Haku

VKL 77/15

Tulosta

Asianumero: VKL 77/15 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 01.10.2015

Lääketieteellinen arviointi. Syy-yhteys. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Akillesjänne. Tuliko vakuutetun hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Verkkopalvelussa tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1948) osallistui 18.2.2014 varttuneiden ihmisten kävelysählyyn, jota pelattiin pehmopallolla. Kun A pyrki pallon perään, toisen pelaajan mailan isku osui häntä akillesjänteeseen. A:lla todettiin sittemmin akillesjänteen repeämä, joka konservatiivisen hoidon epäonnistuttua leikattiin 22.4.2014. A haki akillesjännevamman hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, ettei A:lle sattunut tapaturma ollut laadultaan ja voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan repeämää entuudestaan terveeseen akillesjänteeseen. Tällä perusteella yhtiö katsoi, ettei akillesjänteen repeämä ollut seurausta tapaturmasta vaan siitä riippumattomista, akillesjännettä heikentäneistä muutoksista. Yhtiö korvasi alkuvaiheen hoitokuluja siihen saakka, kunnes akillesjänteen repeämä oli diagnosoitu, mutta hylkäsi korvaushakemuksen lopuista kuluista.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Tapaturmamekanismina on ollut voimakas isku ponnistusvaiheessa olevaan, taakse ojentuneeseen urheilusukan ja verryttelyhousun lahkeen suojaamaan akillesjänteeseen. Iho ei ole repeillyt, koska sukka ja housunlahje ovat suojanneet sitä. A katsoo tapaturmamekanismin riittäväksi aiheuttamaan entuudestaan terveen akillesjänteen repeämän, mikä on ollut myös Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan asiantuntijalääkärin kanta asiaan. A vaatii kaikkien vamman hoitokulujen korvaamista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

Lääketieteellisen tietämyksen mukaan akillesjänteen repeämä voi syntyä akillesjänteen rappeumamuutosten tai jänteeseen kohdistuvan tapaturman seurauksena. Akillesjänne on vahva jänne, jonka kestävyyttä iän myötä heikentävät jänteen verenkierron huononeminen ja rappeumamuutokset. Myös urheilu- ja liikuntaharrastukset voivat liiallisen rasituksen myötä aiheuttaa jänteen rakenteeseen repeämälle altistavia kudosmuutoksia. Rappeuma haurastuttaa jänteen ja altistaa sen repeämälle.

Oikeuskäytännössä on katsottu, että akillesjänteen repeämän korvaaminen tapaturmaperäisenä edellyttää voimakasta tapaturmaa. Tällainen tapaturma on esimerkiksi suoran iskun kohdistuminen jänteeseen sen ollessa jännittyneenä tai muu voimakkuudeltaan ja mekanismiltaan vastaava vahinkotapahtuma. A:lle sattunut tapaturma ei mekanismiltaan ole ollut riittävä aiheuttamaan täydellistä akillesjänteen repeämää. Akillesjänne on voinut olla jännittyneenä juoksuaskelta ottaessa, mutta nilkkaan tulleen suoran mailan iskun vammamekanismi on ollut niin lievä, ettei isku saatujen selvitysten mukaan ole aiheuttanut haavaa, ruhjetta tai edes mustelmaa. Tapaturman osuus oireilusta on iskuvamma ja yhtiö toteaa korvanneensa hoitokuluja siihen saakka, kunnes akillesjänteen repeämä on diagnosoitu. Muilta osin hoitokulut eivät kuulu korvattaviksi yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ajalta 18.2.–6.5.2014 sekä Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan hankkima, 14.11.2014 päivätty asiantuntijalausunto.

A:ta ensimmäisenä tapaturman jälkeen tutkineen lääkärin sairauskertomustekstin/ultraäänitutkimuslähetteen 18.2.2014 mukaan A on kyseisenä päivänä ollut pelaamassa kävelysählyä kuntopiirissä. Juoksuaskelta ottaessa A on saanut toisen pelaajan mailasta iskun oikean jalan nilkkaan akillesjänteen seutuun, jolloin nilkassa on tuntunut välittömästi kova kipu eikä jalalle ole voinut varata. Vastaanotolla A on ontunut, kipumaksimi on ollut akillesjänteen seudussa. Jalkaterää A on pystynyt vain hieman varovaisesti liikuttelemaan ja passiivinen liikuttelu on ollut kivuliasta. Tilanne on kliinisesti vaikuttanut ainakin osittaiselta akillesjänteen repeämältä ja A on saanut lähetteen ultraäänitutkimukseen.

Sairauskertomusmerkinnän 19.2.2014 mukaan A:lla on kliinisesti ja ultraäänitutkimuksessa todettu täydellinen akillesjänteen repeämä. Hoidoksi on asetettu kipsisaapas, A:lle on annettu käyttöön kyynärsauvat ja määrätty varauskielto. Kontrollikäynnillä 1.4.2014 akillesjänne on vaikuttanut ehyeltä. A:lle on määrätty kantakorokekenkä vielä neljäksi viikoksi, päkiäponnistaminen on kielletty, mutta muuten varaaminen on sallittu kivun rajoissa. A on hakeutunut 22.4.2014 päivystykseen, kun kaltevalla tiellä seistessä on akuutisti ilmaantunut kova kipu akillesjänteen seutuun. Ultraäänitutkimuksessa on todettu uusi repeämä, joka on päädytty korjaamaan leikkauksella saman päivän aikana.

LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalainen on antanut asiassa asiantuntijalausunnon Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan pyynnöstä. Karjalainen viittaa lausunnossaan A:n potilasasiakirjoista ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että akillesjänteen eli kantajänteen repeämän synty edellyttää voimakasasteista vammaenergiaa, minkä kriteerin tässä tapauksessa esitetty jännittyneessä tilassa olevan jänteen iskuvamma täyttää. Akillesjänteen repeämän hoito on siten perusteltua korvata vahinkotapahtumasta johtuvana.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lla todetun akillesjänteen repeämän hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 18.2.2014 liittyvinä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos kuvattu tapaturmamekanismi riittäisi aiheuttamaan todetun kaltaiset muutokset myös entuudestaan terveeseen kudokseen, ei merkitystä anneta sille, onko vakuutetulla todettu kudosta heikentäviä rappeumamuutoksia.

Vakuutusalan ratkaisukäytännössä on pääsääntöisesti katsottu akillesjänteen repeämien johtuvan tapaturmasta riippumattomasta jännekudoksen rappeutumisesta. Näin on varsinkin, jos akillesjänne on katkennut vakuutetun normaalin liikesuorituksen tai oman ponnistuksen seurauksena. Jänteen rappeuma ei ole välttämättä havaittavissa vain silmämääräisesti jännettä tutkimalla vaan sen toteaminen edellyttää erikoistutkimuksia, joita ei tavanomaisen vammojen hoidon yhteydessä normaalisti tehdä, koska itse vamman hoito ei niitä vaadi. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella rappeumamuutosten osuus akillesjännerepeämien syntymisessä on kuitenkin yleisellä tasolla todettu erittäin merkittäväksi.

A:n tapauksessa tapaturmamekanismina on kuvattu salibandymailan isku jännittyneenä olleeseen akillesjänteeseen. Vakuutuslautakunta toteaa, että tämän tyyppinen vammamekanismi on korvauskäytännössä hyväksytty riittäväksi aiheuttamaan repeämän terveeseen akillesjänteeseen. Tältä osin lautakunta viittaa myös käytössään olevaan, Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan hankkimaan asiantuntijalausuntoon. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lla todettu akillesjänteen repeämä on syy-yhteydessä tapaturmaan 18.2.2014 ja suosittaa hoitokulujen korvaamista yksityistapaturmavakuutuksesta. 

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lla todetun akillesjänteen repeämän hoitokulut yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaisessa laajuudessa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia