikea puoli edellä”. Alaselässä ja oikeassa pakarassa oli kipua ja paineentunnetta.

V.R. hakeutui lääkäriin uudelleen 27.12.2011, jolloin kipu säteili vasemmalle polven alapuolelle. Selkäranka oli kuvattu ja todettu TH12 ja L1-nikamissa lievää kii­lamaisuutta, mutta ei kompressiofraktuuraa. Välit 1-2, 3-4 ja L5-S1-väli olivat madal­tuneet. V.R. kertoo valituksessaan kovien kipujen jatkuneen koko seuraavan kevään, mutta vasta 19.6.2012 hänet lähetettiin MRI-kuvauksiin, jossa todettiin välilevytyrä, joka oli painanut duurapussia.

V.R. on hakenut korvauksia henkilövahingostaan yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiö, että tapaturmasta aiheutuneen korvattavan vamman osuus V.R:n selän oireilusta on riittävästi korvattu 27.12.2011 mennessä.

Yhtiö on todennut päätöksissään, että vakuutusehdoissa määritellään yksiselitteisesti ne edellytykset, minkä perusteella korvauksia voidaan tapaturmasta maksaa ja vakuutusehdoissa on myös tiettyjä rajoituksia vakuutustapahtumien korvattavuuteen. Tällainen rajoitus ta­paturman korvattavuuteen on esimerkiksi se, että yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata nikamavälilevyntyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa terve­kin kudos vaurioituisi. Myöskään korvausta sairausperäisestä oireilusta, kuten rap­peumamuutoksista ei korvata.

Yhtiö toteaa, että V.R:lle on sattunut 21.11.2011 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jolloin hänen selkänsä kipeytyi. Asiassa käytettävissä olevista lääkäriasiakirjoista käy ilmi, että tehdyissä tutkimuk­sissa selässänne on todettu välilevytyrä sekä nivelrikko- ja rappeumamuutoksia. V.R:n selässä ei kuitenkaan ole todettu oireita selittäviä, yksinään tapaturman aiheuttamaksi sopivia vaurioita, kuten nikamamurtumaa. Lisäksi yleisen lääketieteellisen tietämyk­sen ja kokemuksen mukaan välilevytyrän aiheutuminen kunnossa olevaan selkään vaatii erittäin voimakkaan vammamekanismin, joka aiheuttaa selkään ennemmin ni­kamamurtuman kuin välilevyvaurion. Kaatuminen rappusilla selälleen ei ole vakuutusyhtiön päätöksen mukaan vamma­mekanismiltaan niin voimakas, että sen katsottaisiin yksinään voivan aiheuttavaa väli­levytyrää terveeseen kudokseen.

Näin ollen kuvatusta tapahtumasta katsotaan kor­vattavaksi selän ruhjetasoisen vamman osuus, eikä korvauksia voida 27.12.2011 jäl­keisellä ajalta maksaa.

Valitus

V.R. oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta

Valituksessaan V.R. kertoo soittaneensa vakuutusyhtiöön välilevytyrän korvaamisesta ja että hänelle sanottiin tällöin, että kysymyksessä on korvattava vahinko. Lisäksi V.R. painottaa selkänsä olleen täysin oireeton ennen nyt sattunutta voimakasenergistä kaatumisvahinkoa. Kaatumisen jälkeen ovat selän kivut olleet kuitenkin sietämättömät.

V.R:n näkemyksen mukaan asiassa on näin ollen selkeää, että välilevyn pullistuma on aiheutunut nimenomaan tapaturman yhteydessä. Hän vaatii hoitokuluja ja ansionmenetystä korvattavaksi myös 27.12.2011 jälkeiseltä ajalta

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että V.R:lle on 21.11.2011 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän liukastui ja kaatui suoraan selälleen.

Vastineen mukaan vakuutusehdoissa määritellään ne edelly­tykset, joiden perusteella korvausta tapaturmista ja muista korvaukseen oikeuttavis­ta vakuutustapahtumista voidaan maksaa. Lisäksi tapaturmasta aiheutuneen vam­man korvattavuuden edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä ta­paturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä sekä yksittäisessä tapauksessa tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta saatuihin tietoi­hin. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut tai oireilu on ilmennyt vakuu­tustapahtuman jälkeen, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen tai oireet ovat aiheutuneet vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavasta tapaturmasta. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei kuitenkaan korvata nikamavälile­vyn tyrää, ellei se ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Vastineen mukaan nyt käsillä olevassa tapauksessa V.R:lle tehdyissä kuvantatutkimuksissa on todettu selkärangan alueella artroosi- ja rappeumamuutoksia sekä L3/4-välin prolap­si. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan välilevytyrä voi syn­tyä tapaturmaisesti, mutta ennestään terveen välilevyn tyräytymisen katsotaan edel­lyttävän erittäin voimakasta tapaturmamekanismia, jollainen lisäksi aiheuttaa en­nemmin nikamamurtuman kuin välilevyvaurion. Tapaturmamekanismi on tässä ta­pauksessa ollut sellainen, ettei se olisi voinut aiheuttaa välilevytyrää ennestään ter­veeseen selkään.

Näin ollen yhtiö katsoo edelleen vastineessaan, että V.R.lle 21.11.2011 sattuneesta tapaturmasta aiheutuneen korvattavan vamman osuus on tullut huomioiduksi 27.12.2011 mennessä. Tämän jälkeinen oireilu johtuu vakuutusyhtiön mukaan selän alu­een artroosi- ja rappeumamuutoksista sekä lannerangan välilevytyrästä, jotka ovat tapaturmasta riippumattomia sairauksia.

Asiakkaan lisäkirjelmä

V.R. antoi vakuutusyhtiön vastineen johdosta lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa hän toistaa esittämänsä vaatimuksen perusteineen.

V.R. toteaa ensinnäkin, ettei yhtiö ole maksanut hänelle mitään korvauksia vahinkotapahtuman johdosta ja että hänelle oli tosiaan luvattu, että nikamavälilevytyrästä aiheutuneet kustannukset korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Toiseksi V.R. pitää kiistattomasti selvitettynä, että nikamavälilevytyrä ja siitä aiheutunut haitta ja kipu ovat aiheutuneet 21.11.2011 tapaturman seurauksena.

Vakuutusyhtiön vastaus

Vakuutusyhtiö antoi vastauksen, jossa se viittaa vastineensa perusteluihin, joissa on todettu että tapaturmasta ai­heutuneen korvattavan vamman osuus vakuutetun selän oireilusta on ohi ja riittä­västi korvattu 27.12.2011 mennessä. Kyseisellä lauseella viitataan siihen, että korvaukseen oikeuttavan vamman osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta on ohi 27.12.2011. mennessä. V.R:lla olisi siten mahdollista saada korvausta vakuutusehtojen pe­rusteella korvattavista kuluista, jotka ovat aiheutuneet tapaturmasta 27.12.2011 mennessä. Yhtiö ei vastauksensa mukaan ole saanut sellaisia kulutositteita, joiden perusteella korvausta olisi voitu maksaa. Mitään valheellisia lausuntoja ei vakuutusyhtiön vastauksen mukaan siten ole annettu maksetta­vista korvauksista.

Asiakkaan toinen lisäkirjelmä

V.R. antoi vakuutusyhtiön vastineen johdosta lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa hän toistaa esittämänsä vaatimuksen perusteineen. V.R. ilmaisee edelleen tyytymättömyyden vakuutusyhtiön esittämästä lausumasta.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.

Pihlajamäki toteaa lausunnossaan, että V.R:lle 11.6.2012 tehdyssä lannerangan mag­neettikuvauksessa tuli esiin nikamasiirtymä, nikamavälilevyjen madaltumaa, nivelrikkokehitykseen viittaavia muutoksia lannerangassa sekä nikamavälile­vytyrämuutoksia useammassa lannerangan välissä. Tapaturmaperäistä muutos­ta kuten nikaman murtumaa ei tullut esiin.

Asiantuntijalausunnon mukaan nikamanvälilevytyriä esiintyy puh­taasti sairaus- ja rappeumaperäisen kehityksen seurauksena ilman, että niiden syntyyn liittyy mitään selkään kohdistunutta tapaturmaa.

Pihlajamäki toteaa lausunnossaan, että 21.11.2011 sattuneen vahinkotapahtuman, selän iskun ja ve­nähdysvamman osuus oireilusta on tullut vakuutuslaitoksen korvauksessa huomioiman ajanjakson aikana jo sivuutettua. Nikamavälilevytyrän syy-yhteys ku­vattuun vahinkotapahtumaan on epätodennäköinen ja nikamavälilevytyrän ke­hittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut lannerangan sairaus- ja rap­peumaperäinen kehitys, jota oli todettavissa selkeästi lannerangan magneettikuvauksessa. Lausunnon mukaan vahinkotapahtuman 21.11.2011 aiheuttama oireilu, hoitokulut ja työkyvyttömyys ovat tulleet huomioiduksi 27.12.2011 mennessä.

Asiakkaan lisäkirjelmät

V.R. on toimittanut lautakunnalle 17.10.2013, 12.11.2013 ja 20.12.2013 päivätyt lisäkirjelmät.

Lisäkirjelmissään V.R. toistaa vaatimuksensa hänelle vahinkotapahtumasta aiheutuneiden kulujen korvattavuudesta perusteineen. V.R. pitää kiistattomasti näytettynä, että hänen kärsimänsä vahinko ja etenkin nikamavälilevyprolapsi sekä nikamassa havaitut muutokset ovat aiheutuneet 21.11.2011 vahinkotapahtuman yhteydessä. Selkäkipuun ei siten ole liittynyt mitään sairausperäistä iskiaskipua, eikä V.R. ole myöskään aiemmin ollut selän vuoksi sairaslomalla. Ennen vahinkotapahtumaa V.R. on ollut terve ja aktiivinen liikkuja ja alaselän sekä alaraajojen vaivat ovat alkaneet vasta tapaturman jälkeen. Vahinkotapahtuman johdosta V.R. on joutunut luopumaan myös yrityksestään sekä monista harrastuksistaan.

Lisäkirjelmässään V.R. ilmaisee tyytymättömyyttään myös saamaansa lääkärihoitoon, mikä on hänen näkemyksensä mukaan osaltaan pahentanut selän tilannetta.

V.R. toteaa kipujen ja työkyvyttömyyden jatkuvan edelleen ja kuvaa lisäkirjelmässä, miten kovat kivut vaikuttavat hänen päivittäiseen elämäänsä. V.R. kertoo ottaneensa tapaturmavakuutuksen nimenomaan tällaisten vahinkojen varalta. V.R. toteaa vielä, ettei vakuutusyhtiö ole maksanut hänelle euroakaan korvausta 21.11.2011 tapaturman johdosta.

Lisäkirjelmiensä oheen V.R. on liittänyt lääkärinlausuntoja selän nykytilasta.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksen tarkoituksena on ehtojen ja yleisten sopimusehtojen mukaisesti korvata sovitun vakuutusturvan laajuudessa vakuutustapahtumasta aiheutuvia kuluja.

Ehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin, kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vahinkotapahtumasta.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, johtuuko vakuutetulla 19.6.2012 todettu nikamavälilevyprolapsi hänelle 21.11.2011 sattuneesta kaatumistapaturmasta vai onko selän oireiluun olennaisesti myötävaikuttanut muu tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan V.R:lle oli sattunut vakuutusehtojen mukaan korvattava vahinkotapahtuma 21.11.2011, jolloin hän oli kaatunut liukkaissa rappusissa loukaten selkänsä. Vahinkotapahtuman jälkeisissä lääkärinlausunnoissa todettiin säteilevää kipua. Sittemmin kesäkuussa 2012 suoritetussa magneettikuvauksessa V.R:lla todettiin kookas vasenvoittoinen nikamavälilevytyrä lanneran­gan III ja IV nikaman välissä. Magneettikuvauksessa tuli esiin myös lannerangan V nikaman siirtymä noin 5 millimetrin verran ns. retrolisteesisuuntaan muiden ni­kamien muodostamasta linjasta. Lannerangan alimman nikaman ja I risti­luunikaman nikamavälin kuvattiin olevan voimakkaasti madaltunut ja III ja IV nikaman välin hieman madaltunut. Nikamien vesipitoisuus on radiologin lau­sunnon mukaan madaltunut neljän alimman välin osalta. Lannerangassa on to­dettu myös sairaus- tai rappeumaperäiseen kehitykseen viitaten nivelrikkomuu­tosta, ns. fasettinivelartroosia.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan vakuutuksesta ei korvata muun muassa vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Käsillä olevassa tapauksessa Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä. Lausunnon mukaan magneettikuvauksessa V.R:n selässä todettiin nikamasiirtymää, nikamavälilevyjen madaltumaa, nivelrikkokehitykseen viittaavia muutoksia lannerangassa sekä nikamavälilevytyrämuutoksia useamman lannerangan välissä. Lausunnon mukaan mitään tapaturmaperäistä muutosta, kuten nikaman murtumaa, ei kuitenkaan tullut esiin. Pihlajamäki on katsonut lausunnossaan, että 27.12.2011 jälkeen tapaturmavamman 21.11.2011 osuus oireilusta on tullut jo sivuutettua ja että tämän jälkeiseen oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut vakuutetulla todetut tapaturmasta riippumattomat välilevytyrämuutoksille altistavat sairaus- ja rappeumaperäiset muutokset lannerangassa.

Edellä selostetuilla perusteilla ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että 21.11.2011 sattuneen tapaturman aiheuttama selän oireilu on korvattu riittävästi 27.12.2011 mennessä. Tämän jälkeinen hoidon tarve ja sairausloma eivät ole enää lautakunnan näkemyksen mukaan lääketieteellisessä syy-yhteydessä kyseessä olevaan tapaturmaan.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön antamaa korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sitä muutettavaksi.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA