Tapahtumatiedot
Psykoterapeutti B oli lähettänyt 5.12.2011 sairauskassalle, joka ei hoida sairausvakuutuslain mukaista korvaustoimintaa, laskun A:lle marraskuussa 2011 annetuista psykoterapiaa koskevista hoitokäynneistä. Sairauskassa palautti laskun B:lle ja kertoi, että sillä ei ole suoralaskutussopimuksia, vaan jäsenen tulee hakea korvausta kustannukset maksettuaan. Sairauskassa huomautti myös B:lle lähetetyssä kirjeessä, että psykoterapeutin antama hoito ei ole sen sääntöjen perusteella korvattava kustannus.
A haki 2.10.2012 saapuneella korvaushakemuksella lisäetuuskorvausta mm. psykoterapiakäynneistä, joita koskevat kulut hän oli maksanut 13.1.2012, 20.2.2012, 23.3.2012 ja 20.6.2012. Sairauskassa palautti A:lle 3.10.2012 korvaushakemuksen, ja ilmoitti, että sairauskassan säännöissä ei ole kohtaa, jonka perusteella psykoterapiakäynnit tulisivat korvattavaksi. Lisäksi sairauskassa totesi, että sen sääntöjen mukaan korvausta tulee hakea kuuden kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta. Psykoterapiakäynneistä 13.1.2012, 20.2.2012 ja 23.3.2012 maksettujen kustannusten osalta korvausoikeus oli myös vanhentunut.
Sairauskassan hallituksen kokouksen 11.2.2013 pöytäkirjaotteen mukaan hallitus päätti [erään toisen jäsenen lisäetuusasiassa], että koska [psykoterapiasta aiheutuneet kustannukset] ovat vakuutetulle sairausvakuutuslain nojalla korvattavia, verrataan kustannuksia lääkärinpalkkioon ja korvataan 85 % kokonaiskustannuksesta, josta vähennetään jo saatu Kela-korvaus. Päätös on pöytäkirjaotteen mukaan ns. periaatepäätös, joten vastaavat kustannukset korvataan jatkossakin saman kaavan mukaan.
A haki 7.5.2013 saapuneella korvaushakemuksella lisäetuuskorvausta psykoterapiasta aiheutuneiden kulujen omavastuuosuudesta. Hän oli maksanut käynneistä 22.8.–15.10.2012 aiheutuneet kulut 15.10.2012. Vakuutuskassa epäsi korvauksen 15.10.2012 maksettujen kustannusten osalta katsoen, että oikeus korvaukseen oli vanhentunut. Sairauskassa suoritti korvausta A:n psykoterapiakäynneistä 24.10.2012 alkaen. A oli maksanut näihin käynteihin liittyvät kulut 21.1.2013 ja 19.4.2013.
Asiakkaan valitus
Valituksessaan A vaatii, että sairauskassa suorittaa hänelle korvauksen viivästyskorkoineen 15.10.2012 maksetuista psykoterapiakäynneistä. Lisäksi hän pyytää lautakunnan kannanottoa myös 20.6.2012 maksettujen psykoterapiakäyntien osalta.
A kertoo saaneensa B:ltä sairauskassan B:lle vuonna 2011 lähettämän kirjeen. Lisäksi A kertoo olleensa yhteydessä kassaan joulukuussa 2011. Hän ei hakenut 11.3.2012 tekemällään korvaushakemuksella korvausta psykoterapiasta, koska tiesi käytännön. Hän haki kuitenkin korvausta kassaa 2.10.2012 saapuneella korvaushakemuksella, koska piti kassan käytäntöä epäoikeudenmukaisena. Tämän jälkeen hän haki varmuuden vuoksi korvausta 7.5.2013 kassaan saapuneella korvaushakemuksella. Tähän sisältyi myös aloite psykoterapiakulujen korvaamisesta.
A huomauttaa, että sairauskassan jäseniä tulee kohdella tasapuolisesti. Lisäksi A esittää, että Vakuutuslautakunnan tulee antaa sairauskassalle ohjeistus, jolla varmistetaan kassan jäsenten yhdenvertainen kohtelu, ja lautakunnan tulee ryhtyä toimenpiteisiin kassan korvaustoiminnan lailliseksi saattamiseksi.
Vakuutuslaitoksen vastine
Vastineessaan sairauskassa toteaa, että sen hallitus on tehnyt 11.2.2013 periaatepäätöksen, jonka mukaan Kelan kuntoutusvaroista myönnetyt psykoterapiakäynnit korvataan kuten lääkärinpalkkiot. A on hakenut 15.10.2012 maksetuista kustannuksista korvausta 7.5.2013 saapuneella hakemuksella. Kassan sääntöjen 19 §:n määräaika huomioiden korvausta mainituista kuluista olisi tullut hakea 15.4.2013. Lisäksi kassa kertoo vastineessaan, että sen 1.1.2015 vahvistettuihin sääntöihin on otettu psykoterapian korvaamista koskeva korvausperuste.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on A:n valituskirjelmän ja sairauskassan vastineen ohella käytettävissään seuraavat selvitykset: sairauskassan pöytäkirjaote kokouksesta 1/2013, sairauskassan päätökset 26.6.2013 ja 5.2013, B:n toimittama korvaushakemus 5.12.2011, sairauskassan kirje B:lle 13.12.2011, A:n korvaushakemus 28.9.2012, korvaushakemuksen palautus 3.10.2012, A:n korvaushakemus 5.5.2013, A:n ja sairauskassan sähköpostikirjeenvaihtoa 15.5.2013–16.10.2013, asian selvittelyä Vakuutus- ja rahoitusneuvonnassa koskevaa sähköpostikirjeenvaihtoa ja Kansaneläkelaitoksen päätös 27.12.2011.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, onko A menettänyt vanhentumisen johdosta lisäetuutta koskevan korvausoikeutensa 20.6.2012 ja 15.10.2012 maksetuista psykoterapiakäyntien kuluista.
Vakuutuslautakunnan toimialueeseen kuuluvat kassan ja sen jäsenen väliset vakuutuskassa-asiat, eikä toimialue koske vakuutuskassojen harjoittamaa sairausvakuutuslain mukaista toimintaa. Lautakunnan ohjesäännön 9 §:n mukaan valittajan tulee yksilöidä palveluntarjoajaan kohdistuva rahamääräinen vaatimus, vahvistusvaatimus tai vaatimus palveluntarjoajan menettelyn arvioinnista. Tässä tapauksessa Vakuutuslautakunta ottaa kantaa A:n sairauskassalle esittämään korvausvaatimukseen, joka koskee hänen 20.6.2012 ja 15.10.2012 maksamiaan psykoterapiakäynneistä aiheutuneita maksuja. Lautakunnan toimivaltaan ei kuulu ohjeistuksen laatiminen sairauskassalle eikä yleinen korvaustoiminnan lainmukaisuuden valvonta.
Sovellettavat lainkohdat ja säännöt
Vakuutuskassalain 89 §:n mukaan muuta etuutta kuin eläkettä on oikeuden menettämisen uhalla haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun oikeus suoritukseen on syntynyt, jollei vakuutuskassan säännöissä ole määrätty pitempää aikaa. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana.
Sairauskassan sääntöjen 2.2 §:n mukaan kassan toimintaan sovelletaan näiden sääntöjen ohella vakuutuskassalakia (1164/1992).
Sairauskassan sääntöjen 19.2 §:n mukaan korvausta sairauden tai raskauden ja synnytyksen aiheuttamista kustannuksista on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu. Hautausavustusta on haettava vuoden kuluessa siitä, kun oikeus suoritukseen on syntynyt. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos epäämistä on pidettävä kohtuuttomana.
Asian arviointi
Tapauksessa on riidatonta, että psykoterapiasta aiheutuneet kustannukset kuuluvat sairauskassan lisäetuuksien korvauspiiriin kassan hallituksen 11.2.2013 tekemän periaatepäätöksen perusteella. Sairauskassan pöytäkirjaotteesta ei ilmene, että periaatepäätös olisi koskenut ainoastaan 11.2.2013 tai sen jälkeen aiheutuneita kustannuksia, eikä kassa tällaista ole myöskään kirjelmissään esittänyt. Sairauskassa onkin korvannut A:lle ennen 11.2.2013 aiheutuneita kuluja, joita koskevan maksun A oli myös suorittanut ennen 11.2.2013.
Vakuutuskassalain mukaan etuutta on oikeuden menettämisen uhalla haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun oikeus suoritukseen on syntynyt, jollei vakuutuskassan säännöissä ole määrätty pitempää aikaa. Sairauskassan sääntöjen mukaan korvausta sairauden aiheuttamista kustannuksista on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu.
Sairauskassan sääntöjen määräys korvauksen hakemisesta kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu, vastaa vakuutuskassalakia säädettäessä voimassa olleen ja myös nykyisin voimassaolevan sairausvakuutuslain sisältöä. Vakuutuslautakunta toteaa, että oikeus sairauskassan sääntöjen mukaiseen lisäetuussuoritukseen syntyy silloin, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu. Poikkeustilanteissa oikeus suoritukseen voi kuitenkin syntyä myöhemmin kuin maksu on suoritettu. Nyt tarkasteltavassa tapauksessa olosuhteet ovat muodostuneet tällaisiksi, kun sairauskassan lisäetuuksia koskevaa korvauspiiriä on muutettu kassan hallituksen periaatepäätöksellä myös takautuvin vaikutuksin. Tässä tapauksessa A:n oikeus suoritukseen ei ole voinut syntyä aikaisemmin kuin sairauskassa on tehnyt 11.2.2013 periaatepäätöksen psykoterapiasta aiheutuneiden kustannusten korvaamisesta. Lautakunta huomauttaa, että tapauksessa ei ole nyt tarkasteltavien kulujen osalta kysymys tilanteesta, jossa sairauskassan lisäetuuksia koskeva korvauspiiri olisi muuttunut uusien sääntöjen vahvistamisen perusteella.
Vakuutuslautakunta kiinnittää huomiota siihen, että kassan sääntöjen 2.2 §:n perusteella kassan toimintaan sovelletaan sen sääntöjen ohella vakuutuskassalakia. Lautakunta katsoo, että jo tällä perusteella lain määräyksen sanamuodolle tulee antaa etusija tapauksessa, jossa lain sisällön ja sairauskassan sääntöjen muotoilun välillä voidaan katsoa muodostuvan yksittäistapauksessa ristiriita. Tämä johtaa tapauksen olosuhteissa siihen, että kuuden kuukauden määräaika hakea korvausta A:n psykoterapiasta aiheutuneiden kustannusten korvaamisesta ei ole voinut alkaa ennen sairauskassan hallituksen 11.2.2013 tekemää periaatepäätöstä.
Edellä todettu huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n korvausvaatimus ei ole vanhentunut hänen 15.10.2012 psykoterapiakäynneistä maksamiensa kulujen osalta. Sairauskassan tulee maksaa A:lle mainituista kuluista korvausta lain mukaisine viivästyskorkoineen 11.2.2013 tehdyn periaatepäätöksen mukaisesti.
Sairauskassa ei ole 11.2.2013 antamassaan periaatepäätöksessään määritellyt päätöksen takautuvaa vaikutusta. Vakuutuslautakunta pitää kuitenkin vakuutuskassalain 89 §:n ja sairauskassan sääntöjen 19.2 §:n sisältö huomioiden perusteltuna, että sairauskassan korvausvelvollisuus rajautuu tässä tilanteessa psykoterapiakustannusten osalta sellaisiin kustannuksiin, joita koskeva maksu on suoritettu kuuden edeltävän kuukauden aikana ennen periaatepäätöksen tekemistä 11.2.2013. A on maksanut psykoterapiakäyntien kuluja myös 20.6.2012. Näiden kulujen osalta maksu on suoritettu aiemmin kuin kuuden edeltävän kuukauden aikana ennen periaatepäätöksen tekemistä 11.2.2013. Sairauskassalla ei ole korvausvelvollisuutta A:n 20.6.2012 maksamien kulujen osalta. Koska kyseisten kulujen maksu on suoritettu 20.6.2012, merkitystä ei ole sillä seikalla, että A on aikaisemmin hakenut korvausta sanotuista kustannuksista.
Lopputulos
Sairauskassan tulee suorittaa A:lle periaatepäätöksen sisällön mukainen korvaus A:n psykoterapiakäynneistä 15.10.2012 maksamista kuluista. Korvaukselle tulee suorittaa lain mukainen viivästyskorko. Muilta osin lautakunta ei suosita korvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Ahlroth
Ignatius
Kummoinen
Niklander