Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (syntynyt vuonna 1939) sairastui lomamatkalla Espanjassa keuhkokuumeeseen. A:n tila heikkeni hoidosta huolimatta ja A kuljetettiin ambulanssilennolla Suomeen 5.3.2015. A menehtyi Suomessa 6.3.2015. A:n välitön kuolinsyy oli keuhkokuume ja peruskuolinsyy pitkäaikainen hapen puutteeseen liittyvä sydänsairaus. A:n kuolinpesä on hakenut korvausta matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö oli suorittanut korvauksen keuhkokuumeen hoidosta matkakohteessa vakuutusehtojen mukaisena matkasairautena mutta evännyt korvauksen ambulanssilennosta, jonka vakuutusyhtiö katsoi liittyvän ennen kaikkea A:n sairastaman vakavan sydämen vajaatoiminnan ja sepelvaltimotaudin pahenemiseen.

Asiakkaan valitus

A:n kuolinpesä on lausunut valituksessaan, ettei ambulanssilento ollut perusteltu vain sydänsairauden hoitona, vaan siihen vaikutti A:n tilan olennainen heikentyminen, joka johtui keuhkokuumeesta. Valituksessa on viitattu myös vakuutusyhtiön ja matkahätäpalvelun väliseen viestiin, jossa vakuutusyhtiö on ilmoittanut hyväksyvänsä A:n siirron Suomeen reittilennolla saattajan avustamana.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on lausunut vastineessaan, ettei vakuutus korvaa sairaskuljetuslentoa perussairauden pahenemisen perusteella. Koska ambulanssilennon tarve ei johtunut matkasairaudesta, vakuutuksesta ei suoriteta korvausta. Vakuutusyhtiö on todennut, ettei sen ja matkahätäpalvelun välillä käytyä kirjeenvaihtoa voida pitää sitovana korvauspäätöksenä. A:n puolisolle oli ilmoitettu matkakohteessa, ettei ambulanssilentoa korvattaisi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko vakuutusyhtiöllä velvollisuus suorittaa korvaus ambulanssilennon kustannuksista.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Matkavakuutusehtojen kohdan 2.5.1 mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat alkaneet matkan aikana vakuutusturvan voimassa ollessa ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä.

Vakuutusehtojen kohdan 3.2.3 (Ennen matkaa olleen sairauden äkillinen paheneminen) mukaan korvausta kuluista, jotka ovat aiheutuneet sairaudesta, joka on alkanut tai jonka oireet ovat alkaneet ennen matkaa, maksetaan, mikäli kyseessä on tämän sairauden äkillinen paheneminen tai tilan muutos matkan aikana turvan voimassa ollessa ja mikäli paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Kuluina korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu lääketieteellinen hoito. Kuluja korvataan enintään 7 vuorokauden ajalta hoidon alkamisesta, ellei vakuutuskirjaan ole muuta merkitty.

Vakuutusehtojen kohdan 3.2.5 (Matkan keskeytyminen tai pitkittyminen) mukaan seuraavat kohtien 1-4 mukaiset matkan keskeytymisestä tai pitkittymisestä aiheutuneet kulut korvataan vain, mikäli keskeytyminen tai pitkittyminen johtuu matkasairaudesta tai –tapaturmasta. Edellytyksenä kulujen korvaamiselle on lisäksi, että matkasairaus tai matkatapaturma on sen laatuinen, että potilaan hoito lääketieteellisin perustein arvioituna pakottavasti vaatii paluun Suomeen tai jäämisen matkakohteeseen alkuperäisestä matkasuunnitelmasta poiketen. Pakottavuus arvioidaan ainoastaan lääketieteellisin perustein. Näissä tilanteissa matkan keskeytymisestä tai pitkittymisestä korvataan
…
Kun vakuutusyhtiön hyväksyntä on saatu etukäteen, korvataan matkan keskeytymisestä tai pitkittymisestä lisäksi

3. kustannukset vakuutetun lääketieteellisesti välttämättömästä sairaskuljetuksesta Suomeen sekä lääketieteellisesti välttämättömän saattajan matkakustannukset.

Asian arviointi

A:lla oli perussairauksina mm. sydämen vajaatoiminta ja sepelvaltimotauti, jonka vuoksi A:lle oli tehty kaksi ohitusleikkausta. Sairaudessa oli ollut edeltävinä vuosina toistuvasti sairaalahoitoja vaatineita pahenemisjaksoja. A:lle oli ilmoitettu kardiologin kontrollissa 28.11.2014 eli kolme päivää ennen matkan alkua, ettei lähdölle ollut estettä, jos A:n olo ei heikentyisi ennen sitä. Lääkäri oli suosittanut paluuta Suomeen, jos oireet pahenisivat. A:n puoliso ilmoitti 4.12.2014 A:n olon heikentyneen ja A hakeutui hoitoon hengitystieoireiden vuoksi matkakohteessa 14.12.2014.

5.3.2015 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan A:lle oli kehittynyt keuhkokuumeen lisäksi sydämen toimintaan ja tulehdukseen liittyvä shokki, joka vaikutti maksaan, munuaisiin ja hengityselimiin. A:lle oli suunniteltu matkakohteessa sydänkatetrointia ja aortan läpän korjausleikkausta, joihin vakuutusyhtiö ei kuitenkaan myöntänyt toimenpidelupaa leikkausriskin vuoksi. Vakuutusyhtiö ja hätäpalvelukeskus olivat ryhtyneet suunnittelemaan A:n siirtämistä Suomeen normaalilla lennolla saattajan kanssa, mutta Espanjassa A:ta hoitaneen lääkärin mukaan siirto tuli tehdä ambulanssilentokoneella A:n mahdollisen epävakaan tilan vuoksi. Diagnoosina 5.3.2015 sairaalasta poistuttaessa oli sydämen toimintaan liittyvä shokki, jota hengitystieinfektio edisti potilaalla, jolla oli merkittävä aortan ahtauma ja kammion vajaatoiminta sekä ohitusleikkauksella hoidettu sepelvaltimotauti. Diagnoosin mukaan hengitystieperäinen shokki oli hoidettu.

Vakuutuslautakunta toteaa, että keuhkokuume sellaisenaan on vakava yleisinfektio ja suurin osa keuhkokuumepotilaista hoidetaan sairaalassa. Iäkkäät keuhkokuumepotilaat otetaan yleensä sairaalahoitoon herkemmin kuin nuoremmat. Toipuminen keuhkokuumeesta on hidasta ja vie tavanomaisessakin tapauksessa yleensä pari viikkoa.

Vakuutusyhtiö on katsonut keuhkokuumeen olevan matkasairaus ja suorittanut korvauksen lääkärinhoidosta matkakohteessa 14.2.2015 ja 3.5.12015 välisenä aikana. Espanjassa on saatavissa riittävä lääkärinhoito keuhkokuumeen hoitamiseen, ja asiassa esitetyn selvityksen perusteella ambulanssilennon tarve johtui A:n sydänsairauden pahenemisesta. Koska vakuutuksesta suoritetaan korvaus sairaskuljetuksesta vain matkasairauden perusteella, vakuutusyhtiöllä ei ole korvausvelvollisuutta ambulanssilennon kustannuksista.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutusyhtiön ja matkahätäpalvelun välistä sisäistä viestintää voida pitää sitovana korvauspäätöksenä, eikä korvauksen hakijoille ollut ilmoitettu, että ambulanssilento korvattaisiin.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Nikunlassi

Jäsenet:

Karimäki
Korpiola
Rusanen
Toimi